老年期癡呆診斷和鑒別診斷思路和步驟

1、關(guān)于老年期癡呆診斷與鑒別診斷的思路與步驟1第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2癡呆綜合征第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3癡呆綜合征的定義 癡呆是有大腦多方面高級(jí)精神機(jī)能減退的綜合征。癡呆是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識(shí)障礙的情況下，在認(rèn)知、記憶、語言、視空間技能、情感或人格等5項(xiàng)心理活動(dòng)中，有認(rèn)知和記憶功能障礙等至少3項(xiàng)功能缺損，且影響其社會(huì)、生活活動(dòng)功能者。第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4AD的特征性功能障礙有兩類其一為認(rèn)知功能損害，表現(xiàn)為記憶、語 言、視空間技能、失認(rèn)、失用等，為AD的核心癥狀(如上述)；其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想

2、、心境障礙、行為障礙及社會(huì)功能障礙，為AD的伴隨癥狀(詳后）。第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月5AD的核心癥狀第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月61. 記憶障礙： AD的記憶障礙以記住新知識(shí)能力受損和回憶遠(yuǎn)期知識(shí)困難為特點(diǎn)。遺忘出現(xiàn)于病的早期階段，并且?guī)缀醭Ｊ遣∪思覍倩蛲掳l(fā)現(xiàn)的第一個(gè)智能障礙。 如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之一，則診斷AD可疑。在排除了遺忘的其它原因，并在心理學(xué)測驗(yàn)中智商與記憶商相差大時(shí)(即在智能下降前記憶功能已明顯下降)支持AD的臨床診斷。第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7 有時(shí)找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶缺陷的

3、神經(jīng)心理學(xué)研究表明：這些病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時(shí)記憶中很快消失，信息的貯存和遠(yuǎn)記憶也受到損害。提示對(duì)回憶無幫助。第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月8 記憶障礙為AD的初發(fā)癥狀，既有遺忘記住新知識(shí)的缺陷，與皮質(zhì)功能有關(guān)；又有健忘遠(yuǎn)記憶缺陷：回憶過去已記住過的信息的能力，與皮質(zhì)下功能障礙有關(guān)。即：首先是近記憶力受損，隨之遠(yuǎn)記憶力也受損，最終遠(yuǎn)近記憶力均有障礙，使日常生活受到影響。患者還可有虛構(gòu)現(xiàn)象，這與他學(xué)習(xí)記住能力有障礙有關(guān)，并與患者不能監(jiān)視自己的回答或不能糾正自己的錯(cuò)誤有關(guān)。第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月92. 認(rèn)知障礙 認(rèn)知功能是指患者熟練運(yùn)用知識(shí)的能

4、力，包括語言和非語言技能，記住新知識(shí)的能力和從豐富的知識(shí)庫中追憶知識(shí)的能力，如：計(jì)算能力，解釋諺語(抽象概括)能力，判斷事物之間的相似性與差別(分析和運(yùn)用知識(shí)的能力)等。熟練使用知識(shí)的能力明顯喪失對(duì)診斷癡呆有決定意義。非言語的認(rèn)知機(jī)能比言語障礙的衰退急速、早期。第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月10 認(rèn)知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認(rèn)和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈益明顯。主動(dòng)性、解決問題能力、個(gè)人之間交往技能、邏輯和推理都進(jìn)行性受損，智能缺陷合并認(rèn)知損害，最后較高智能完全喪失。第十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月113.失語

5、 語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標(biāo)，而語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見，應(yīng)作為診斷依據(jù)之一。在自發(fā)語言中，首先表現(xiàn)的明顯異常是找詞困難和冗贅、空洞的口語，列名受損，命名不能，漸至錯(cuò)語癥明顯，詞義錯(cuò)語首先發(fā)生，新語于病的晚期出現(xiàn)?？谡Z理解進(jìn)行性受損，復(fù)述功能相對(duì)保留直到晚期才受損。第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月12 AD的自發(fā)語言與Wernicke失語(WA)或經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(TSA)流利性失語非常相似?？谡Z量減少，不發(fā)生Broca失語或經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語的非流利型無文法口語。語言的句法和發(fā)音相對(duì)地保留至晚期，而語義方面則進(jìn)

