（總結(jié)）藥理總結(jié)2

1、心血管系統(tǒng)藥理學第十九章 治療慢性心功能不全藥“超負荷心肌病”靜脈系統(tǒng)淤血、動脈系統(tǒng)供血不足充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure, CHF)類別藥品名作用機制藥理作用臨床應用不良反應正性肌力藥物強心苷（甙）【來源】玄參科、夾竹桃科植物，故又稱洋地黃類(digitalis) 藥物。臨床常用的有 ：地高辛(digoxin,中效類),洋地黃毒苷(digitoxin，慢效類)毛花苷丙(cedilanide，速效類)?！菊约×ψ饔脵C制】 抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶1.細胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+ 雙向交換機制Na+內(nèi)流,Ca2+外流or Na+外流,Ca2+內(nèi)流

2、 細胞內(nèi)Ca2+-收縮力；2.細胞內(nèi)K+(中毒量)：K+外流最大舒張電位(負值變小）與閾電位距離變小心肌細胞自律性； 細胞內(nèi)嚴重失K+ 靜息膜電位變小零相除極速度變慢-傳導變慢【中毒解救措施】 快速性心律失常:1.氯化鉀(potassium chloride)：po. 1.0g,1.53.0g/5% glucose 5001000 ml,1ml/min,靜滴 機制：競爭心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶;2苯妥英鈉(phenytoin sodium)機制：(1) 競爭Na+-K+-ATP酶,恢復該酶活性;(2)鈉通道阻斷作用；3利多卡因（lidocaine）：嚴重室性心動過速，室顫;4 Dig

3、oxin抗體：每mg Digoxin用80mg抗體拮抗之,iv.【中毒預防措施】1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測）2.血藥濃度監(jiān)測:Digoxin3ng/ml, Digitoxin45ng/ml-停藥；3劑量個體化，并注意藥物相互作用：.奎尼?。涸黾覦igoxin生物利用度,減少其腎臟清除,合用時減少Digoxin用量30-50%。.排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補鉀；.鈣拮抗劑：維拉帕米抑制Digoxin經(jīng)腎小管分泌 減量；.擬腎上腺素藥：提高心肌自律性對強心苷敏感性毒性1、對心臟的作用（1）正性肌力（ 加強心肌收縮力），特點：1) 加快心肌收縮速度, 縮短收縮期: 相對延長舒張

4、期,回流量;(心電圖：Q-T間期縮短, - ERP和APD縮短)2) 降低已擴大心臟的耗氧量：心排血量心室內(nèi)殘余血量心室容積室壁張力 耗氧量; 心率耗氧量 總耗氧量；(心電圖：S-T段下降，呈魚鉤狀，T波低平甚至倒置 -心肌代謝 耗氧量)（2）負性頻率 (減慢心率)治療量：對CHF心臟：心肌收縮力心輸出量竇弓壓力感受器反射性興奮迷走神經(jīng) 竇房結(jié)自律性 心率 ；（心電圖：P-P間期延長，-竇性頻率減慢）中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周各種心律失常（3）負性傳導：（治療量）房室結(jié):傳導減慢 迷走神經(jīng)興奮性Ca2+內(nèi)流傳導（心電圖：P-R 間期延長，-房室傳導減慢）浦肯野纖維:傳導減慢 直接作用 中毒

5、量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶細胞內(nèi)K+最大舒張電位(負值變小)浦氏纖維傳導 室性心動過速 (心房肌：傳導加快 迷走神經(jīng)興奮性促K+外流心房肌靜息電位加大零相除極速度心房傳導速度)2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：1）交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)：治療量: 負性頻率作用 興奮迷走神經(jīng)中樞及外周心率 ；中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周各種心律失常2）中毒量：興奮延腦催吐化學感受區(qū)嘔吐;3）嚴重中毒：興奮中樞神經(jīng)行為或精神失常,譫妄,驚厥。3、利尿作用： 正性肌力作用腎血流量-腎小球濾過功能一、慢性心功能不全（CHF）：1.伴有心房纖顫,療效最好；2.心臟前后負荷加重:(高血壓,瓣膜關閉不全) 療效良好；3.心

6、肌病變:（心肌炎，嚴重心肌損傷，肺源性心臟病，繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，維生素B1缺乏所致） 療效較差；4.伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，大量心包積液）效差，甚至無效。二、某些心律失常：（快速型室上性）1、心房纖顫（400-650 次/分） 興奮迷走神經(jīng)負性頻率房室傳導心室率2、心房撲動（320-360次/分）心房傳導加快有效不應期(ERP)使撲動變?yōu)轭潉樱[匿性傳導）心室率；3、室上性陣發(fā)性心動過速：（現(xiàn)已少用)【給藥方法】1.全效量法:(1)速給法:2周內(nèi)未用過者, 24h內(nèi)達全效量;(2)緩給法:病情不急者, 3 4日內(nèi)達全效量;.2.每日維持量法: 2周內(nèi)用過者,或病情不

7、急者,每日給維持量,可經(jīng)45半衰期達穩(wěn)態(tài)血藥濃度.（治療安全范圍小）1胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹瀉，（常為中毒先兆）， -興奮延髓催吐化學感受區(qū)所致。劇烈嘔吐可致失鉀； - 注意鑒別：是否由強心苷用量不足，心功不全未得控制，胃腸道淤血所致。2神經(jīng)系統(tǒng)反應：眩暈，頭痛，疲倦，失眠，譫妄等； 視覺異常：黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一。3心毒性反應：（最嚴重的毒性反應）1) 快速型心律失常：室性早搏、二聯(lián)律、房室結(jié)性、室性心動過速，甚至室顫。停藥指征之一。發(fā)生機制： .Na+-K+-ATP酶抑制心肌細胞嚴重失鉀靜息膜電位負值變小接近閾電位，易被激動自律性； .Ca2+ 內(nèi)流引起遲后去極異位節(jié)律點

