內分泌疾病的生物化學課件

1、第十五章內分泌疾病的生物化學診斷蚌埠醫(yī)學院生化與分子生物學教研室P376-4061授課對象： 檢驗本科授課時數(shù)： 6學時 教學目的及要求：掌握：內分泌疾病常用生物化學檢測策略及價值，動態(tài)功能試驗及異源/位性激素的概念，甲狀腺、腎上腺皮質、腎上腺髓質、性腺內分泌疾病的生化指標及臨床意義。熟悉：熟悉體內激素三軸的相互關系。教 學 目 標2第一節(jié) 概述 是指機體通過腺體或特定的細胞，合成具有生物活性的物質（激素）并釋放入血液循環(huán)中，調節(jié)各系統(tǒng)、器官、細胞代謝和功能，維持內環(huán)境穩(wěn)定的過程。內分泌（endocrine）一、內分泌調控最主要的調控機制：下丘腦-腺垂體-內分泌腺調節(jié)軸。若其任何環(huán)節(jié)異常，都將

2、導致激素水平紊亂，產生相應的內分泌病。P37634主要為負反饋甲狀腺H主要作用于腺垂體GH分泌調節(jié)的重要方式P37656反饋調節(jié)：多為負反饋調節(jié)。7巨人癥呆小癥肢端肥大癥甲亢 激素分泌不足或過多導致的癥狀侏儒癥8信號轉導進程示意圖特定的細胞釋放信息物質 到達靶細胞（target cell)與其上的受體特異性結合受體對信號進行轉換并啟動靶細胞內信使系統(tǒng)靶細胞產生生物效應910二、激素化學本質與分類1. 肽及蛋白質類 ：包括下丘腦激素、垂體激素、心肌激素、胃腸激素等。 2. 類固醇類 ：主要是腎上腺皮質激素和性激素。 3. 氨基酸衍生物類 ：甲狀腺激素、腎上腺髓質激素等。 4. 脂肪酸衍生物類：前

3、列腺素等。 P37611三、內分泌疾病常用生物化學檢測策略及價值 1.內分泌腺激素調節(jié)的特異性生理過程、生物化學標志物檢測 ：提供間接證據(jù)，可有輔助診斷價值。 2. 直接測定體液中某激素或其代謝物水平 ：可對判斷有無某種內分泌病直接提供客觀指標，最常應用。 3. 動態(tài)功能試驗 ：對確定內分泌病的病變部位及性質很有價值。 常用的生物化學診斷策略主要三類：P37712Dynamic function test 即應用對激素分泌的反饋調節(jié)系統(tǒng)中某一環(huán)節(jié)具有特異性刺激或抑制作用的藥物、激素，分別測定使用前后相應靶激素水平的動態(tài)變化。臨床生化檢查的主要目的： 確定病人是否存在某一內分泌功能紊亂。 若存在

4、紊亂，則進一步確定病變部位和性質。P37713其他檢測策略（非常用） 對某些半壽期短的激素可檢測其前體物質：如阿片皮質素原(促腎上腺皮質素前體物) ； 檢測激素作用介導物如生長激素介導物生長調節(jié)素； 有關自身抗體的檢測 ：有自身免疫反應參與 ；受體功能和數(shù)量的檢測以及信號蛋白的檢測等。 P37714異源/位性激素(ectopic hormone)1、定義 非內分泌組織的腫瘤細胞所分泌的激素或由內分泌腺的腫瘤細胞產生異常的激素。2、特點 其分泌，均有不受下丘腦-垂體-內分泌細胞調節(jié)軸影響，呈“自主性”分泌。3、APUD細胞（胺原攝取及脫羧細胞） amine precursor uptake an

5、d decarboxylation cell：指那些可分泌異源性激素的腫瘤細胞，這類組織在胚胎發(fā)育上與正常內分泌組織均起源于神經嵴外胚層。P37715第二節(jié)下丘腦-垂體內分泌功能紊亂的臨床生化 下丘腦-垂體內分泌功能及調節(jié) 生長激素及生長調節(jié)素 生長激素功能紊亂的生化診斷 催乳素瘤P37716一、下丘腦-垂體內分泌功能及調節(jié) 垂體分泌的激素 下丘腦分泌的激素 下丘腦-垂體內分泌激素的調節(jié)P37717（一）垂體分泌的激素 蛋白質類H：GH、PRL，腺垂體嗜酸性細胞分泌；且一級結構有相同之處，生物活性也有重迭。 多肽類H：ACTH，LPH，MSH，EP，由嗜堿性細胞分泌，來源于鴉片（阿片）皮質素原

