醫(yī)學(xué)專題甲狀腺標(biāo)本大體檢查和取材

1、 一 . 引言 （一）病理檢查不能閉門造車，所以在開始大體檢查及取材前，要注意先從以下信息進(jìn)行初步評(píng)估：基本信息 、家族史、臨床表現(xiàn)（部位、生長(zhǎng)速度等）、相關(guān)病史（橋本甲狀腺炎病史、甲狀腺腫瘤病史）、體檢（觸診等 ）、輔助檢查（核素掃描 、超聲影象 、 CT和MRI 、血清甲狀腺球蛋白水平和腫瘤標(biāo)志物等）12021/7/19 星期一1. 基本信息：年齡（兒童和老年人惡性腫瘤發(fā)病率較高）、 性別（男性惡性腫瘤發(fā)病率較高）、地域（是否來自缺碘地區(qū)）；2. 家族史：與缺碘無關(guān)的家族史可能提示激素合成障礙性甲狀腺腫或髓樣癌； 3. 橋本甲狀腺炎病史：合并甲狀腺惡性腫瘤的幾率明顯高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；4.

2、 部位：髓樣癌的原發(fā)結(jié)節(jié)一般不會(huì)首先出現(xiàn)在錐體葉，出現(xiàn)在錐體葉的單發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性腫瘤的幾率顯著高于兩側(cè)葉；5. 生長(zhǎng)速度：大部分腺瘤生長(zhǎng)非常緩慢，多數(shù)高分化甲狀腺癌生長(zhǎng)速度也不快，如果一個(gè)惰性病程的結(jié)節(jié)突然增大，通常是自發(fā)性出血所致，但也應(yīng)警惕出現(xiàn)腫瘤去分化成分的可能； 22021/7/19 星期一6. 觸診：真正的單發(fā)性結(jié)節(jié)比多發(fā)性結(jié)節(jié)更可能是惡性。如果在多發(fā)性結(jié)節(jié)中查見顯著的不規(guī)則形硬結(jié)節(jié)，也應(yīng)考慮惡性可能；7. 核素掃描：高功能（熱）結(jié)節(jié)或低功能（冷或溫）結(jié)節(jié)，前者幾乎都為良性，而后者癌的發(fā)病率可達(dá)20%以上；8. 超聲影像：這是甲狀腺手術(shù)前必做的檢查項(xiàng)目，用于明確是單葉還是雙葉病變，結(jié)

3、節(jié)為單發(fā)還是多發(fā)、實(shí)性還是囊性、有無包膜及其厚度與完整性、有無鈣化以及鈣化灶的形態(tài)分布等，這些信息對(duì)判斷結(jié)節(jié)良惡性至關(guān)重要。 例如，實(shí)性結(jié)節(jié)，特別是核素掃描的冷結(jié)節(jié)，其惡性可能性遠(yuǎn)高于囊性損害。高分辨率超聲技術(shù)可檢出小至2毫米的微小結(jié)節(jié)，從而為大體取材提供準(zhǔn)確定位。超聲檢查還可以提供頸深中組和下組淋巴結(jié)的相關(guān)信息。32021/7/19 星期一 9. CT和MRI：有助于評(píng)估轉(zhuǎn)移性、氣管后和位于縱隔的損害；10. 血清甲狀腺球蛋白水平和腫瘤標(biāo)志物：高分化甲狀腺癌，尤其是濾泡癌的血清甲狀腺球蛋白水平常升高，而髓樣癌和未分化癌一般維持正常。CEA是常規(guī)檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物之一，髓樣癌除血清降鈣素水平升高