8、自律性。2) 房室傳導阻滯：Na+-K+-ATP酶高度抑制細胞失鉀 靜息膜電位負值變小零相斜率 傳導速度3) 竇性心動過緩：抑制竇房結(jié)，降低自律性所致。心率 60次/分， 停藥指征之一。非強心苷類正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase inhibitor)氨力農(nóng)Amilirnoe, 米力農(nóng) milrinone，機制：抑制心血管內(nèi)磷酸二酯酶活性cAMP降解， 兼具正性肌力與舒張血管作用。特點：（1）起效快，維持短，長期療效不佳;（2）不良反應重(血小板,肝損,心律失常);（3）主要用于頑固性心衰，作短期靜脈給藥.擬交感神經(jīng)藥 (Sympathominetics)：多巴酚

9、丁胺(dobutamine)，異波帕胺（ibopamine）機制：心臟 b1-受體-正性肌力作用心輸出量血管b2-受體-血管擴張外周阻力-后負荷特點：1.口服吸收差，作用維持短，易致快速耐受性；2. 長期應用可下調(diào)b-受體, 易致心悸，心律失常；3. 用于強心苷療效不佳時的短期支持療法血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素 I 轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI):卡托普利(captopril)1、抑制血管緊張素生成擴張血管后負荷 抑制醛固酮生成水鈉潴留 -前負荷2、抑制心肌及血管的肥厚、增生逆轉(zhuǎn)構形重建治療CHF特點1、減心臟負荷，抑制代償性心肌肥厚效果好；2、緩解癥狀慢；3、不良反應較多。b-腎上腺素受體阻斷

10、藥卡維地洛carvedilol, 美托洛爾 metoprolol1.上調(diào)b-R數(shù)量,恢復心肌對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性 ；2. 拮抗交感神經(jīng)活性增高所致縮血管及加快心率作用；3. 抑制脂質(zhì)過氧化，抗炎,保護缺血心肌?！局委烠HF特點】1. 具負性肌力作用, 故須從小量開始, 并與強心苷合用；2. 主要用于中度擴張性心衰患者；3. 禁用于心功能IV級,心率 60次/分,收縮壓 II度房室傳導阻滯, 伴有哮喘及嚴重糖尿病的心衰患者。擴血管藥（減后負荷藥） 1.舒張靜脈（容量血管）-靜脈回心血量前負荷-左室舒張末壓緩解肺淤血癥狀；2. 舒張小動脈（阻力血管）-外周阻力后負荷-心輸出量增加動脈供血；特點

11、：1. 易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳；2. 不良反應亦多：反射性心率加快, 體位性低血壓, 水鈉潴留等3. 主要用于對正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人。利尿藥（減前負荷藥） 主要用于輕度或中度心衰患者，尤其適于左心室舒張期充盈壓升高（即前負荷升高）的心率不快易發(fā)生強心苷中毒的病例。第二十章 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥(Calcium channel blockers,CCBs)選擇性地阻滯Ca2+從細胞外液經(jīng)電壓依賴性鈣通道流入細胞內(nèi)鈣拮抗藥(Calcium antagonists)。1. Ca2+的生理意義分類作用方式藥理作用及應用臨床用用體內(nèi)過程【鈣拮抗藥的分類】1.選擇性:1

12、) 苯烷胺類: 維拉帕米(verapamil),2)二氫吡啶類: 硝苯地平(nifedipine),尼莫地平(nimodipine),氨氯地平 (amlodipine);3)苯硫卓類: 地爾硫卓（diltiazem）；2. 非選擇性：1) 二苯哌嗪類: 氟桂嗪 (flunarizine), 桂利嗪(cinnarizine);2）心可定類: 普尼拉明（prenylamine）；3）其它類 -哌克昔林 （perhexiline）決定選擇性的因素1通道的機能狀態(tài)與藥物的理化性質(zhì)：靜止態(tài): 通道關閉, 但可被激活；激活態(tài): 通道開放, Ca2+轉(zhuǎn)運;Verapamil、Diltiazem具親水分子降低

13、開放速率失活態(tài): 通道關閉,不能被激活。Nifedipine ：具有疏水分子延長失活時間2頻率依賴性：Verapamil、Diltiazem ：頻率依賴性: 通道開放越頻繁, 阻滯作用越強,對房室結(jié)作用占優(yōu)勢 對心臟選擇性高；Nifedipine ：電位依賴性: 除極水平越高,阻滯作用越強擴血管作用占優(yōu)勢 對血管選擇性高。（一） 對心臟的作用：1. 負性肌力作用: Ca2+內(nèi)流“興奮-收縮脫偶聯(lián)”心肌收縮力,血管擴張耗氧量。Verapamil（4）Diltiazem （2）Nifedipine（1）2.負性頻率和負性傳導作用：Ca2+內(nèi)流4相自發(fā)除極速率竇房結(jié)自律性0相除極房室結(jié)傳導速度心率V

14、erapamil ， Diltiazem （5） Nifedipine （0 1）（二）對平滑肌的作用：1. 松弛血管平滑?。鹤饔锰攸c： 擴張小動脈靜脈外周阻力降低后負荷; 對痙攣性收縮的血管擴張作用更強； 亦可舒張外周血管；腦血管亦敏感； Nifedipine（5）Verapamil（4）Diltiazem（3）.2.松弛其他平滑肌:呼吸道,消化道,泌尿,子宮平滑肌。(三) 改善組織血流： 抑制血小板激活過程，抗血小板聚集， 增加紅細胞變形能力，降低血液粘滯度(四) 抗動脈粥樣硬化作用： 減輕鈣超載所致動脈壁損害； 抑制平滑肌細胞移行和增殖； 抑制脂質(zhì)過氧化，保護內(nèi)皮細胞； (五) 對缺血心

15、肌的保護作用：心肌缺血缺氧能量代謝障礙線粒體氧化磷酸化耗能的Na+泵、Ca2+泵抑制 Ca2+被動轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)Ca2+積儲-“Ca2+超載（Calcium Overload）”.激活磷脂酶A2脂質(zhì)分解游離脂肪酸,花生四烯酸生成PG,TXA2,白三烯,自由基生成局部缺血,脂膜溶解損傷細胞DNA及膜結(jié)構蛋白細胞壞死 “心肌缺血后鈍抑”（postschemic stunning）?！静涣挤磻?1、過度擴張血管： 顏面潮紅，頭痛，惡心，眩暈等; 體位性低血壓；Nifedipine ：擴血管反射性心率誘發(fā)心絞痛 2、心臟抑制：Verapamil : 房室傳導阻滯, 心動過緩, 負性肌力加重心衰（一） 心