6、。 糖蛋白類H：TSH，LH，F(xiàn)SH，由嗜堿性細胞分泌，三者均由、亞基組成，亞基相同，不同之處在于亞基，是亞基決定了各類激素的生物學活性。（hCG）1、腺垂體激素 按化學結構分為：P37718表15-1 主要的垂體激素及生理作用激 素 名 稱主 要 生 理 作 用腺垂體激素 生長激素（GH） 促腎上腺皮質激素（ACTH） 促甲狀腺激素（TSH） 卵泡刺激素（FSH） 黃體生成素（LH） 催乳素（PRL） 黑色細胞刺激素（MSH）神經垂體激素 抗利尿激素（ADH） 催產素（OT）促進生長發(fā)育促性腎上腺皮質激素合成及釋放促進甲狀腺激素合成及釋放促進卵泡或精子生成促進排卵和黃體生成，刺激孕激素、雄激

7、素分泌刺激乳房發(fā)育及泌乳刺激黑色細胞合成黑色素收縮血管，促進集尿管對水的重吸收促進子宮收縮，乳腺泌乳P378192、神經垂體激素 ADH 和 OT，是下丘腦分泌的H，經下丘腦與神經垂體之間的神經纖維轉運至垂體后葉并貯存。ADH、OT均為9肽，只兩個氨基酸不同，功能有某些重迭，但活性有很大差別。（1）ADH，也稱加壓素(antidiuretic hormone)1)合成部位 下丘腦視上核神經細胞，與神經垂體運載蛋白II結合運輸至垂體后葉，但ADH在血循環(huán)中為游離形式。P37820 抗利尿作用：為其主要作用，可用其治療尿崩癥。 血管加壓作用：能降低內臟血流量及門靜脈壓，因而在食道靜脈曲張大出血時，

8、用來降低門靜脈壓，以及肺出血時用來止血。 有很強的釋放促腎上腺皮質H的活性。 增進學習和記憶。2)作用P37821（2）催產素（oxytocin，OT或 pitocin）2）作用 射乳：引起乳腺泡周圍肌上皮細胞收縮，排出乳汁，缺乏OT的婦女（如垂體切除后）不能排乳。OT是生理情況下引起射乳的唯一天然物質。 子宮收縮：產后哺乳期子宮收縮性增加，這證明嬰兒吸奶、OT釋放、子宮肌肉收縮以及產后子宮回復之間的關系。現(xiàn)提倡母乳喂養(yǎng)，愛嬰醫(yī)院，這對產后子宮回復有好處。嬰兒對乳頭的吸吮刺激是OT釋放的根本因素。1）合成部位 下丘腦室旁核神經細胞，與神 經垂體運載蛋白I相結合運輸。22（二） 下丘腦激素 下丘

9、腦分泌的促腺垂體激素，由軸突末梢分泌入毛細血管網(wǎng)，通過門脈循環(huán)至腺垂體以調節(jié)腺垂體的活動（因為二者之間無直接的神經纖維聯(lián)系）。 從下表可看出，下丘腦調節(jié)激素的作用通過其名稱即可得知，但也存在某些交叉，如：TRH還可促進GH和PRL釋放，GHIH也能抑制腺垂體TSH、ACTH及胰腺Ins的釋放。 另外，下丘腦外的某些神經細胞及一些臟器組織細胞，也可產生某些下丘腦H。P37823表15-2 下丘腦分泌的主要調節(jié)激素激素名稱調節(jié)的腺垂體激素促甲狀腺激素釋放激素TRH)促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH）促性腺激素釋放激素(GnRH)生長激素釋放激素(GHRH)生長激素抑制激素(GHIH)催乳素釋放激素

10、PRH)催乳素釋放抑制激素(PRIH)黑色細胞刺激素釋放激素(MRH）黑色細胞刺激素釋放激素(MRH）TSH（主要）、GH、FSH、PRLACTHFSH、PRLGHGH（主要）、TSH、ACTH、PRLPRLPRLMSHMSHP37824（三）下丘腦-垂體內分泌功能的調節(jié) 以負反饋為主，正反饋亦有。 如：女性月經期激素變化： 當雌激素水平達最高峰時，可正反饋地促進下丘腦GnRH及垂體LH釋放增多。P37825主要為負反饋甲狀腺H主要作用于腺垂體GH分泌調節(jié)的重要方式P37626二、生長激素及生長調節(jié)素 由腺垂體嗜酸性細胞合成，191aa。 有晝夜節(jié)律性波動：分泌主要在熟睡后1h左右呈脈沖式進行

11、。（一）生長激素的化學、分泌調節(jié)及作用1、化學隨機體生長發(fā)育階段不同而有不同的GH水平。2、參考范圍P379273、調節(jié) 主要受GHIH、GHRH的控制； GH和SM反饋地調節(jié)GHIH、GHRH的釋放； 劇烈運動、Arg等aa、多巴胺、中樞2腎上腺素受體激動劑等 促使GH釋放； 性激素增加下丘腦對各種刺激的敏感性； PGE、ACTH、低血糖是GH分泌的強烈刺激劑。P37928294、作用 通過生長調節(jié)素（SM）的介導。 對成年前長骨生長的促進：通過SM的介導，使骨骺增厚，身材得以長高。 參與代謝調節(jié)：主要表現(xiàn)為與生長相適應的蛋白質同化作用，產生正氮平衡；促進體脂水解，血FFA升高；促進肝糖原分