4、外，常伴有CEA水平升高，如果加之頸淋巴結(jié)明顯腫大，更應(yīng)高度懷疑髓樣癌。42021/7/19 星期一(二)病理診斷并不單純是鏡下，所以要重視大體檢查和取材。1.首先要確認(rèn)患者識(shí)別信息和標(biāo)本標(biāo)記，接收單上要注明接收時(shí)標(biāo)本的狀態(tài)（如未固定、置于鹽水、福爾馬林或醇性固定液中）2. 沿甲狀腺標(biāo)本的X、Y、Z軸以厘米為單位標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量標(biāo)本的所有尺寸，以克為單位稱量重量。 一 . 引言52021/7/19 星期一62021/7/19 星期一 二. 標(biāo)本類型(一)常見甲狀腺標(biāo)本有：1）由甲狀腺單葉、并常帶部分峽部構(gòu)成的葉切除標(biāo)本；2）由甲狀腺一葉、峽部、部分對(duì)側(cè)葉構(gòu)成的近全切標(biāo)本；3）由整個(gè)甲狀腺構(gòu)成的甲狀腺全

5、切標(biāo)本。(二)結(jié)節(jié)剜除術(shù)已經(jīng)不再是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的程序，這樣的標(biāo)本即使遇到也很罕見。72021/7/19 星期一 三. 標(biāo)本定位 (一)腺葉的上極呈圓錐形頂，下極呈半圓球形，連接兩葉的峽部相對(duì)低一些。前表面凸起，后表面則凹進(jìn)一些。(二) 外科醫(yī)生標(biāo)記甲狀腺的上極。嚴(yán)重變形的標(biāo)本中，這可能是唯一的定位標(biāo)記。 82021/7/19 星期一92021/7/19 星期一 四. 大體病理 (一) 正常甲狀腺：包膜，切面，纖細(xì)的纖維間隔。 注意：包膜有無破損，外表面有無附著的甲狀旁腺及淋巴結(jié)。 102021/7/19 星期一(二)甲狀腺大體病理的三個(gè)主要類型：1. 一個(gè)或幾個(gè)孤立性病變，如結(jié)節(jié)、囊腔、或由實(shí)質(zhì)包

6、繞的瘢痕；2. 彌漫性或多灶性占據(jù)大部分區(qū)域的病變；3. 彌漫性病變背景中一個(gè)或幾個(gè)孤立性病變。112021/7/19 星期一122021/7/19 星期一亞急性肉芽腫性甲狀腺炎：甲狀腺增大（炎癥常影響整個(gè)腺體，但卻常為不對(duì)稱性增大）。一小部分病例可表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)。病變顯著區(qū)域呈黃褐色到黃白色，觸診呈境界不清的堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)。132021/7/19 星期一 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）： A：腺體彌漫性增大，多為對(duì)稱性，也可輕度不對(duì)稱，如此圖，右側(cè)腺葉稍大；B-D：切面顯得蒼白， 為黃褐色到淺黃褐色或淡灰黃色，呈顯著的分葉狀。切面顏色可相對(duì)均勻，或顏色稍淡區(qū)域散布于深色區(qū)域中。14202

7、1/7/19 星期一纖維性亞型慢性淋巴細(xì)胞性（橋本）甲狀腺炎:切面顏色稍淡，并呈明顯分葉狀。與侵襲性纖維性甲狀腺炎（Riedel甲狀腺炎）的甲狀腺外纖維化不同的是，該型中纖維化局限于甲狀腺內(nèi)。 152021/7/19 星期一慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）的纖維性萎縮性亞型：類似纖維性亞型，但腺體體積較小、伴纖維性萎縮 。A：萎縮期，甲狀腺僅重4g；B：外科切除的甲狀腺，低倍示顯著纖維化，濾泡萎縮；C：鱗狀上皮化生；D：濾泡萎縮。 162021/7/19 星期一侵襲性纖維性甲狀腺炎（Riedel甲狀腺炎）：均質(zhì)黃褐色組織，無分葉狀或其他正常甲狀腺的典型特征。 172021/7/19 星期

8、一兩例Graves?。ˋ，B）及各自的切面（C，D）：彌漫性、對(duì)稱性輕到中度增大，切面顏色從紅色到紅褐色或灰紅色。硬度從軟如海綿到質(zhì)地堅(jiān)實(shí)。 182021/7/19 星期一多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：A、B：甲狀腺顯著腫大及多個(gè)結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)被纖維性包膜分隔；CF：結(jié)節(jié)伴出血及囊性變；E：增生性結(jié)節(jié)幾乎整個(gè)被包裹。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均一。F：固定后的標(biāo)本。192021/7/19 星期一兩例米諾環(huán)素治療相關(guān)的甲狀腺黑色素沉著病變：甲狀腺外表及切面呈彌漫性褐色或黑色。 202021/7/19 星期一濾泡性腺瘤：孤立性結(jié)節(jié)（圖A），由完整的纖維包膜與周圍甲狀腺組織分開。腺瘤色可以大致反應(yīng)腫瘤的細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞密度大，

