生命體征的觀察護(hù)理

1、第九章 生命體征的觀察與護(hù)理理論知識理論9-1 體溫的觀察護(hù)理理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理理論9-4 血壓的觀察護(hù)理技能訓(xùn)練技術(shù)9-1 體溫測量法技術(shù)9-2 脈搏測量法技術(shù)9-3 呼吸測量法技術(shù)9-4 血壓測量法第九章 生命體征的觀察與護(hù)理理論9-1 體溫的觀察護(hù)理一、正常體溫及其生理性變化（一）正常體溫1概念體溫（temperature）是指體核溫度（core temperature），是機(jī)體內(nèi)部的溫度，即胸腔、腹腔和中樞的溫度體表溫度（shell temperature）是指皮膚的溫度2正常值 機(jī)體不同部位的體溫值生命體征生命活動的基本標(biāo)志 機(jī)體內(nèi)在活動的客觀反應(yīng)衡

2、量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)體溫第九章 生命體征的觀察與護(hù)理脈搏呼吸血壓第九章 生命體征的觀察與護(hù)理體 溫體溫是體表溫度還是體核（身體內(nèi)部)的溫度？體溫的測量部位有哪些？平時體溫36.5現(xiàn)測量為37.5 ，是否發(fā)熱？機(jī)體不同部位的體溫值部位正常范圍攝氏溫度（）華氏溫度（）腋窩口腔直腸36.037.036.337.236.537.796.898.697.399.097.7100.0 兩種體溫表示方法的換算：=（-32）5/9 =9/5+32理論9-1 體溫的觀察護(hù)理（二）體溫的生理性變化體溫的恒定是相對的，日波動范圍一般在0.51.0年齡 新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響；兒童體溫略高于成人生理與生活節(jié)

3、律 一般在清晨26時最低，下午28時最高性別 女性體溫略高于男性。體溫呈一種周期性變化運動 運動后一般體溫可暫時性上升12其它 情緒激動、精神緊張、進(jìn)食、沐浴可使體溫升高；睡眠、饑餓可使體溫降低理論9-1 體溫的觀察護(hù)理女性體溫的周期性變化理論9-1 體溫的觀察護(hù)理（三）體溫的調(diào)節(jié)生理調(diào)節(jié) 通過下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)機(jī)體的散熱方式：輻射（radiation）：在低溫環(huán)境中輻射是主要的散熱方式，占總散熱量的60%-65%傳導(dǎo)(conduction)：正常情況下機(jī)體傳導(dǎo)散熱量很少對流(convection)：對流是傳導(dǎo)散熱的特殊形式蒸發(fā)(vaporization)：當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于機(jī)體皮膚溫

4、度時，蒸發(fā)是主要的散熱方式2. 行為調(diào)節(jié) 通過運動或改變外界環(huán)境的方式調(diào)節(jié)理論9-1 體溫的觀察護(hù)理二、異常體溫的觀察與護(hù)理（一）體溫過高 是指體溫上升超過正常值的0.5或一晝夜體溫波動在1以上。1體溫過高的原因及分類 發(fā)熱：體溫調(diào)定點上移，常見于感染性發(fā)熱。過熱：體溫調(diào)定點未發(fā)生移動，如魚鱗病、中暑、甲亢。理論9-1 體溫的觀察護(hù)理2發(fā)熱程度低熱：37.537.9中等度熱：38.038.9高熱：39.040.9超高熱：41以上理論9-1 體溫的觀察護(hù)理3.發(fā)熱過程 分期熱代謝特點臨床表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱散熱體溫升高皮膚蒼白、無汗、疲乏，有時伴有寒顫體溫上升方式：驟升：是指體溫在數(shù)小時內(nèi)升至高峰

5、漸升：是指體溫在數(shù)小時內(nèi)逐漸上升，數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰高熱持續(xù)期產(chǎn)熱與散熱在較高水平上進(jìn)行調(diào)節(jié)持續(xù)高熱面色潮紅、皮膚灼熱、呼吸脈搏加快、口唇干燥、尿量減少、頭痛、頭暈甚至驚厥、譫妄、昏迷，同時伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘體溫下降期產(chǎn)熱正常散熱增多體溫降低大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低，有時可出現(xiàn)脫水現(xiàn)象體溫下降的方式：驟降：是指體溫在數(shù)小時或一晝夜內(nèi)很快降至正常漸降：是指體溫在數(shù)天內(nèi)降至正常理論9-1 體溫的觀察護(hù)理4.發(fā)熱類型稽留熱 馳張熱間歇熱不規(guī)則熱 稽留熱馳張熱間歇熱不規(guī)則熱理論9-1 體溫的觀察護(hù)理5.發(fā)熱的觀察護(hù)理病情觀察 定時測量體溫，注意發(fā)熱的類型、程度及發(fā)熱過程；注意伴隨癥