12、解，升高血糖，促進DNA、RNA的合成。 對維持正常的性發(fā)育也有重要作用。 促進鈣在胃腸道的吸收，促使鈣在尿中排出增加，磷在尿中排出減少。P37930（二）生長調節(jié)素（somatomedin，SM）1、化學 主要在肝臟和肌肉中合成，也可由多種GH靶細胞合成。 多肽，MW 60008500，有A、B、C三種亞型，均具有Ins樣作用。其中SM-C即IGF-I，其結構與Ins有近一半的aa相同。 血液中SM幾乎全部均和高親和力的SM結合蛋白形成可逆結合而運輸，這與其它肽類激素不同。2、作用 GH的作用必須由SM-C的介導。故認為：SM-C水平反映GH的生物活性比GH本身更為直接。 生長激素依賴性胰島

13、素樣生長調節(jié)因子（IGF），又稱生長激素介質。P37931三、GH功能紊亂的生化診斷1、GH缺乏癥（deficiency) ，又稱垂體性侏儒癥（pituitary dwarfism)(1)定義 是由于下丘腦-垂體-GH-SM中任一過程受損而產生的兒童及青少年生長發(fā)育障礙。(2)分類 按原因分為原因不明：占70%，大多伴有其它垂體激素缺乏癥遺傳性：若SM生成障礙，其GH反增多繼發(fā)性：腫瘤壓迫、感染、外傷、手術切除等（一）GH功能紊亂P3793233(3)臨床表現(xiàn) 生長發(fā)育遲緩、身材矮小，但大多勻稱，若未伴甲減，則智力一般正常，性發(fā)育遲緩，多有血糖偏低2、巨人癥及肢端肥大癥（GH增多癥）（1）病因

14、 大多為腫瘤或GH分泌增生，巨人癥：起病于生長發(fā)育期，肢端肥大癥：起病于成人（2）臨床表現(xiàn) 粥樣動脈硬化及心衰常為本病死因 1）單純巨人癥 身材異常高大，肌肉發(fā)達，性早熟為突出表現(xiàn)，同時存在高BMR、血糖升高、糖耐量降低、尿糖（+），生長至最高峰后各器官逐漸出現(xiàn)衰老樣減退。P379342）肢端肥大癥 骨周增長，產生肢端肥大和特殊的面部表現(xiàn)，及包括外周內分泌腺在內的廣泛性內臟肥大。（二）GH紊亂的臨床生化檢查1、血清GH的測定2、 SM-C及SM結合蛋白測定3、動態(tài)功能試驗P38035（1）方法 免疫化學法，一般在清晨起床前，空腹平臥安靜狀態(tài)下，從預置的保留式導管采血測定作為基礎值。（2）臨床意

15、義 若測定結果遠遠超出正常水平，結合臨床可以診斷GH增多癥。 診斷GH缺乏癥時，由于其分泌呈脈沖式釋放的生理性波動特點，故最好在病兒熟睡后11.5h取血測定；否則再低也無多大意義。 1、血清GH測定P380362、SM-C/IGF-1及IGFBP-3的測定單次檢測其血清（漿）濃度可了解一段時間內的GH平均水平。以免疫法檢測血清（漿）IGF-1或IGFBP-3，作為GH紊亂診斷的首選實驗室檢查項目。IGF-1或IGFBP-3顯著降低，應考慮GH缺乏癥；異常升高則應考慮巨人癥或肢端肥大癥。檢測SMBP（IGFBP）可間接反映GH功能。 （Somatomedin binding protein）P3

16、80373、動態(tài)功能試驗 若GH結果仍低，需做此類試驗進一步證實。方法較多：（1）運動刺激試驗 空腹取血作基礎對照值 正常者 GHst比GH基明顯升高或7ug/L 缺乏者 GHst水平3ug/L（2）藥物刺激試驗 Ins-低血糖試驗 0.1ug/kg體重，肌肉注射； L-多巴或可樂定（促GHRH釋放），口服； 鹽酸精氨酸（促垂體釋放GH），靜脈滴注；30、60、90、120min、（150min）取血測定GH。P38138結果判斷 正常：峰值在30或60min出現(xiàn)，（Ins，120或150min) ，峰為 57ug/L, 峰濃度20ug/L GH缺乏癥 若兩項以上刺激試驗峰濃度均10ug/L的

17、，懷疑為巨人癥或肢端肥大癥者，應做高血糖抑制GH釋放試驗。做法同上，口服Glu100g。結果 最小GH2ug/L （5ug/L (50%GH基)，因呈自主性分泌，不會被明顯抑制。P38139 好發(fā)于女性，多為微小腺瘤，以溢乳、閉經、及不育為主要臨床表現(xiàn)。 男性則往往為大腺瘤，以性欲減退、陽萎及不育為主要癥狀。 血清PRL顯著升高為該類患者突出的實驗室檢查所見。 四、催乳素瘤（prolactinoma） 為功能性垂體腺瘤中最常見者，好發(fā)于女性。P38140第三節(jié) 甲狀腺功能紊亂的臨床生化甲狀腺激素的生理、生化及分泌調節(jié)甲狀腺功能紊亂甲狀腺功能紊亂的生化診斷P3824142（一）甲狀腺激素的化學與