9、實(shí)體性腺瘤或梁狀腺瘤外觀顏色淺，呈白色到灰色外觀，膠質(zhì)多的腺瘤則呈黃褐色到褐色，嗜酸細(xì)胞性腺瘤則呈特征性的紅褐色到茶色。非典型腺瘤質(zhì)韌如橡皮樣，切面呈肉樣、均一的實(shí)性。右圖為繼發(fā)性改變可以是自發(fā)性產(chǎn)生的，也可以是發(fā)生在FNA之后，表現(xiàn)為出血、梗死，囊性變、纖維化或鈣化（圖.B） 212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一濾泡癌：卵圓形或圓形有包膜的結(jié)節(jié)（圖A）。大體檢查難以見到包膜侵犯，但部分病例可能辨認(rèn)出包膜侵犯（圖B）。廣泛浸潤(rùn)性腫瘤可多處穿透包膜，部分病例中已無可辨認(rèn)的殘余包膜，可見自發(fā)的局灶性出血、梗死及其他繼發(fā)性改變（圖C）。圖D為已固定的標(biāo)本。232021/7/1

10、9 星期一242021/7/19 星期一乳頭狀微小癌：病灶灰白至黃白色，邊緣不清，質(zhì)地較硬。所有灰白色纖維化的病灶都應(yīng)該取材鏡檢。252021/7/19 星期一262021/7/19 星期一272021/7/19 星期一乳頭狀癌：A、B：兩個(gè)經(jīng)典的乳頭狀癌；C：濾泡亞型乳頭狀癌，腫瘤境界清楚，邊緣光滑，但無明顯包膜；D：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)性乳頭狀癌，伴顯著囊性變。 282021/7/19 星期一乳頭狀癌：囊性區(qū), 顆粒狀切面提示乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖A）。常見不規(guī)則白色纖維化區(qū)域，偶見厚薄不一的殘存纖維性包膜。自發(fā)性壞死、出血罕見。偶見鈣化，如有較多砂粒體存在，剖開時(shí)會(huì)有砂礫感。腫瘤多灶性相當(dāng)常見。圖B示左葉乳

11、頭狀癌累及多個(gè)淋巴結(jié)。292021/7/19 星期一低分化癌A：腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，質(zhì)脆，切面可見出血灶，大部分包膜被腫瘤侵犯；BC：呈實(shí)性、灰白色、結(jié)節(jié)狀，伴灶性出血及可能是壞死的灰黃色區(qū)域；B：可見高分化濾泡型乳頭狀癌成分（箭頭），呈棕色、膠質(zhì)豐富的結(jié)節(jié)。 D：固定標(biāo)本。302021/7/19 星期一未分化癌：多彩外觀，質(zhì)地較硬脆或魚肉狀，灰白色至棕褐色或多彩，常伴有出血壞死。注意：少于10%的腫物局限于甲狀腺內(nèi)，多數(shù)腫物取代甲狀腺實(shí)質(zhì)，并浸潤(rùn)甲狀腺周圍組織，圖下方侵犯骨骼肌。 312021/7/19 星期一髓樣癌：境界清楚但無包膜；極少數(shù)病例有清楚的纖維包膜，通常質(zhì)地堅(jiān)實(shí)；因有細(xì)顆粒狀鈣化