16、絞痛1. 變異性心絞痛: 硝苯地平效佳;2. 穩(wěn)定性(勞累型)心絞痛:Verapamil、Diltiazem負性頻率, 負性肌力心耗氧量,舒張血管冠脈流量與硝酸酯類合用，效佳；Nifedipine慎用應與b阻斷劑合用3. 不穩(wěn)定性心絞痛：Verapamil、Diltiazem療效較好（負性頻率），Nifedipine慎用應與b阻斷劑合用。（二）高血壓適用于輕中度高血壓二氫吡啶類擴張血管作用強效佳, Amlodipine兼有冠心病者Nifedipine為宜；伴有腦血管病者Nimodipine, Flunarizine；伴有快速性心律失常者Verapamil（三） 心律失常Verapamil :

17、陣發(fā)性室上性心動過速首選藥物Diltiazem ：亦有效，弱于維拉帕米；Nifedipine ：反射性心率不宜應用。（四）腦血管疾?。篘imodipine, Flunarizine對腦血管有選擇性擴張作用改善腦循環(huán)（五）外周血管痙攣性疾病Nifedipine血栓閉塞性脈管炎間歇性跛行（局部缺血期） 休息痛(營養(yǎng)障礙期) 干性壞疽(壞死期)末梢動脈痙攣病(雷諾氏病):（六）其他：支氣管哮喘，偏頭痛等共性: 口服吸收完全 (90%), 蛋白結(jié)合率高,肝代謝多, 腎排泄.差異：Nifedipine ：生物利用度高, 代謝物多無活性,半衰期短Amlodipine：生物利用度最高，半衰期最長;Verap

18、amil， Diltiazem ：生物利用度低（20-40%）， 首過效應強（90%); 肝代謝,有活性代謝物 （肝功不良者半衰期延長）。第二十一章 抗高血壓藥分類藥品名作用機制藥理作用臨床應用不良反應其他利尿藥氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide1. 用藥初期：排Na+ 利尿Na+ -水負平衡細胞外液血容量 BP2. 長期用藥（3-4周后）：小動脈壁細胞內(nèi)Na+ Na+-Ca2+雙向交換機制-細胞內(nèi)Ca2+ -血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)反應性血管擴張后負荷 BP ?！窘祲禾攸c】1. 口服吸收良好；2. 降壓作用溫和，持久，長期應用仍可致不良反應：1）血漿腎素水平-血管緊張素，

19、醛固酮- 水鈉潴留-耐受性； 2）低血鉀； 3）高血糖，高血脂； 4）升高血尿酸。吲達帕胺（ Indapamide,壽比山）口服吸收良好，維持時間較久;降壓效應中等，不影響血糖、血脂代謝，失鉀不良反應小血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利 Captopril （甲巰丙脯酸,開博通）1. 抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACEI):Ang 血管舒張外周阻力血壓；2. 抑制激肽酶 緩激肽降解血管擴張血壓3. 促進前列腺素釋放激活磷脂酶A2花生四烯酸生成 PGE2，PGF2血管擴張血壓4. 促進血管內(nèi)皮NO釋放5. 抑制心肌和血管平滑肌增殖及構形重建6. 清除自由基：抑制微粒體脂質(zhì)過氧化酶，抑制白細胞產(chǎn)生自由基，減

20、少超氧游離基產(chǎn)生。7. 對脂質(zhì)代謝的影響：降低TG和TC，增加HDL 1 . 各期高血壓； 2 . 充血性心力衰竭1. 低血壓(Hypotension)2. 咳嗽(Cough)3. 高血鉀(Hyperkalemia)4. 血管神經(jīng)性水腫,影響胎兒發(fā)育,Neutropenia5. 皮疹，味覺障礙，蛋白尿，急性腎衰，偶見中性白細胞減少。血管緊張素受體阻斷藥氯沙坦 LosartanAT1受體：血管平滑肌,心肌,腦,腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細胞對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用；AT2受體：腎上腺髓質(zhì)，亦可能存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng),功能尚未完全闡明。1. 降血壓：選擇性阻斷AT1受體拮抗Ang介導的血管收縮

21、、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖；2.促進尿酸排泄1、高血壓 ：降壓特點：1）口服起效快，作用維持久： 24h平穩(wěn)降壓，36周后達最大效應2）不良反應較ACEI少：較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；但仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠患者。2、充血性心力衰竭：改善左心室肥厚 ；3、心肌梗塞：降低心臟負荷；4、血管成形術后 再狹窄：三、血管舒張藥（一）直接舒張血管藥肼屈嗪Hydralazine (肼苯噠嗪）【降壓作用特點】 （小A）. 起效快, 效果明顯中度高血壓；. 不良反應多： 1）反射性興奮交感神經(jīng): 心率、耗氧量 心悸、心絞痛：合用b阻斷劑； 腎素分泌 水鈉潴留耐受性：合用利尿藥； 2）消

22、化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 4）長期大量( 90%）； 起效和緩，漸進降壓，療效維持久；3. 反射性興奮交感神經(jīng)心率合用b受體阻斷劑； 腎素分泌水鈉潴留合用噻嗪類利尿藥；4. 輕中度高血壓；穩(wěn)定型及變異型心絞痛。(三)鉀通道開放藥米諾地爾 Minoxidil (長壓定)【降壓機制】小A激活ATP敏感性K+通道K+外流細胞膜超極化電壓依賴性Ca2+通道Ca2+內(nèi)流-血管擴張-BP ； Na+-Ca2+交換機制細胞內(nèi)Ca2+外流細胞膜內(nèi)面結(jié)合Ca2+血管擴張-BP 使激動劑引起的IP3蓄積細胞內(nèi)儲庫Ca2+釋放【作用特點】1. 口服易吸收，起效快，降壓作用強大而持久；2. 降壓時反射性興奮交感神