18、生物合成 1、化學 T3、T4 本質為Tyr的含碘衍生物，具有脂溶性一、甲狀腺激素的生理、生化及調節(jié)P382432、生物合成(1)合成過程 碘的攝取和活化：甲狀腺具有強大的濃集碘化物的能力（其內碘濃度比血清碘濃度高25倍）， 酪氨酸的碘化及縮合：活性碘使核糖體上的甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）。 (2)碘的吸收：小腸，I-；成人需要量為：100ug/d甲狀腺含碘量約7mg，為全身含碘量的70%左右。(3)碘的氧化與T3、T4殘基的生成 均須甲狀腺過氧化物酶（TPO）催化。P3824445（4）說明 每個ATG分子包含有120個Tyr殘基，其中只有少數(shù)

19、（約18%）的Tyr殘基被碘化為MITyr殘基及MDTyr殘基。 儲存在腺泡腔中的TG，其分子中的甲狀腺激素如按其正常每日分泌量（80ug/d)計算，可供機體利用50120d之久，故在甲亢時雖用抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成，仍需要相當長的時間，才能收到療效。 P38246（二）甲狀腺激素的分泌、運輸、代謝2、運輸 主要通過血漿蛋白質進行運輸甲狀腺素結合球蛋白（TBG），球蛋白，每分子TBG有一個結合部位，T4、T3的7075%PA：1015%的T4，少量T3ALB：5%的T4，30%的T3游離形式：0.10.3%T3，0.020.05%T4， 具有生物學活性結合形式：99%1、分泌 在腺垂

20、體TSH刺激下，如前圖所示。P382473、代謝脫碘：特異的脫碘酶（肝、腎及其它組織中） T3（血中80%由此生成） rT3（少量）脫氨基或脫羧基：變成相應的低活性的代謝物結合反應：少量T3、T4及代謝物T4DITP38248494、調節(jié) TRH的調節(jié) TSH的調節(jié)：TSH通過CAMP-蛋白激酶途徑，刺激甲狀腺細胞增生和TG的合成，并對甲狀腺激素從合成到釋放的各過程均有促進作用。 血液游離T3、T4水平對腺垂體TSH釋放的負反饋調控最重要。 應激狀態(tài)：促進甲狀腺激素釋放 腎上腺皮質激素、GH：減少TSH的釋放。P38250（三）甲狀腺激素的生理生化功能 大多數(shù)組織細胞核染色體的某些轉錄啟動區(qū)上

21、，存在甲狀腺激素受體，其對T3親合力比對T4高。1、三大營養(yǎng)物質代謝：組織的耗氧量 ，能量代謝 ，產熱 ，BMR 。 對糖代謝：既可促進糖的吸收和肝糖元分解，又促進組織細胞對糖的有氧代謝。 對脂代謝：促進體脂動員，既促肝合成Ch，又促Ch分解為膽汁酸（更強），甲亢時導致血Ch 。 對蛋白質代謝：生理濃度下，可通過誘導mRNA合成，增強蛋白質的同化作用，呈正氮平衡；過高水平，至負氮平衡，特別是肌蛋白分解尤為顯著（肌無力）。P382512、骨骼、神經系統(tǒng)發(fā)育及正常功能的維持 甲狀腺激素對長骨和神經系統(tǒng)生長發(fā)育的影響，在胎兒期和新生兒期最為重要。對成人則可維持中樞神經系統(tǒng)的正常興奮性。3、其它作用

22、心率 ，心肌收縮 ，心肌耗氧量 ，擴張外周血管等。P38352二、甲狀腺功能紊亂甲狀腺激素功能異常升高產生的內分泌疾病。病理生理改變 高代謝綜合征：代謝功能亢進，食多，消瘦，怕熱多汗，BMR增加。 神經系統(tǒng)興奮性升高，煩燥易激動，肌顫等。 心率加快，心輸出量增多，收縮壓升高，脈壓差增大，可出現(xiàn)心律失常。 突眼癥及甲狀腺腫大。（一）甲亢（hyperthyroidism）P38353（二）甲減（hypothyroidism） 甲狀腺功能異常低下。1、分類 由于甲狀腺激素對骨骼和神經系統(tǒng)生長發(fā)育的作用，使甲減的臨床表現(xiàn)按起病年齡一同而有特殊的癥狀。呆小癥：甲減始于胎兒及新生兒 （又稱克汀?。┯啄晷图?/p>