6、狀、治療效果的觀察；注意病人飲水量、尿量的觀察及記錄。降溫 物理降溫、化學(xué)降溫補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 富含熱量、蛋白質(zhì)、維生素的易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；多飲水，每日飲水量應(yīng)達(dá)3000ml以上，飲水不足時可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充?？谇蛔o(hù)理皮膚護(hù)理休息與活動 心理護(hù)理理論9-1 體溫的觀察護(hù)理理論9-1 體溫的觀察護(hù)理（二）體溫過低1.原因 體溫中樞發(fā)育未成熟 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒低溫環(huán)境疾病或創(chuàng)傷 失血性休克、重度營養(yǎng)不良、極度衰竭低溫麻醉 藥物中毒2.分度輕度：3235中度：3032重度：30以下致死溫度：23 253.臨床表現(xiàn) 發(fā)抖、皮膚蒼白冰冷、血壓降低、心跳及呼吸減慢、病人躁動不安、意識模糊、嗜睡甚至

7、昏迷4.護(hù)理保暖 室溫維持在2224生命體征的監(jiān)測 持續(xù)監(jiān)測體溫的變化，至少每小時1次健康教育理論9-1 體溫的觀察護(hù)理技術(shù)9-1 體溫的測量法一、目的觀察病人體溫的變化，為診斷、治療、護(hù)理及療效評價提供依據(jù)。二、體溫計的種類水銀體溫計電子體溫計可棄式體溫計感溫膠片水銀體溫計技術(shù)9-1 體溫的測量法可棄式體溫計紅外槍式體溫計奶嘴體溫計耳觸式體溫計電子體溫計感溫膠片技術(shù)9-1 體溫的測量法三、操作前準(zhǔn)備1、評估患者 年齡、性別、文化程度、測溫局部（腋窩、口腔、直腸及肛門）情況，患者30min內(nèi)的活動情況（如進(jìn)食、坐浴、冷飲等）、意識狀態(tài)及合作程度，患者對測溫的了解及抗生素的使用情況。 2、環(huán)境準(zhǔn)

8、備3、護(hù)士準(zhǔn)備4、用物準(zhǔn)備理論9-3 血壓的觀察護(hù)理（二）異常血壓的護(hù)理1、休息與活動2、飲食 易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、富含纖維素的食物。如高血壓病人需控制食鹽的攝取量，一般建議每日供給食鹽5克。3、血壓與病情的觀察 需密切觀察血壓者應(yīng)做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計；注意觀察伴隨癥狀及并發(fā)癥的先兆表現(xiàn)，以利及時發(fā)現(xiàn)和處理。4、遵醫(yī)囑給藥5、穩(wěn)定情緒6、心理護(hù)理與健康教育技術(shù)9-1 體溫的測量法四、操作規(guī)程測量部位與測量時間 名稱部位時間關(guān) 鍵 操 作腋溫腋窩10min擦干汗液,體溫計水銀端放于腋窩中央，屈臂過胸夾緊 口溫舌下熱窩3min體溫計放于舌下熱窩，囑病

9、人閉口用鼻呼吸且勿咬體溫計肛溫直腸內(nèi)3min病人取側(cè)臥位，小兒可取俯臥位。潤滑肛表，自肛門插入34cm，新生兒插入12cm1、腋溫測量 體溫計水銀端放于腋窩中央，屈臂過胸夾緊 測量10min技術(shù)9-1 體溫的測量法2、口溫測量 技術(shù)9-1 體溫的測量法3、肛溫測量 技術(shù)9-1 體溫的測量法潤滑肛表，自肛門插入34cm，新生兒插入12cm， 測量3min技術(shù)9-1 體溫的測量法五、注意事項1.體溫計的準(zhǔn)備2.禁測腋溫者3.禁測口溫者4.禁測肛溫者5.嬰幼兒、重癥病人及昏迷的病人測體溫時，護(hù)士應(yīng)在旁守護(hù)。6.病情與體溫不符時，護(hù)士應(yīng)在旁守護(hù)并重測，必要時做兩個部位以上的體溫測量，以便對照。7.如病