23、經(jīng) (水腫、心悸、體位性低血壓)3. 長期應用(數(shù)月,10mg/日) 可致多毛癥4. 用于重癥原發(fā)性或腎性高血壓。二氮嗪 diazoxide【作用特點】1. 降壓作用快而強：高血壓危象急救；2. 降壓時反射性興奮交感神經(jīng)：3. 抑制胰島b細胞胰島素分泌，血糖；4. 松弛子宮平滑肌。腎上腺素受體阻斷藥b受體阻斷藥普萘洛爾Propranolol【降壓作用機制】1.腎臟: 鄰球旁器b1分泌腎素-血管緊張素II水平2.心臟: b受體 心輸出量 ；3.中樞: b受體中樞興奮性神經(jīng)元外周交感神經(jīng)張力血管阻力；4.突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜 b受體 遞質(zhì)釋放【降壓作用特點】. 口服起效緩慢，降壓作用溫和

24、；. 不引起體位性低血壓；. 長期應用不易產(chǎn)生耐受性。.單用適于輕度高血壓(抗高血壓一線藥物);.與利尿藥,血管擴張藥合用于中、重度高血壓，1. 心動過緩,支氣管痙攣,惡心,腹瀉,乏力；2. 精神方面副作用：多夢,幻覺,失眠,抑郁。3. 小量(40-60mg/日)開始，久用不宜驟停;4. 心力衰竭及哮喘患者禁用。a1受體阻斷藥哌唑嗪Prazosin【降壓特點】選擇性阻斷突觸后膜a1受體： 降壓效力中等偏強： 首劑效應綜合征 5. a1，b受體阻斷藥拉貝洛爾Labetalol【降壓特點】1.阻斷a1，b,b受體;對a無效負反饋調(diào)節(jié)仍存在;2. 降壓作用溫和, 不良反應輕, 適于各型高血壓；3.

25、較易引起體位性低血壓。6. 交感神經(jīng)阻滯藥（一）中樞性抗高血壓藥可樂定 Clonidine（咪唑啉類衍生物）【降壓作用機制】中樞機制：1. 選擇性激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元(抑制性) 興奮突觸后膜a2受體外周交感神經(jīng)活性血壓2. 延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端咪唑啉受體外周交感神經(jīng)活性血壓；外周機制：激動外周交感神經(jīng)神經(jīng)末梢突觸前膜a2受體 NA釋 （負反饋） 血壓 ?！舅幚碜饔谩?. 降壓作用：特點：起效快，口服吸收良好，降壓效力中等偏強；用藥過程中不引起明顯的體位性低血壓；久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性。2. 鎮(zhèn)靜作用1. 中度高血壓：口服；2. 高血壓危象：靜脈點滴；3. 嗎啡類藥物所致戒斷癥狀1.中

26、樞抑制、消化道抑制2.久用可致水鈉潴留合用利尿藥；3.停藥綜合征(反跳現(xiàn)象)合用a受體阻斷劑-酚妥拉明a-甲基多巴【降壓作用特點】1. 口服吸收率、顯效時間略遜于可樂定；2. 作用強度、降壓機理類似于可樂定1 . 中樞抑制、消化道抑制：類似于可樂定：2. 長期(6個月)、大量(1.0/日): 抗球蛋白陽性反應3.自身免疫反應： 溶血性貧血、 血小板及粒細胞減少， 紅斑狼瘡樣綜合征，肝損害.莫索尼定 Moxonidine (第二代中樞性降壓藥) 激動延髓腹外側(cè)核吻部1-咪唑啉受體-外周交感活性血壓1. 口服吸收良好，起效快；2. 生物半衰期較長,可減少給藥次數(shù)；3. 不良反應較輕；4. 用于輕、

27、中度高血壓。(二)、神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明 Mecamylamine1. 降壓作用強大、迅速；2. 不良反應多、且較重：1). 體位性低血壓；2). 副交感神經(jīng)節(jié)阻斷癥狀；3).反復多次給藥易出現(xiàn)耐受性；3. 僅適用于其它降壓藥無效的急進性高血壓、高血壓腦病和高血壓危象時的緊急降壓。(三) 抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平 Reserpine1.降壓作用： 特點：起效緩慢,溫和,持久2. 中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。.輕度高血壓：復方（“北京降壓0號”）.躁狂型精神?。?.副交感神經(jīng)興奮癥狀；.誘發(fā)和加重潰瘍；.中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥胍乙啶Guanethidine （遞質(zhì)耗竭劑）取代N

28、A被攝入囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭.降壓作用強而持久，伴有心率減慢；.無中樞抑制作用；.久用可產(chǎn)生耐受性水鈉潴留；.易發(fā)生體位性低血壓。中，重度高血壓劑量個體化,并按站位血壓仔細調(diào)整用藥劑量抗高血壓藥的應用原則1. 根據(jù)病情選藥2. 根據(jù)合并癥選藥3. 按藥物作用特點聯(lián)合用藥4. 劑量個體化第二十二章 抗心絞痛藥心絞痛: 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌急劇的、暫時的缺血缺氧1. 勞累性(穩(wěn)定型)心絞痛2. 自發(fā)性(不穩(wěn)定型)心絞痛3. 變異性心絞痛藥物治療思路：冠狀動脈供血供氧 or 心肌耗氧心肌供氧：冠脈血流量、冠脈(口徑)灌注壓、側(cè)支循環(huán)、舒張時間心肌耗氧：心肌收縮力、心室壁張力、心率分類藥物名作用機制

29、藥理作用臨床應用不良反應硝酸酯類硝酸甘油，Nitroglycerin為高脂溶性硝酸多元酯, -O-NO2發(fā)揮療效的關鍵部分。舒張平滑肌的作用機制NO供體藥物進入細胞釋出NO2- 加H+還原 NO與巰基反應硝基硫醇類(S-nitrosothiols) 中間產(chǎn)物鳥苷酸環(huán)化酶 cGMP生成 細胞內(nèi)游離鈣濃度, cGMP依賴蛋白激酶 抑制收縮蛋白血管擴張。1. 降低心肌耗氧量：舒張全身靜脈和動脈；1) 擴張靜脈(容量血管), 降低前負荷：心室容積,心肌壁張力前負荷心肌耗氧量2) 舒張動脈(阻力血管)，降低后負荷：外周阻力心臟作功后負荷心肌耗氧量3) 低血壓時: 反射性心率,心肌收縮力耗氧量 治療量時-