23、減：始于性發(fā)育前少兒成年型甲減：始于成人P383541）主要表現(xiàn)為 精神遲鈍、畏寒少汗（皮膚干燥），BMR低，乏力，心臟功能抑制，以及性腺和腎上腺皮質內分泌功能減退。2）特殊表現(xiàn)為 形成非凹陷性粘液性水腫，甚至導致心肌、腦、腎、骨骼肌等組織和器官發(fā)生間質性水腫，出現(xiàn)相應癥狀。2、病理生理 （1）成年型甲減3）其它 輕中度貧血（50% ），腦脊液蛋白升高，ALT輕中度升高（50% ） ，Th、TG、LDL均升高，CK（主要為CK-3）。P38355（2）呆小病 1）同上 1）-3）。 2）體格及智力發(fā)育障礙的特征性改變。（3）幼年型甲減 表現(xiàn)上述兩型程度不一的混合表現(xiàn)。Notice 甲狀腺功能紊

24、亂是一種常見而至今仍易被漏診的疾病，起因為缺碘、過碘、自身免疫反應等。P38356（一）血清甲狀腺激素測定血清TT4、TT3測定：方法 均用免疫化學法，有：（125I）RIA、ELISA、EMIT（均相酶放大免疫法）， 測TT4、TT3時，血清需用8-苯胺-1-萘磺酸（ANS）及巴比妥緩沖液等預處理，使與PA及TBG結合的T4、T3解離出再測定。三、甲狀腺功能紊亂的生化診斷一直是甲狀腺功能紊亂的主要檢測項目。 P384572. 血清FT3、FT4測定 參考方法為平衡透析法，現(xiàn)臨床均用免疫法直接測定。 使用的抗體為僅能與FT3或FT4發(fā)生免疫結合反應。一步法：常用類似物標記法。兩步法：該法使用標

25、記T3或T4。 參考范圍： 血清TT4、TT3受血中TBG水平影響，與TBG平行變化，TBG正常者，不同年齡段亦有較大差異，見表15-3。P38558不同年齡段及妊娠期血清TSH和甲狀腺激素參考值TSH (mIU/L)甲狀腺激素TT4(nmol/L)TT3(nmol/L)FT4(pmol/L)FT3(pmol/L)臍血13天31月1月1歲113歲1318歲成人妊娠前3月妊娠后6月 2.313.23.5201.79.10.98.10.77.50.56.80.45.00.34.50.55.3 7716713833215301118 68158 63138 77142 82151 811480.62

26、.01.24.01.13.11.73.51.83.11.52.81.42.21.52.51.42.31323214914231222122212231023 92110221.63.25.214.34.310.65.110.05.210.25.28.65.48.85.28.15.38.9P385593.作用 血清TT4、TT3、FT3、FT4測定，對甲狀腺功能紊亂的類型、病情評估、療效監(jiān)測上，均有重要價值，特別是和TSH檢測聯(lián)合應用，對絕大部分甲狀腺功能紊亂的類型、病變部位均可做出診斷（參見表15-4）。 甲狀腺激素血清水平異常升高，有利于甲亢的診斷；而異常低下，應考慮甲減。 在評估甲狀腺功能

27、上，直接代表可發(fā)揮甲狀腺激素功能的血清FT3、FT4濃度更有價值。 P386604.注意事項 血漿蛋白特別是TBG濃度的改變可使TT4、TT3水平產生相應的同向變化 ； 使用乙胺碘呋酮等脫碘酶抑制劑、嚴重心、肝、腎功能損害，可因干擾T4脫碘生成T3，出現(xiàn)血清TT4、FT4升高，而TT3、FT3降低，T3/T4比值下降的分離現(xiàn)象。 如果出現(xiàn)臨床表現(xiàn)為甲減，而TT4、TT3、FT3、FT4均升高，應警惕存在抗甲狀腺激素自身抗體的可能。P38661在反映甲狀腺功能紊亂上，血清TSH是比甲狀腺激素更敏感的指標：血中甲狀腺激素水平的變化，可負反饋地導致血清TSH水平出現(xiàn)指數(shù)方次級的顯著改變。 TSH不和

28、血漿蛋白結合，其他干擾因素也比甲狀腺激素測定少，更可靠。TSH測定僅為單項。 （二）血清促甲狀腺激素測定甲狀腺功能紊亂的首選篩查項目。P384621. 測定時應注意以下幾點：TSH的分泌特點：存在晝夜節(jié)律，高峰（清晨24時），低谷（下午56時）。取樣時間：一般在清晨起床前采血。新生兒應在分娩時取臍血或出生7天后采血，以避開此應激期。選用高質量試劑盒 ：第三代或第四代的試劑盒（血液中TSH僅微量存在 ），所選試劑盒應使用特異性針對TSH 亞基的抗體，并最好為單克隆抗體。第四代試劑盒更高達0.001 0.002 mIU/L 其他應激狀態(tài)的影響：緊張恐懼、寒冷、運動、其他疾患等所致的應激狀態(tài)。P38