6、行性損害。隨著癡呆的發(fā)展，語言的社交和實(shí)用內(nèi)容也逐漸受損。病人交談能力受損害后，聽話者常不能從其談話中理解其連貫的思路。閱讀理解受損，但讀出聲音(朗讀)可相對(duì)保留，直到病程很晚期才受累。失語性失寫和書法退步與自發(fā)談話障礙同時(shí)發(fā)生。第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月13 至病的中期和晚期，可有各種明顯的重復(fù)說話障礙，如：模仿語言(Echolalia)為患者重復(fù)檢查者對(duì)其說的詞和詞組；重語癥(Palilalia)為患者重復(fù)自己說的詞和詞組；詞尾重復(fù)癥(Logoclonia)為患者重復(fù)詞的最后一部分。這些在語言進(jìn)一步惡化時(shí)均可出現(xiàn)。至晚期，聲音減低到發(fā)出的重復(fù)聲音聽起來不像語言，最終可

7、發(fā)生完全緘默。第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月14 AD患者的語言障礙特點(diǎn)及語言變化模式證明，語言喪失不是全腦性退化，并且不是所有語言功能同時(shí)受損。整個(gè)過程中，語言的實(shí)質(zhì)性和實(shí)用性部分進(jìn)行性損害，而句法性和語言性成分相對(duì)不受損。進(jìn)行性變化按預(yù)期次序發(fā)生，病人的語言特征依賴于疾病階段而不同，也分為三個(gè)階段，見下表。第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月15AD口頭語言的進(jìn)行性變化第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月164.失認(rèn)與失用 檢查AD患者的失認(rèn)和失用是很困難的，因難在于與病人的由于失語、視空間障礙和遺忘所造成的無能的區(qū)別上。但盡管如此，失認(rèn)和失用仍是

8、AD病的特征。有近1/3的病人有視覺失認(rèn)、面貌失認(rèn)、體象障礙、視空間失認(rèn)、地理失定向等。第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月17 患者容易在熟悉的環(huán)境中迷路，如在家鄰近的地區(qū)中外出而找不到歸宅的路，或在家中找不到自己的居室，在醫(yī)院的病房中去廁所后找不到自己的床位等，均因環(huán)境定向障礙所引起，并隨病情進(jìn)展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用：結(jié)構(gòu)失用、穿衣失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月185.視空間技能障礙 在AD早期視空間技能即受損，比其他癡呆的視空間障礙嚴(yán)重。如不能臨摹圖形，不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)、連線測驗(yàn)和擺積木、拼

9、圖等。第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月196.情感人格頑固、固執(zhí)自私、自我為中心、計(jì)較錢財(cái)和尊嚴(yán)不顧他人，如生活上只要自己方便即可情感粗暴、對(duì)別人的事情不聞不問易怒、易激惹欣快：與情景、場合不符的歡樂 情感反應(yīng)減弱不軌的性行為放棄愛好，在社會(huì)生活中退縮冷漠主動(dòng)性減退，無活動(dòng)欲望無目的活動(dòng)、多動(dòng)第十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月20AD的伴隨癥狀第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月21 在癡呆病程中，多達(dá)90的患者可以表現(xiàn)出各種附加的心理病理學(xué)的癥狀和體征，如幻覺、妄想、睡眠障礙、情緒障礙和行為障礙，這些癥狀可以是原發(fā)腦損害的結(jié)果，也可以是對(duì)精神衰退的繼

10、發(fā)反應(yīng)。它們往往是患者就診、需要使用精神科藥物治療、住院治療、護(hù)理甚至需要限制患者軀體活動(dòng)的重要原因。第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月22 許多研究者認(rèn)為AD患者有無精神病性癥狀，以及有哪些精神病性癥狀是至關(guān)重要的，因?yàn)檫@些癥狀的不同可能反映了遺傳方面的差異，也可能表明了AD的不同臨床亞型。第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月23 情緒變化包括焦慮、抑郁、敵意、敏感、多疑、易激惹、情緒不穩(wěn)等。其中，抑郁既可以是癡呆的附加癥狀，又往往容易與癡呆癥狀相混淆，有人稱為“抑郁性假性癡呆”。第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24精神癥狀包括：主動(dòng)性減少，情