30、總耗氧量2. 改變心肌血液重分布，改善缺血區(qū)的灌注：(1) 選擇性擴張冠脈大的輸送血管和側(cè)支血管促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)支更多地流到缺血區(qū)(若非選擇性擴張冠脈小阻力血管“冠脈竊流”)(2) 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血：回心血量左室舒張末壓力, 左室肌壁張力心內(nèi)膜血管阻力 心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)【體內(nèi)過程】1.舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80% (口服8%),且可避免“首過效應”；2.經(jīng)皮膚吸收：2%軟膏或貼膜劑睡前涂抹?！九R床應用】1. 防治各類心絞痛發(fā)作：首選藥物1) 速效類: 用以即時解除或緩解急性發(fā)作; 坐位含服;(臥位回心血量; 站位體位性低血壓)2) 長效類: 預防發(fā)作。2.

31、充血性心力衰竭:強心苷療效不佳時。1. 過度擴張血管：面部潮紅, 反射性心率; 腦血管擴張, 顱內(nèi)壓, 搏動性頭痛，體位性低血壓, 暈厥；眼內(nèi)血管擴張, 眼內(nèi)壓, 青光眼禁用。2. 高鐵血紅蛋白血癥：1) NO2- 血紅蛋白氧化高鐵血紅蛋白攜氧能力下降;2) 靜注亞甲藍(美藍)解救高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。3) 可用于氰化物中毒時的治療：高鐵血紅蛋白與氰化物結(jié)合氰化高鐵血紅蛋白(毒性) 再用硫代硫酸鈉除去氰基。3. 耐受性：1）連續(xù)服用23周后 即可出現(xiàn)；2）本類藥物存在交叉耐受性；3）耐受性機制： 硝酸酯類在細胞內(nèi)生成NO過程中巰基(SH基)氧化 SH基消耗, 含量減少所致。(研發(fā)新型NO

32、供體藥物硝基硫醇類)4）間歇給藥法: 停藥12周,使耐受性消退；長效類制劑：68小時/日無藥作用間隙。b-受體阻斷藥普萘洛爾 propranolol1. b-受體阻斷作用：1) 心肌收縮力, 心率, 血壓心肌耗氧量 ；2) 心室容積, 心室射血時間延長心肌耗氧量總效應仍是心肌耗氧量 緩解心絞痛。2. 改善心肌缺血區(qū)供血：1) 心肌耗氧量 非缺血區(qū)血管阻力 血液流向 已失代償性擴張的缺血區(qū)缺血區(qū)血流量 ；2) 心率 心舒張期相對 心內(nèi)膜區(qū)血流量1.對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛;2.變異性心絞痛不宜應用：b-受體阻斷a受體相對占優(yōu)勢易致冠狀動脈收縮；3.對心肌梗塞亦有效:但心肌收縮力,慎

33、用。4.b-受體阻斷藥和硝酸酯類合用：選作用時間相近的藥物，1）協(xié)同降低耗氧量：b-受體阻斷藥對抗硝酸酯類所致反射性心率加快；硝酸酯類縮小b-受體阻斷藥所致心室容積,心室射血時間2）但二者都可降壓 過度血壓下降于心絞痛不利1.心力衰竭：負性肌力,心室壁張力；2.支氣管擴張癥；3.變異性心絞痛；4.久用驟停：反跳現(xiàn)象；5.慎與或禁與維拉帕米合用： -負性頻率, 負性肌力。鈣拮抗藥 calcium antagonists硝苯地平【抗心絞痛作用】現(xiàn)尚不能取代硝酸甘油1.降低心肌耗氧量：抑制Ca2+內(nèi)流心肌收縮力, 心率; 血管擴張血壓心耗氧量；2.舒張冠狀血管：擴張冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管增

34、加缺血區(qū)灌注; 但作用無選擇性可引起不利的“冠脈竊流”3.保護缺血心肌細胞:抑制Ca2+內(nèi)流 減輕心肌細胞內(nèi)“Ca2+超載”保護作用。三種藥對穩(wěn)定型，變異型及心肌梗塞都有效1）對變異性心絞痛最有效，伴有高血壓者尤為適用；2）穩(wěn)定型心絞痛亦有效;3)急性心肌梗塞:與b-受體阻斷藥合用, 療效相加,（反射性心率加快）;維拉帕米：1）對變異性心絞痛: 與硝酸酯類合用2）對穩(wěn)定型心絞痛：慎與b-受體阻斷藥合用均可顯著抑制心收縮力及心傳導系統(tǒng)；3）伴有心力衰竭、竇房結(jié)或房室傳導障礙的心絞痛：禁用。地爾硫卓療效介于上述二者之間第二十三章 抗心律失常藥心律失常：心動規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴重的心臟疾病。（

35、一）、心律失常對循環(huán)的影響：1. 心率變化：心動過速舒張期短冠脈供血； 心動過緩心搏量外周重要臟器供血；2. 心動規(guī)律變化 房室收縮不協(xié)調(diào),傳導阻滯等心室充盈量3. 心臟收縮功能喪失 房顫心室舒張期充盈量心搏量 室顫功能上等于停搏。（二）、心律失常的電生理學基礎：見課件圖（三）心律失常發(fā)生的機制： 1. 沖動形成障礙 （起源異常）（1）自律性增高或異常 Enhanced Automaticity1) 交感神經(jīng)功能亢進: 竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速 竇性心動過速；2) 異位起搏點自律性早搏,二聯(lián)律反復出現(xiàn)(心動過速);3) 非自律細胞：心臟工作肌缺血缺氧靜息電位-60mV時,亦能出現(xiàn)自律性異常。（

36、2）復極的不一致性（不同步性）Afterdepolarization1) 早后除極 (Ealy Afterdepolarization ) 特點是在心肌尚未完全復極時出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或3相； 主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起； 最大舒張電位水平較高（負值較小), 除極頻率快，振幅小。2) 遲后除極 (Delayed Afterdepolarization) 特點發(fā)生在完全復極之后的4相中（舒張早期）； 是細胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所引起； 最大舒張電位水平較低(負值大), 除極振幅較大。2. 沖動傳導障礙：單向阻滯和折返激動(Unidirectional Block & Reen