12、，切面可以有砂礫感，有些病例質(zhì)地較軟。顏色從白色至淡灰色或黃褐色，也有的呈黃色或粉紅色，粉紅色區(qū)域多為髓樣癌的血管瘤樣病灶。通常無出血或壞死。圖A腫瘤發(fā)生于一側(cè)腺葉，境界清楚但是沒有包膜，中央淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移灶。圖B雙側(cè)髓樣癌。 322021/7/19 星期一梭形細(xì)胞腫瘤伴胸腺樣分化（SETTLE）：大體表現(xiàn)多樣，多為境界不清的分葉狀腫塊，可有包膜。切面質(zhì)硬，灰白或黃褐色，大多為實(shí)性，偶見小囊和沙礫樣。如有黃色區(qū)域，提示壞死。 332021/7/19 星期一原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤：切面光滑，輕度膨出，淡黃棕色、灰白色或魚肉樣。 可能見有灶性出血壞死。342021/7/19 星期一 1.結(jié)節(jié)(1)兩種

13、基本的方式：A. 每個(gè)腺葉從頂部到底部以小間距（2到3mm）連續(xù)橫向切開；B. 沿冠狀面做一個(gè)大剖面（將標(biāo)本縱向分為兩半），然后兩邊同等的從前到后以小間距（2到3mm）連續(xù)橫向切開。 352021/7/19 星期一362021/7/19 星期一(2)兩種方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn):A. 小于2cm的結(jié)節(jié)更適用于第一種方法：在一個(gè)包埋盒里得到單結(jié)節(jié)的完整橫切面，一張切片上展示病變與整個(gè)包膜邊緣及周圍非腫瘤性甲狀腺組織的關(guān)系。B. 第二種方法對(duì)于大結(jié)節(jié)的術(shù)中評(píng)價(jià)具有更多優(yōu)點(diǎn)，最初的切面有助于迅速判定病變。固定后每一半都可用于連續(xù)取材。 372021/7/19 星期一(3)間距為2-3mm的平行雙刃刀具：保持

14、包膜與瘤體之間的原有狀態(tài)，對(duì)準(zhǔn)確的判斷包膜侵犯有很大幫助。 382021/7/19 星期一 2.多結(jié)節(jié)性病變 每一個(gè)結(jié)節(jié)都要視為一個(gè)獨(dú)立的結(jié)節(jié)記錄。當(dāng)病變分界不清時(shí)，可能很難決定一個(gè)病變是獨(dú)立的病變還是多結(jié)節(jié)病變的一部分。這種的情況下：任何明顯增大的或外形特殊的結(jié)節(jié)（如色澤、包膜）都可認(rèn)為是獨(dú)立的結(jié)節(jié)。 3.甲狀腺實(shí)質(zhì)背景 如果背景中甲狀腺實(shí)質(zhì)異常，則實(shí)質(zhì)背景的顏色及質(zhì)地的改變應(yīng)予記錄。392021/7/19 星期一(三)大體標(biāo)本描述第一段（標(biāo)本整體描述及測(cè)量）：一般信息核對(duì)；標(biāo)本類型；測(cè)量(X Y Zcm)及稱重（g）；定位標(biāo)記；有無甲狀旁腺和/或淋巴結(jié)，其他特征（包膜破裂、附著的骨骼肌等）

15、第二到第n段（結(jié)節(jié)描述）（各個(gè)結(jié)節(jié)分別描述）：大小（X Y Z單位cm）；定位及與邊緣或包膜的距離（cm）；邊緣：浸潤(rùn)性還是境界清楚；如境界清楚，有無包膜；包膜厚于0.1cm者要測(cè)量厚度； 結(jié)節(jié)特征（顏色；均質(zhì)性還是異質(zhì)性；出血（類型）；囊性變；鈣化（類型，位于結(jié)節(jié)何處）n+1段（周圍甲狀腺組織）：（甲狀腺完全切除標(biāo)本或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中如果沒有單獨(dú)的結(jié)節(jié)，此段變?yōu)榈诙危┍尘凹膊。ńY(jié)節(jié)性或彌漫性）附加步驟：照相，組織冰凍，電鏡等；組織塊編號(hào)（送檢組織塊的標(biāo)記）402021/7/19 星期一412021/7/19 星期一 五. 標(biāo)本取材對(duì)于非腫瘤性甲狀腺腫，多結(jié)節(jié)性或彌漫性病變，目標(biāo)是查找潛在