29、463甲狀腺性甲減：TSH ，T3、T4 甲狀腺激素受體缺陷或存在T3,T4自身抗體時: TSH及T3、T4 均 繼發(fā)性甲減：TSH 及T3、T4均 (下丘腦TRH分泌不足，垂體催乳素瘤壓迫TSH分泌細胞)甲狀腺性甲亢：TSH ，T3、T4 繼發(fā)性甲亢：TSH 及T3、T4均 （垂體TSH分泌細胞腺瘤，異源性TSH分泌綜合征）甲減甲亢甲狀腺性甲減(亢)=原發(fā)性甲減(亢)2. 血TSH測定的臨床意義P38464（三）血清甲狀腺素結合球蛋白測定 thyroxine binding globulin, TBG ：肝細胞合成，-球蛋白，54 kD ， 約70%的T4和T3與其結合，TBG濃度改變對TT

30、4、TT3的影響十分顯著 。 血清TBG參考值： 220510 mmol/L（1228 mg/L） 影響TBG增加或降低的因素眾多，故對TT4及TT3測定結果的分析時需加以注意。為排除TBG濃度改變對TT4、TT3水平的影響，可用TT4 (g/L)/TBG（mg/L）的比值進行判斷。P38665臨床意義血清TBG升高：孕婦、遺傳性高TBG癥、病毒性肝炎、急性間歇性卟啉病、使用雌激素或含雌激素的避孕藥、奮乃靜等藥物者。 血清TBG降低：使用雄激素等同化激素、糖皮質激素、苯妥因鈉等藥物，以及庫欣綜合征、腎病綜合征、嚴重營養(yǎng)不良、肝功能衰竭及應激等均可致。 P38666（四）甲狀腺功能動態(tài)試驗了解垂

31、體TSH合成及貯備能力。 正常陽性反應判斷標準為：注射200400ug TRH后0.5h, 男性血清TSH較基礎水平（注射前）升高3 9 mIU/L，女性升高4 12 mIU/L。 陰性反應：升高值25 mIU/L，提示垂體合成和貯存TSH能力異常活躍。 延遲反應：陽性反應不在0.5h出現(xiàn)，而在1h或1.5h才出現(xiàn)，表明垂體本身無病變，但因長期缺乏足夠TRH刺激，TSH貯存減少。1. TRH興奮試驗P38667 甲狀腺性甲亢：興奮試驗陰性，因垂體TSH貯存少；TSH基礎值低。 異源性TSH分泌綜合征性甲亢：興奮試驗陰性，因甲狀腺激素呈自主性分泌；TSH基礎值高。 垂體腺瘤性甲亢：興奮試驗陽性；

32、TSH基礎值高。TRH興奮試驗意義甲亢甲狀腺性甲減：TSH基礎升高，興奮試驗強陽性。垂體性甲減：TSH基礎值低，興奮試驗陰性。下丘腦性甲減：TSH基礎值低，可有延遲性反應。 甲減P387682. 131I攝取試驗1）原理：利用甲狀腺主動攝取濃集碘的功能，給受試者一定劑量131I 后，定時連續(xù)觀察甲狀腺區(qū)的放射性強度。2）目的：以甲狀腺攝取131I的速度和量（攝取率）間接反映甲狀腺合成分泌T4、T3的能力。3）意義： 甲亢者：攝取速度加快（峰前移）及量增多（攝取率提高）； 甲減者：峰平坦且攝取率下降。 若同時掃描發(fā)現(xiàn)邊緣模糊的“冷結節(jié)”可有助于甲狀腺癌的診斷。4）缺點 易受一些因素（食用含碘物質

33、，缺碘，單純性甲狀腺腫）影響，方法較粗糙，現(xiàn)已少用。P387693. T3抑制試驗方法：口服T3 每次 20g ，每日3次，連續(xù)6天，分別進行用藥前和用藥后的131I攝取試驗。意義 ： 正常人和伴131I攝取率高的缺碘者以及單純性甲狀腺腫者：甲狀腺131I攝取率將抑制達50%以上。 甲亢者：抑制率2，要注意影響因素的干擾。 皮質醇增多或減退癥者，晝夜節(jié)律多消失，并要以此作為診斷依據(jù)之一。2. 尿、唾液游離皮質醇測定 唾液游離皮質醇(saliva free cortisol, SFC)濃度可代表血漿游離皮質醇濃度；測定24h尿游離皮質醇 (24h urine free cortisol, 24h

34、 UFC) 排泄量，可間接反映全天血漿游離皮質醇濃度的狀態(tài)，不用考慮晝夜節(jié)律波動。 P39595 腎上腺皮質功能亢進者，血皮質醇、SFC水平，尤其是午夜水平異常升高，晝夜節(jié)律消失(峰、谷值之比550 nmol/24h。 而腎上腺皮質功能減退者，血皮質醇、SFC水平，尤其是清晨水平顯著降低，并常伴有24h UFC低下及晝夜節(jié)律消失。 單次24h UFC測定異常結果價值有限。P39596 內源性及來自食物的外源性 17-羥類固醇（17-hydroxycorticosteroid, 17-OHCS）是C-17上有羥基的所有類固醇物質總稱：主要為腎上腺皮質分泌的GC及其氫化代謝物。 17-酮類固醇（1