37、try)類別藥品名作用機制藥理作用臨床應用不良反應體內(nèi)過程類鈉通道阻滯藥奎尼丁 Quinidine(IA類, 廣譜抗心律失常藥）膜穩(wěn)定作用（抑制Na+內(nèi)流，抑制K+外流）；抗膽堿作用：阻斷M-受體；阻斷a受體，擴血管低血壓1、 降低自律性：治療量：心房肌、心室肌、浦氏纖維自律性對正常竇房結(jié)：自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時：明顯抑制自律性2. 適度延長APD和ERP: (心房肌、心室肌、浦氏纖維)中毒量：增加4相去極斜率自律性1）抑制Na+內(nèi)流-膜的去極化能力，ERP；抑制K+外流 膜的復極化延緩-APD但抑制Na+內(nèi)流 抑制K+ 外流 -故ERPAPD -ERP/APD比值 （絕對延長）2

38、) 抗膽堿-對抗迷走神經(jīng)縮短心房不應期作用心房不應期3. 減慢傳導 （心房肌、心室肌、浦氏纖維）1)抑制快鈉通道Na+內(nèi)流動作電位振幅0相去極速度傳導單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯折返激動；2）抗膽堿房室結(jié)傳導4. 心電圖：QRS波加寬，Q-T間期延長1、廣譜抗心律失常臨床主要用于慢性心房纖顫,心房撲動,使其轉(zhuǎn)為竇性心率。注意：與地高辛合用時減量。2. 預激綜合征：抑制房室旁路的傳導。1. 各種心律失常：室性心動過速，室顫 “奎尼丁暈厥” 意識喪失,驚厥,四肢抽搐,呼吸停止;心電圖：Q-T間期過度延長。2、 低血壓：阻斷a-受體并抑制心肌收縮力所致。3 .栓塞：心房附壁栓子脫落4、金雞納反應：耳鳴,聽力

39、減退,復視,神志不清,譫妄等。5、其它：消化道癥狀，長期可致血小板減少、出血癥狀?！窘砂Y】1. 重度(三度)房室傳導阻滯;2.充血性心力衰竭3.強心苷中毒(地高辛);4. 嚴重低血壓。口服吸收良好;安全范圍小;肝代謝物(三羥奎尼丁)仍具藥理活性;腎排泄.普魯卡因胺 Procainamide (A類, 廣譜)特點（與奎尼丁比較）： 1. 膜穩(wěn)定作用較奎尼丁相似而較弱；2. 僅有微弱的抗膽堿作用；3. 不阻斷a受體廣譜抗心律失常1. 對心房撲動和慢性心房纖顫: 療效不如奎尼??；2. 對室性心動過速: 療效優(yōu)于奎尼?。?. 急性心肌梗塞者，口服可預防室性心律失常(猝死)的發(fā)生。較奎尼丁少且輕：1.

40、 靜注給藥 可致低血壓,(口服較少發(fā)生）；2. 中毒劑量時，可致各種心律失常 ，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見;3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁（長期口服時），幻覺（靜注時）；4. 過敏反應：較常見，皮疹、藥熱，粒細胞減少。連用數(shù)月-1年：可見“紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過1月為宜?！緲嬓шP系】局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用?！倔w內(nèi)過程】：特點（與普魯卡因比較）： 1.口服易吸收；2. 肝代謝物仍具藥理活性，3. 中樞副作用較弱；B類利多卡因 Lidocaine(主要治療室性心律失常)1. 降低浦氏纖維自律性：促進K+外流使最大舒張電位遠離閾電位自律性抑制4相Na+內(nèi)流降低4相去極斜率-自律性

41、2. 相對延長不應期促進K+外流復極過程加快- APD；抑制2相少量Na+內(nèi)流2相平臺期縮短- ERP促進K+外流輕度抑制2相Na+內(nèi)流-APD ERPERP/ APD比值（相對延長）（折返）3. 傳導性：抑制Na+內(nèi)流減慢浦氏纖維傳導單向阻滯變?yōu)殡p向-折返4. 心電圖：Q-T間期縮短。各種室性心律失常1. 急性心肌梗塞所致室性心律失常的首選藥物；2. 強心苷中毒所致室性心律失常；3. 室性早搏、室顫。1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）；2. 過量時抑制心臟：竇性停搏、血壓下降；3. 、度傳導阻滯禁用此藥。1. 口服一般無效。2. 維持時間短，須

42、靜脈滴注給藥。苯妥英鈉 Phenytoin sodium(IB類, 抗室性心律失常)膜穩(wěn)定作用：也僅作用于希-浦氏系統(tǒng)。1. 自律性： 促進K+外流增加最大舒張電位遠離閾電位-浦氏纖維自律性2. 動作電位時程和不應期：抑制2相Na+內(nèi)流（少量）浦氏纖維和心室肌 :APD ERPERP/ APD比值（相對延長）（折返）對心房肌影響不顯著，故對大多數(shù)室上性心律失常無效。3. 傳導性：心房肌，房室結(jié)，浦氏纖維1. 主要用于 室性心律失常（尤其是洋地黃所致）1) 膜穩(wěn)定作用；2) 使與強心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來恢復酶活性；3) 強心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對非強心苷中毒所致室上

43、性心律失常無效；1. 與劑量有關的急性毒性反應：2. 過敏反應：3. 慢性毒性反應II類 b-腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾 Propranolol （主要用于竇性心動過速）1. b-受體阻斷作用：主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)，1）竇房結(jié)：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性；2）房室結(jié)：傳導（ b-受體阻斷 + 膜穩(wěn)定作用）3）抑制部分去極化心肌的慢反應電活動，折返激動；2. 直接穩(wěn)定細胞膜（大劑量時）浦氏纖維：抑制0相Na+內(nèi)流- 0相去極，傳導1. 與交感神經(jīng)興奮有關的各種室上性心律失常：如甲狀腺機能亢進，精神激動，運動，麻醉，腎上腺嗜鉻細胞瘤（分泌遞質(zhì)）所致-房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動過速；尤以竇