10、人咬碎體溫計，首先應(yīng)清除口腔內(nèi)的玻璃碎屑，然后口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。病情許可時可服用粗纖維食物以利汞的排除。技術(shù)9-1 體溫的測量法五、體溫計的消毒及檢測法1體溫計的消毒法（兩杯法） 常用的消毒劑 1%過氧乙酸、3%碘伏、84消毒液、1%消毒靈 電子體溫計的消毒根據(jù)制作材料的性質(zhì)采用不同的消毒方法，如薰蒸、氣體消毒、浸泡技術(shù)9-1 體溫的測量法2、體溫計的檢測法甩表至35以下將體溫計同時放入40以下的溫水中3min然后取出檢視剔除水銀有裂隙者或讀數(shù)相差0.2或以上的體溫計一、正常脈搏及其生理性變化1概念 脈搏（pulse） 隨著心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力呈周期性變化，動脈管壁產(chǎn)生有

11、節(jié)律的搏動稱為動脈脈搏（arterial pulse），簡稱脈搏。2正常脈搏 正常成人安靜狀態(tài)下脈率為60 100次/min，脈律規(guī)則，即間隔時間相等，每搏強(qiáng)弱相等，動脈管壁光滑、柔軟、有彈性。理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理請根據(jù)經(jīng)驗判斷下列各種情況下脈搏的變化理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理興奮、恐懼、發(fā)怒憂郁、安靜運動、進(jìn)食休息、禁食興奮劑鎮(zhèn)靜劑懷孕加快減慢理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理二、異常脈搏的觀察與護(hù)理（一）異常脈搏及常見原因脈率異常 緩脈(bradycardia) 速脈(tachycardia) 節(jié)律異常 間歇脈(intermittent pulse) 絀脈(pulse deficit) 強(qiáng)弱

12、異常 洪脈(bounding pulse) 細(xì)脈(small pulse) 交替脈(alternans pulse) 水沖脈(water hammer pulse) 奇脈(paradoxical pulse) 彈性異常 弦脈 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理脈率異常 1、緩脈(bradycardia) 又稱為心動過緩，指成人在安靜狀態(tài)下脈率少于60次min 。見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退。 2、速脈(tachycardia) 又稱心動過速，指成人在安靜狀態(tài)下脈率大于100次min 。見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、貧血、休克。 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理節(jié)律異常1、間歇脈(int

13、ermittent pulse) 指在一系列正常規(guī)律的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。這一較長的間歇稱代償間歇。規(guī)律的間歇脈有二聯(lián)律、三聯(lián)律等偶發(fā)間歇脈可見于健康青年女性，因情緒激動或恐懼等引起頻繁出現(xiàn)間歇脈表示心臟器質(zhì)性病變，如心肌病、心肌梗塞、洋地黃中毒 2、絀脈(pulse deficit) 又稱脈搏短絀，指脈率少于心率，脈律完全不規(guī)則 見于心房纖顫 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理強(qiáng)弱異常 1、洪脈(bounding pulse) 指當(dāng)左心室收縮力強(qiáng)、心輸出量多、血管充盈度高、脈壓大時出現(xiàn)的強(qiáng)而大的脈搏 甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、主動脈瓣關(guān)閉不全。正常情況下運動后、情

14、緒激動也可出現(xiàn)洪脈 2、細(xì)脈(small pulse)又稱絲脈，指當(dāng)心肌收縮力弱、心輸出量少、外周阻力大、脈壓小時出現(xiàn)的弱而小的脈搏 大出血、休克、主動脈瓣狹窄、心功能衰竭 3、交替脈(alternans pulse) 指一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 是心肌損害的表現(xiàn)，常見于高血壓性心臟病、心肌梗塞、冠心病 4、水沖脈(water hammer pulse) 水沖脈指驟起驟降、急促有力的脈搏。將病人手臂抬高過頭測量時能感到急促有力的沖擊 見于甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、脈壓增大 5、奇脈(paradoxical pulse) 指吸氣時脈搏明顯減弱或消失的脈搏 心包腔積液、縮窄性心