11、感淡漠或失控，抑郁，不安興奮或欣快，失眠或夜間譫妄，幻覺(聽、視)，妄想(被害妄想、被竊妄想、嫉妒妄想等)，徘徊，無意義多動(dòng)，白天自言自語或大聲說話，焦躁不安，不潔行為，攻擊傾向等。特點(diǎn)是：AD的核心癥狀隨時(shí)間的推移逐漸加重，而伴隨的精神癥狀隨時(shí)間的推移無明顯加重。第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月25第二十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月26第二十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月27第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月28一、是否癡呆？ 確定癡呆的診斷二、AD？VD？或其它？ 確定癡呆的類型 (病因?qū)W診斷)三、病情輕重如何？ 確定癡呆的嚴(yán)

12、重程度四、有無行為與精神綜合征（BPSD）？ 確定癡呆的附加癥狀第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月29一、是否癡呆？確定癡呆的診斷第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月301.了解患者的病史及癥狀(1)了解患者智能的各個(gè)方面（記憶、認(rèn)知、語言、視空間功能、情感人格），全面的精神狀態(tài)（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯(cuò)覺等），了解患者社會(huì)生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情況。第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月312）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？3）病程進(jìn)展：進(jìn)行性？階梯樣？ 波動(dòng)性？4）既往史5）家族史第三

13、十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月322精神狀態(tài)檢查 診斷癡呆時(shí)要進(jìn)行患者精神狀態(tài)的全面檢查。檢查內(nèi)容應(yīng)包括：覺醒狀態(tài)（意識(shí)水平）心境和情感，行為舉止和儀表（有無不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行為）語言功能（聽、說、讀、寫）第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月33視空間功能（如臨?。┯嘘P(guān)的皮質(zhì)功能(如失認(rèn)、失用、地 形定向障礙，左-右定向障礙，手指和身體部位的辨認(rèn)障礙，忽視，穿衣困難，手連續(xù)動(dòng)作障礙等)記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時(shí)記憶，遠(yuǎn)記憶或長期記憶，虛構(gòu)、健忘、遺忘等）第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月34認(rèn)知功能（計(jì)算力，諺語的解釋， 相似

14、性與不同性等） 思想內(nèi)容(病態(tài)思維與偏見，異常信 念和解釋，對(duì)環(huán)境、身體和自身的異常感知，幻覺、妄想、錯(cuò)覺等)等。第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月35 癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化，行動(dòng)異常，日常社交及生活能力低下等，在觀察評(píng)定時(shí)把握住癡呆癥狀的全貌是很重要的。大腦的高級(jí)神經(jīng)功能損害至少存在6個(gè)月，方可確定癡呆的臨床診斷。第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月36（1）排除意識(shí)障礙: 用刺激/反應(yīng)的方法記錄給予的刺激性質(zhì)和反應(yīng)的特征，就能判斷患者有無意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度，給出定量依據(jù)。比較簡單、可靠、易于判斷的數(shù)量化方法，如：第三十六張，PPT共七十

15、三頁，創(chuàng)作于2022年6月37意識(shí)障礙的三類三級(jí)九度評(píng)定法 I 類 3 級(jí) 無刺激也處于覺醒狀態(tài) 0 意識(shí)清楚 1 意識(shí)清楚，有時(shí)有一過性意識(shí)模糊 2 有定向力障礙 3 不能講出自己的姓名、年齡和出生年月日II 類 3 級(jí) 無刺激時(shí)處于閉眼狀態(tài) 10 一般的呼喚很快睜眼,可做有目的的動(dòng)作,并能對(duì)話,但錯(cuò)誤多 20 大聲呼喚或推動(dòng)才睜眼，可執(zhí)行指令做出簡單動(dòng)作 30 強(qiáng)痛刺激或反復(fù)呼喚，可勉強(qiáng)睜眼III 類 3 級(jí) 有疼痛刺激也不醒 100 對(duì)疼痛刺激有抗拒等防御性動(dòng)作 200 對(duì)疼痛刺激手足有少許動(dòng)作，面部有表情 300 對(duì)疼痛刺激完全無反應(yīng)第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3

16、8Glasgow昏迷量表檢查項(xiàng)目 反應(yīng) 記分睜眼 自動(dòng)睜眼 4 呼之睜眼 3 疼痛睜眼 2 從不睜眼 1回答 切題 5 不切題 4 答非所問 3 難辯之聲 2 毫無反應(yīng) 1檢查項(xiàng)目 反應(yīng) 記分動(dòng)作 遵矚動(dòng)作 6 針刺時(shí)有定位動(dòng)作 5 針刺時(shí)回縮躲避 4 針刺時(shí)肢體屈曲 3 針刺時(shí)肢體伸直 2 針刺時(shí)毫無反應(yīng) 1正常:15分輕度：1314分中度：912分重度：38分第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月39（2）排除注意力不集中: 可用數(shù)字廣度(讓患者順背或倒背幾位數(shù)字，72為正常)或觀察患者說話內(nèi)容是否連貫等方法。第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月40（3） 排除譫