35、7-ketosteroids, 17-KS）則為C-17為酮基的所有類固醇物質統(tǒng)稱：包括雄酮、異雄酮、脫氫異雄酮以及17-OHCS在肝中脫氫生成的17-KS。 方法：分光光度法，測定的靈敏度及特異性差，3. 尿17-羥皮質類固醇、17-酮皮質類固醇測定 P39697尿24 h 17-OHCS可在一定程度上反映腎上腺皮質GC的日分泌量。 僅青春期前女性可以尿17-KS反映腎上腺皮質內分泌功能，而男性及成年女性則代表腎上腺皮質和性腺二者的內分泌功能：因內源性17-KS中，男性約2/3來自腎上腺皮質，1/3來自睪丸；女性幾乎全部來自腎上腺皮質，卵巢僅產生少量。 臨床意義對尿17-OHCS和尿17-K

36、S的評價 影響測定二者的因素有很多，如應激狀態(tài)、營養(yǎng)不良、腎功能不良，多種可干擾測定的藥物及食物等。 尤其是17-KS，故尿17-KS比尿17-OHCS特異性更低，而且單獨測定二者已較少。P39698（二）血漿ACTH及N-POMC測定POMC為ACTH的前體物，其N端76肽水解片段N-POMC與ACTH等分子數(shù)產生，其降解慢、濃度高、易檢測，故有人主張用N-POMC代替ACTH檢測。 取血與血漿皮質醇測定一樣，因其也有晝夜節(jié)律性波動。意義：有助于確診及對治療方案有指導意義的病變部位、性質的判定。（三）動態(tài)功能試驗 測定ACTH血樣采集方法同測定兒茶酚胺要求。因ACTH分泌存在晝夜節(jié)律，故最好

37、能分別收集清晨和午夜血樣。 P396991、興奮試驗 多種，其中ACTH興奮試驗較成熟 分別檢測使用ACTH前后體液中皮質醇或其代謝物的變化，反映腎上腺皮質的內分泌功能狀況。2、抑制試驗 地塞米松抑制試驗（常用） 主要是抑制腺垂體釋放ACTH，測尿17-OHCS或UFC（降至基礎值的50%以下）。3、甲吡酮（美替拉酮）抑制試驗 是催化11-脫氧皮質醇轉化為皮質醇的11-羥化酶特異性抑制劑。使用后可使皮質醇合成釋放減少，反饋性誘導ACTH分泌增多，腎上腺皮質中11- 脫氧皮質醇（亦屬17-OHCS）大量堆積，尿中排泄增多，而皮質醇并不見增加。測尿17-OHCS。P397100P398101 第五

38、節(jié) 性激素紊亂的臨床生化性激素的生理與生化性腺功能的臨床生化檢測性激素紊亂疾病的臨床生化診斷P398102一、性激素的生理與生化雌二醇（卵巢濾泡、黃體或胎盤分泌，）少量的雌酮、雌三醇(一)性激素的化學、生物合成、運輸及代謝睪酮（男性睪丸間質細胞）少量的脫氫異雄酮（DHEA）、雄烯二酮（女性）雄性激素雌性激素雌激素孕激素孕酮（中間代謝產物，黃體或胎盤分泌）性激素1. 性激素的分類P3981032. 性激素的運輸SHBG 球蛋白，雄H及雌H，特異結合CBG 孕酮，少量雌二醇ALB 非特異結合 結合形式（90%）腎上腺皮質：合成少量的性激素男性：睪丸女性：非妊娠期-卵巢，妊娠期-胎盤合成部位P398

39、1043. 性激素的代謝 睪酮 5-二氫睪酮（活性形式） 雄烷二醇 雄酮、初膽烷醇酮（屬于17-KS）雌二醇、雌酮 雌三醇、2-甲氧基雌二醇孕酮 主要代謝產物為孕烷二醇，故測其在尿中排出量可作為黃體功能指標。 5-二氫睪酮與受體親合力較睪酮強，其在胚胎期及出生后男性生殖器分化、形成和發(fā)育上重要作用，先天性缺陷，可發(fā)生男性假兩性畸形。主要部位：肝臟，生物轉化作用。5-還原酶 P399105晝夜節(jié)律不明顯，但有波動，清晨高于下午。1. 雄性激素的生理功能 刺激胚胎期及出生后男性內外生殖器的分化、形成和發(fā)育，參與男性性功能及第二性征的出現(xiàn)和維持。 促進蛋白質合成的同化作用，對男性青春期的長高起著重要