44、性心動過速，療效最好；2.上述原因所致 的室性心律失常亦有效；3. 強心苷中毒所致室性及室上性心律失常：慎用,【禁忌癥】1.重癥心絞痛患者長期服用時，忌久用驟停2. 支氣管哮喘III類延長動作電位時程藥胺碘酮 Amiodarone (廣譜抗心律失常藥）1. 膜穩(wěn)定作用1）延長APD與 ERP：心房肌、心室肌、房室結(jié)、房室旁路：阻滯K+通道APD; 阻滯Na+通道ERP折返；2）傳導:房室結(jié)、浦氏纖維: 阻滯Na+通道Q-T間期延長；3）自律性：阻斷Ca2+通道竇房結(jié)自律性2. 非競爭性a，b受體阻斷作用-擴張血管平滑肌外周阻力，冠脈血流；心耗氧量廣譜抗心律失常1. 陣發(fā)性房撲,房顫及室上性心動

45、過速效果較好, 尤其對預激綜合征效更佳；2. 房性早搏稍差；3. 室性心動過速，室性早搏療效亦好。1. 淚腺排泄：角膜表面 褐色微粒沉著,停藥消失；2. 長期應用：甲狀腺機能紊亂；3. 間質(zhì)性肺炎 ：可形成肺纖維化 ；4. 心臟抑制：竇性心動過緩,竇性停搏,竇房阻滯, 甚至室性心動過速，室顫；化學結(jié)構與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。特點：起效慢， 維持久， 作用廣泛，不良反應多。IV類鈣拮抗藥維拉帕米 Verapamil(異搏定,主要用于室上性心動過速）阻斷竇房結(jié)、房室結(jié)慢鈣通道1. 自律性：降低竇房結(jié)舒張期（4相）去極斜率自律性；2. 傳導性：竇房結(jié),房室結(jié) 0相上升最大速度減慢傳導性1.

46、陣發(fā)性室上性心動過速：首選；2. 室性療效差，一般不與b受體阻斷劑合用1.負性肌力及負性頻率：心肌收縮力,房室傳導阻滯，甚至心臟停搏；2.心動過緩，低血壓，房室傳導阻滯禁用。內(nèi)臟系統(tǒng)藥理學及抗組胺藥第二十五章 利尿藥一、水鈉潴留與水腫類型利尿藥：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水分的排出，使尿量增多的藥物。臨床用于治療各種原因引起的水腫，以及高血壓、腎結(jié)石、高鈣血癥。二、尿液在腎臟的生成及利尿藥作用的環(huán)節(jié)1、腎小球的濾過2、腎小管與集合管的重吸收3、腎小管與集合管的分泌三、利尿藥的分類：按藥效強度和作用環(huán)節(jié)分。強效：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部：呋塞米，布美他尼；中效：作用于遠曲小管近端：氫氯噻嗪

47、，吲噠帕胺；弱效：作用于遠曲小管和集合管：螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶；作用于近曲小管：乙酰唑胺類別 藥名 藥理作用和作用機制 臨床應用 不良反應 高效能利尿藥（袢利尿藥）呋塞米 furosemide (速尿, 呋喃苯胺酸 frusemide) 1、利尿作用： 迅速，強大，短暫1）口服：1小時血藥濃度達高峰，維持6-8小時; iv:2-5min起效, 30分鐘達高峰，維持4-6h，半衰期為1h；2）髓袢：最高效能時可排泄原尿量的30-40%，尿量可達30-40ml/min2. 擴張血管：腎血管：腎血流量 防止急性腎功能衰竭，肺血管：擴張肺血管，降低肺毛細血管通透性，回心血量3. 促進前列腺素（PG）合成，

48、使PGE2活性增強，增加腎血流量，故有利于防治急性腎功能衰竭。利尿作用機制： 抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+-K+ -2Cl-共同轉(zhuǎn)運載體蛋白。 1）NaCl，水：（略圖）載體蛋白轉(zhuǎn)運能力Na+, K+ ,Cl-重吸收腎臟稀釋功能 NaCl排出低血鈉；其中：Cl-排出 Na+排出低血Cl-性堿中毒。髓質(zhì)間液高滲區(qū)滲透壓水重吸收腎臟濃縮功能水排出低血容量；2）K+（ K+排出 低血K+；）抑制Na+-K+ -2Cl-共同轉(zhuǎn)運載體蛋白 K+重吸收, 排出; 髓袢Na+重吸收,排出輸送至遠曲小管,集合管Na+ K+-Na+交換- K+排出 ； 強利尿作用體液量,血容量腎素釋放醛固酮分泌促進K+

49、-Na+交換； 3）Ca2+，Mg2+：（低血Ca2+，低血Mg2+）K+ 重吸收(排出)管腔膜正電位(K+反向擴散) Ca2+，Mg2+重吸收，排出 排Na+利尿細胞內(nèi)Na+Na+內(nèi)流，Ca 2+外流or Na+外流, Ca2+內(nèi)流, Ca2+(重吸收) 1 、急性肺水腫和腦水腫：肺水腫：強大利尿作用血容量，細胞外液回心血量腦水腫(高血壓危象的輔助治療): 利尿作用血液濃縮血漿滲透壓消除腦水腫，顱內(nèi)壓，合并左心衰者尤為適用。2 、其他利尿藥無效的嚴重水腫：心、肝、腎性水腫心性水腫：充血性心力衰竭，強心甙為主要治療藥物；與留鉀利尿藥合用；肝性水腫：肝硬化腹水，與留鉀利尿藥合用；腎性水腫：腎病綜

