孝感市醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案申請表_第1頁
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1、孝感市醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案申請表醫(yī) 療 機 構(gòu) 名 稱： 備 案 醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī) 師 資 格 類 別： 醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 范 圍： 專業(yè)技術職務： 備案專業(yè)類別： 申請日期： 孝感市衛(wèi)生計生委制填 表 說 明1醫(yī)師資格類別請選填臨床、口腔、中醫(yī)。2執(zhí)業(yè)范圍請按醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。3根據(jù)本人醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，填報1個醫(yī)療美容類別，即在美容外科、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科當中選定1個。4所在單位需詳細到科室。從事專業(yè)年限是指從事申報專業(yè)年限。5學歷應填寫與醫(yī)師資格類別相應的最高學歷。6工作情況主要指從事醫(yī)療美容專業(yè)的工作經(jīng)歷，需詳細闡述所申報科目要求年限內(nèi)開展

2、的醫(yī)療美容項目以及例數(shù)；近三年醫(yī)風醫(yī)德與醫(yī)療事故情況。7. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。8. 本表內(nèi)容填寫不下可附頁。請用A4規(guī)格打印及裝訂，一式二份。姓 名性 別相片出生年月學 歷畢業(yè)學校專 業(yè)身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼所在醫(yī)療機構(gòu)名稱所在單位從事專業(yè)年限通訊地址聯(lián)系方式申請類別美容外科 美容皮膚科 美容牙科 美容中醫(yī)科 主要工作經(jīng)歷時 間單 位技術職務證明人醫(yī)療美容專業(yè)進修情況時 間進修單位考核結(jié)果工作情況申請人承 諾我保證所填內(nèi)容和提交的相關附件材料的真實性、準確性。若存在失實或違反規(guī)定，本人將承擔全部責任。本人簽字： 年 月 日備案單位審核意見 （蓋章）負責人簽字： 年

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