40、作用。 促進腎臟合成EPO，刺激骨髓造血功能。（二）性激素的主要生理功能與分泌調節(jié) LH作用于睪丸間質細胞膜上的受體，促進睪酮的合成釋放。 FSH則在適量睪酮參與下，作用于生精細胞促進精子形成。P399106 促進女性生殖器官的發(fā)育及功能形成、第二性征的出現(xiàn)和維持，并與孕激素協(xié)同配合，形成月經周期。 對代謝的影響：促進肝合成多種血漿中的轉運蛋白，降低血漿膽固醇，但促進HDL的合成，并減少動脈壁彈性硬蛋白，故生育期婦女不易發(fā)生動脈粥樣硬化及冠心??；促進鈣鹽在骨沉積，促進腎小管對鈉和水的重吸收等。 與雌激素協(xié)同作用于子宮內膜，形成月經周期，松馳子宮及胃腸平滑肌，促進乳腺泡和導管的發(fā)育，促進水鈉排泄

41、，并在排卵后使基礎體溫升高約1。2. 雌激素的生理功能3. 孕激素的生理功能P3991074. 調節(jié)主要機制：負反饋調節(jié) 青春期GnRH出現(xiàn)約每2h（男性）/ 6090min（女性）一次的脈沖式分泌，夜間尤著，促使LH及FSH釋放增多，出現(xiàn)青春期特有的性及體格發(fā)育完善，第二性征的形成。雌性激素的反饋調節(jié)方式較復雜：特殊之處在于青春期內將周期性地形成一個成熟卵泡并排卵，雌激素和孕激素的分泌，亦出現(xiàn)相應的周期性變化，并由此導致子宮內膜的周期性改變形成月經。P399108二、性腺功能的生化檢測1、方法 免疫化學法 晨8點取血（晨高于下午）2、說明 若要真實地了解性腺內分泌功能，（1）確定病人的發(fā)育階

42、段，生育期女性取樣日處于月經周期的什么階段外，大多需進行必要的動態(tài)功能試驗，觀察有關性激素的變化，才有利于診斷。（2）注意可能存在的干擾因素對測定結果的影響，如一些導致SHBG合成增加或減少的因素，女性是否使用避孕藥等。（3）參考范圍：血中性激素水平，特別是雌性激素水平，在不同發(fā)育階段及月經周期的不同期，有不同的參考范圍。（一）血清(漿)激素測定測性激素的總濃度P400109（二）性腺內分泌功能的動態(tài)試驗1. GnRH興奮試驗 檢測腺垂體促進促性腺激素（LH、FSH）的貯備功能，以及調節(jié)軸的功能狀況。峰值時間 LH峰值/基 正常男、女性青春期 正常成人男性 卵泡中期女性成人 黃體中期 排卵前期

43、 垂體病變 下丘腦病變 單純性青春期延遲者 FSH峰值/基 20min出現(xiàn) 3倍以上 810倍 6倍 8倍 3倍 2.5倍 2倍 2.5倍 GnRH興奮試驗反應缺乏或低下 反應正常或峰值延遲至60 min出現(xiàn) 基礎值低，但刺激后有正常反應 8倍以上 2.5倍以上 同上P401110 hCG（human chorionic gonandotropin）：其化學結構和生物學效應類似LH，利用其可促進睪丸間質細胞合成及釋放睪酮的作用，了解睪丸間質細胞合成及貯存睪酮的功能狀況。 測血清睪酮含量 本試驗禁用于前列腺癌或肥大者。2. 絨毛膜促性腺激素興奮試驗P4011113、氯米芬間接興奮試驗 Clomi

44、fene 又稱氯底酚胺，為雌激素受體的部分激動劑，其內在活性很低，其與下丘腦GnRH分泌細胞上的雌激素受體結合后，可阻斷雌激素對GnRH釋放的負反饋調節(jié)作用，從而使促性腺激素分泌增加。 測用藥前后血清LH及FSH水平正常人，用藥后血清LH及FSH水平升高。 性腺功能低下者，若對本試驗及GnRH興奮試驗均無或僅有弱反應，提示病變在垂體； 若本試驗無或僅有弱反應，而GnRH興奮試驗正常或呈延遲反應，則表明病變在下丘腦。 了解調節(jié)軸的功能狀況 ，常與GnRH興奮試驗配合，用作性腺功能減退診斷的定位診斷。P4021124、雌激素-孕激素試驗 用于繼發(fā)性閉經原因的判定。（1）原理 應用雌激素和孕激素類藥物，人工造成近似于月經周期中性激素水平的變化，觀察有無月經出現(xiàn)，用于協(xié)助診斷育齡期女性閉經的原因。（2）意義 有月經：提示閉經是子宮以外的病變所致。 無月經：表明閉經原因是子宮內病變所致。P402113三、性激素紊亂疾病的生化診斷1、性早熟 即青春期提前出現(xiàn) ，女性多于男性。 (1)真性性早熟：各種原因引起調節(jié)軸的上級分泌腺，提前產生青春期樣GnRH及LH、FSH分泌（神經系統(tǒng)腫瘤、疾病，原發(fā)性甲減，腎皮質功能減退等）。(2)假性性早熟：睪丸、卵巢或腎上腺腫瘤“自主性”大量分泌性激素或異源性LH、FSH等；醫(yī)源性者，含性激素的保健食品或飲料。（一）性發(fā)育異常 是各種原因所