15、包炎 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理彈性異常 弦脈指動脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀。觸診時有緊張條索感，如按在琴弦上 多見于動脈硬化 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理正常脈搏與異常脈搏理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理（二）異常脈搏的護(hù)理(1)休息 減少心肌耗氧量，有缺氧癥狀時給氧。(2)準(zhǔn)備好急救物品和急救儀器 (3)遵醫(yī)囑給藥 觀察藥物的療效及用藥后的不良反應(yīng)。(4)協(xié)助病人做好各項檢查(5)心理護(hù)理(6)健康教育 飲食宜清淡易消化，戒煙限酒；排便勿用力；指導(dǎo)病人按時服藥，以及如何自我觀察藥物的不良反應(yīng)和簡單的急救技巧等。技術(shù)9-2 脈搏的測量法一、目的 通過觀察脈搏的變化，可間接了解心臟的情況，觀察疾病的

16、發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)二、測量脈搏的部位技術(shù)9-2 脈搏的測量法三、操作前準(zhǔn)備1、評估患者 病人30min內(nèi)有無劇烈活動、情緒波動等影響因素；病人有無偏癱、功能障礙2、環(huán)境準(zhǔn)備3、護(hù)士準(zhǔn)備4、用物準(zhǔn)備技術(shù)9-2 脈搏的測量法四、操作規(guī)程1.攜用物至床旁，核對床號、姓名，向病人解釋。2.測量方法 以橈動脈為例 用食指、中指、無名指的指端放在橈動脈上，壓力中等，以能清楚感覺跳動為準(zhǔn)。 測量時間一般為30s。技術(shù)9-2 脈搏的測量法脈搏短絀的測量由兩名護(hù)士同時測量脈搏和心率1min，由聽心率的護(hù)士發(fā)出“起”和“停”的口令 技術(shù)9-2 脈搏的測量法五、注意事項1.測量脈搏前病人需保持

17、安靜，如劇烈活動后應(yīng)休息20分鐘再測。2.不能用拇指診脈，因拇指動脈搏動較強(qiáng)，對脈搏測量有干擾。3.偏癱病人診脈應(yīng)選擇健側(cè)肢體。4.測量時集中注意力，仔細(xì)感覺脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動脈壁彈性等。如測量結(jié)果與病情不符需重測。 理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理一、正常呼吸及其生理性變化（一）正常呼吸1、概念（respiration）機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換。2、正常呼吸 正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸為1620次/min，節(jié)律規(guī)則，均勻無聲不費力。理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理（二）呼吸的生理性變化1年齡 年齡越小，呼吸頻率越快，如新生兒的呼吸約為44次min。2性別 同年齡的女性呼吸頻率比男性稍快。3運動

18、 劇烈運動可使呼吸加深加快，休息和睡眠時呼吸減慢。4情緒 強(qiáng)烈的情緒變化，如害怕、恐懼、憤怒、緊張等可以刺激呼吸中樞，引起屏氣或呼吸加快。5血壓 血壓大幅度變動時，可以反射性地影響呼吸，血壓升高，呼吸減慢減弱；血壓降低，呼吸加快加強(qiáng)。6其他 如環(huán)境溫度升高或海拔增加，均會使呼吸加快加深。理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理（三）呼吸的調(diào)節(jié)1、呼吸中樞 延髓和腦橋是基本呼吸中樞，兩者共同作用形成基本規(guī)律的節(jié)律性呼吸 間腦和大腦皮質(zhì)是高級呼吸中樞，高級中樞使人類能有意識地控制呼吸的深度和頻率，以及說話、唱歌時的呼吸運動的配合2、呼吸的反射性調(diào)節(jié) 肺牽張反射3、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2 PaO2 H+ 理

19、論9-3 呼吸的觀察護(hù)理二、異常呼吸的觀察與護(hù)理（一）異常呼吸 頻率異常 呼吸過速(tachypnea) 呼吸過慢(bradypnea) 節(jié)律異常 潮式呼吸 間斷呼吸(apnea) 深度異常 呼吸過度(hyperventilation) 呼吸淺快 音響異常 蟬鳴樣呼吸(strident respiration) 鼾聲呼吸 (stertorous respiration) 呼吸困難 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理頻率異常 1、呼吸過速(tachypnea) 呼吸頻率快而有規(guī)律，24次min 見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進(jìn) 2、呼吸過慢(bradypnea) 呼吸頻率緩慢有規(guī)律，40mmHg（5.33kPa）主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小30mmHg（4kPa）心包積液、縮窄性心