16、的病因，并檢查偶發(fā)的疾病，即乳頭狀微小癌，可通過增加組織取材塊數(shù)來提高發(fā)現(xiàn)的可能性?？梢闪馨驮錾圆∽兊牟±ㄈ缜忻嫒赓|(zhì)、黃褐色），新鮮組織的一部分要單獨(dú)放置以備其它補(bǔ)充檢測(cè)。小于2cm的任何單發(fā)病變，整體全取做組織學(xué)檢查對(duì)大于2cm的浸潤(rùn)性或無包膜性病變，尤其是術(shù)前診斷或大體表現(xiàn)高度疑癌者， 至少要做到每厘米大小取1塊，重點(diǎn)取非均質(zhì)性區(qū)域、腫瘤與正常的交界、病變到達(dá)甲狀腺包膜邊緣的區(qū)域。 422021/7/19 星期一 對(duì)于包裹性病變，包膜和脈管侵犯對(duì)鑒別腺瘤和腺癌十分關(guān)鍵。因此，不管結(jié)節(jié)多大，理論上，整個(gè)包膜都要取材，為了盡可能減少組織塊數(shù)量，每一塊可包括大部分包膜、少量 （2-3mm）其

17、下的結(jié)節(jié)及鄰近的未受累甲狀腺實(shí)質(zhì)，一個(gè)包埋盒里面可放2-3個(gè)組織塊。包裹性結(jié)節(jié)的中心再加取一到兩塊。如果結(jié)節(jié)包膜全取難以做到，重點(diǎn)取包膜增厚及可疑侵犯區(qū)域。 432021/7/19 星期一結(jié)節(jié)包膜取材：對(duì)于大的包裹性結(jié)節(jié)，應(yīng)取至少0.5cm厚的全部包膜環(huán)帶，包括腫塊、包膜及邊緣未受累的甲狀腺實(shí)質(zhì)。這樣每個(gè)包埋盒可放2-3塊組織。442021/7/19 星期一452021/7/19 星期一462021/7/19 星期一472021/7/19 星期一 病變周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)也要取材。對(duì)乳頭狀癌而言，取材包括周圍甲狀腺標(biāo)本尤其重要，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)大體未見的微小癌和多灶性病變的可能性大大增加。 MEN-2病例的

18、預(yù)防性甲狀腺切除標(biāo)本，即使大體未見病變，C細(xì)胞增生和微小髓樣癌也很常見，因此，每一葉的上三分之二必須整個(gè)取材做組織學(xué)檢查。482021/7/19 星期一492021/7/19 星期一 建議取材數(shù)量： (一)甲狀腺腫（彌漫性，多結(jié)節(jié)性，無單獨(dú)結(jié)節(jié)）： 推薦： 1. 結(jié)節(jié)性病變甲狀腺每重5g從結(jié)節(jié)區(qū)取1塊，每葉最多10塊，峽部2塊。 2. 彌漫性病變甲狀腺每重5g從非均質(zhì)區(qū)（如纖維化或出血區(qū)域）取1塊，每葉最少10塊， 峽部2塊。 最少： 1. 結(jié)節(jié)狀病變每個(gè)結(jié)節(jié)1塊，最多取5個(gè)結(jié)節(jié)。 2. 彌漫性病變每葉3塊，峽部1塊。(二) 單個(gè)浸潤(rùn)性或非包裹性病變： 1. 小于2cm全??； 2. 大于2cm每cm取1塊，重點(diǎn)取非均質(zhì)區(qū)和腫瘤與實(shí)質(zhì)交界處。502021/7/19 星期一(三) 包裹性病變： 1. 小于2cm全??； 2. 大于2cm推薦：至少0.5cm厚的全部包膜區(qū)域，包括腫塊、包膜和外圍組織；最少：包膜取10塊，重點(diǎn)取包膜增厚區(qū)域、鈣化及可能的包膜外浸潤(rùn)區(qū)域。(四) 正常甲狀腺（大體無改變，無潛在疾病史，如有時(shí)見到的喉切除附帶的甲狀腺葉切除）： 根據(jù)葉的長(zhǎng)度每cm 取 1塊。(五) 隱匿性病變（例如，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移灶，但甲狀腺無顯著改變