17、妄： 譫妄是一種病因非特異的綜合征，特點(diǎn)是同時(shí)有意識(shí)、注意、知覺、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂?？砂l(fā)生于任何年齡，但以60歲以上多見，譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴(yán)重程度有波動(dòng)，多數(shù)病人在4周或更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，但持續(xù)達(dá)六個(gè)月的波動(dòng)性譫妄也不少見。特別是在慢性肝病，癌癥或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上所發(fā)生的譫妄。譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月41皮質(zhì)性癡呆與急性譫妄狀態(tài) 的鑒別表第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月423常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像學(xué) 及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（略）4神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定確定有認(rèn)知 障礙、失語、失認(rèn)、

18、失用等（HDS MMSE IMCT等，略）。5需與抑郁癥等假性癡呆鑒別 （真性與假性癡呆鑒別表）第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月43真性與假性癡呆鑒別表第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月44真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)） 假性癡呆 真性癡呆第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月456符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織疾病的國際分類第十版（ICD10）診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國精神病學(xué)會(huì)的精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版修訂版（DSMR）診斷標(biāo)準(zhǔn)美國精神病學(xué)會(huì)的精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版修訂版（DSMR）診斷標(biāo)準(zhǔn)第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月46二確

19、定癡呆的類型AD？ VD？ 或其它？第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月471.進(jìn)行病因?qū)W診斷，排除繼發(fā)性癡呆：（1）正常壓力腦積水 （2）抑郁性假性癡呆（3）大腦占位性病變 （4）藥物所致癡呆（5）甲狀腺功能低下 第四十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月48（6）酒精中毒性癡呆（7）維生素B12缺乏 （8）神經(jīng)性梅毒（9）Wilson氏?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕┑谒氖藦垼琍PT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月49 癡呆綜合征病因?qū)W診斷步驟表：有無皮質(zhì)性特征（失語、失用、失認(rèn)）？有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征？有無運(yùn)動(dòng)障礙？有無情感障礙？有無腦積水？第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作

20、于2022年6月502.鑒別是皮質(zhì)性癡呆？還是皮質(zhì)下癡呆？（表）第五十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月51皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的鑒別第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月523.若為皮質(zhì)性癡呆，那么是：Alzheimer??？Pick病？（表） Alzheimer??？角回綜合征？（表）第五十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月53Alzheimer病與Pick病的鑒別第五十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月54阿爾茨海默病與角回綜合征的鑒別第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月554AD？VD？ Hachinski缺血積分表（1975， Ha

21、chinski Ischemic Score，HIS ） 天平法鑒別AD 和MID DAT診斷性臨床特征調(diào)查表 AD 與 MID的臨床鑒別表第五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月56Hachinski缺血積分表(HIS)突然起病 2 情感脆弱1階梯性惡化 1 高血壓史 1波動(dòng)性病程 2 卒中史 2夜間意識(shí)混亂 1 動(dòng)脈粥樣硬化 1人格相對(duì)保留 1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2抑郁癥狀 1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征 2軀體疾患 1 =7分: 血管性癡呆(MID) 14分為AD第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月59AD與MID的臨床鑒別表第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年

22、6月60AD與MID的臨床鑒別表（續(xù)） AD MID第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月615AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒 中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-ADRDA）2）美國精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM- ）第六十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月626VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）美國精神病學(xué)會(huì)（1979）多發(fā)性梗塞性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)2）美國精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM- ）診斷標(biāo)準(zhǔn)3）美國加利福尼亞州 Alzheimer病診斷和治療中心（ADDTC）診斷標(biāo)準(zhǔn)4）美國國立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)

23、會(huì)（NINDS/AIREN）血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（1993）第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月63三確定癡呆的嚴(yán)重程度第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月64全面衰退量表（Global Deterioration Scale， GDS）簡明認(rèn)知評(píng)定量表（Brief Cognitive Rating Scale，BCRS）功能評(píng)定分期（Functional Assessment Staging，F(xiàn)AST）臨床癡呆評(píng)定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）第六十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月65四、檢測癡呆的附加癥狀癡呆的行為與精神癥狀群（Behavioral a