50、合征，慢性腎衰：與留鉀利尿藥合用。 一般水腫病人，不宜常規(guī)使用。3、 急、慢性腎功能衰竭：1)急性腎衰早期(急性少尿或無尿期) ：呋塞米:沖洗毒性代謝產(chǎn)物阻塞的腎小管, 腎小管萎縮，壞死；腎血管阻力改善腎實質(zhì)缺血缺氧狀態(tài)腎小球濾過率，尿量 ；2)慢性腎衰: 大劑量(100-200mg/日): 其它利尿藥無效時，尿量。4、 高鈣血癥：(1)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進Ca2+重吸收；（2）惡性腫瘤分泌甲狀旁腺素或類似物；（3）急性高血鈣危象；5 加速某些毒物排泄1、 水與電解質(zhì)紊亂：1）低血容量：低血Na+ ：低血K+2）低血Cl-性堿中毒：早期：口周及四肢麻木，繼而腱反射亢進，手足抽搐，喉痙攣；精神

51、癥狀：譫妄，昏迷；3）低血Mg2+： （1）神經(jīng)肌肉興奮性, 反射亢進;（2）焦慮，幻覺，神志錯亂，譫妄，昏迷； 3）心動過速；4）(1) 增強強心苷對心臟的毒性; (2) 晚期肝硬化病人誘發(fā)肝昏迷2 、耳毒性：大量iv or 靜滴速度過快時 (4mg/min)：耳鳴，聽力 或暫時耳聾；機制可能為藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變所致；避免與耳毒性氨基苷類抗生素合用3 、高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，誘發(fā)或加重痛風 ；細胞外液容積減少近曲小管對尿酸鹽重吸收增加；與尿酸競爭有機酸分泌通道；4 、其它: 胃腸道反應, 過敏反應, 白細胞或血小板減少惡心，嘔吐，腹瀉，偶有胃出血；皮疹，嗜酸性白細胞增多，間

52、質(zhì)性腎炎等中效能利尿藥噻嗪類 thiazides氫氯噻嗪hydroc-hlorothiazide (雙氫克尿塞, hydro-diuril）1. 利尿作用：機制：抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同載運體 NaCl重吸收腎稀釋功能 ；溫和而持久：重吸收Na+為原尿Na+量的1015 長期應用可致低血K+：機制：遠曲小管NaCl重吸收-管腔內(nèi)Na+-促進了K+-Na+交換 K+排泄； 促進Ca2+重吸收而減少尿Ca2+排出：Na+重吸收-細胞內(nèi)Na+降低促進基側(cè)膜Na+-Ca2+交換 2. 降壓作用：1）單用于輕度高血壓(一線抗高血壓藥)2）與其它降壓藥聯(lián)合應用血管舒張藥所致水鈉潴留；機制：初期：

53、排Na+利尿細胞外液, 血容量; 長期（3-4周后）：（1）排Na+動脈壁細胞內(nèi)Na+含量-Na+-Ca2+雙向交換-細胞內(nèi)Ca2+；（2）降低血管平滑肌對NA的敏感性；3. 抗利尿作用：排Na+血漿滲透壓尿崩癥患者口渴感飲水尿量1. 水腫：各種原因引起的水腫：1）輕，中度心臟性水腫療效較好;2） 腎性水腫：腎功能損害程度輕者療效好，重者效差。3） 肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用，以防血K+過低 誘發(fā)肝昏迷。2. 高血壓?。阂痪€抗高血壓藥，多與其它降壓藥合用，可減少后者劑量，減少不良反應。3. 其它： 1）尿崩癥：2 ）高尿鈣伴有腎結(jié)石。腎性尿崩癥；對垂體后葉素(加壓素)無效的垂體性尿崩癥；1. 電

54、解質(zhì)紊亂: 低血K+, 低血Na+, 低血Mg 2+,低氯性堿中毒2. 高尿酸血癥： 誘發(fā)或加重痛風3. 高血糖，高血脂癥：4. 其它：胃腸道癥狀, 溶血性貧血及血小板減少等過敏反應低效能利尿藥螺內(nèi)酯(安體舒通, spironolactone）利尿作用：特點：1 .起效慢，作用弱，維持時間久；口服后1天左右顯效，34天作用達高峰，停藥后仍可維持56天；是排鈉能力最低的利尿藥，其排鈉能力為腎小球濾過量的23； 一般不作首選，多與其他利尿藥合用。2 .僅在體內(nèi)醛固酮增多時螺內(nèi)酯才有效；對切除腎上腺的動物或患嚴重阿狄森氏病的病人則無效。3. 醛固酮濃度增高時，則可對抗螺內(nèi)酯的作用。利尿機制：競爭性拮

55、抗遠曲小管及集合管細胞漿內(nèi)醛固酮受體，抑制醛固酮所致KNa+交換，尿中Na+, Cl-排出，K+ 排出 留鉀利尿藥；1 .伴有醛固酮增多的頑固性水腫充血性心力衰竭：腎病綜合征，肝硬化腹水：2 .與噻嗪類利尿藥合用，以對抗其排鉀作用；單獨應用利尿作用弱，與噻嗪類合用可增強療效，對抗其排鉀的不良反應。尤其是在肝硬化水腫病人，可防止因失鉀過多所引起的肝昏迷；3.原發(fā)性醛固酮增多癥1.長期（或單獨）應用可致高血鉀:腎功能不全或高血鉀禁用。 肝功能不良者慎用；嚴重肝病時，可出現(xiàn)昏睡及暫時性肝昏迷。2 . 少數(shù)病人可有精神癥狀，頭痛，困倦，精神混亂等；多毛癥及男子乳房發(fā)育等， 停藥消失。乙酰唑胺（醋唑磺胺

56、 acetazolamidediamox）為碳酸酐酶(CA)抑制劑1、抑制腎近曲小管CA , 使H+-Na+交換（排H+保Na+）：H+來源：碳酸酐酶(CA)H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3- 乙酰唑胺利尿作用弱： H生成，Na+ ,H2O , HCO3- 排出腎臟排出大量堿性尿，長期應用易引起耐受性及代謝性酸血癥：目前很少用于利尿。2 .抑制眼睫狀體上皮細胞、中樞神經(jīng)細胞碳酸酐酶：使房水、腦脊液生成減少眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓下降1.青光眼：2.急性高山?。耗X水腫，肺水腫；3.堿化尿液：促進尿酸，弱酸性藥物的排泄，但易致耐受性;常見為四肢及面部麻木感，困倦；久用可致代謝性酸血癥，低血

57、鉀，粒細胞減少及腎結(jié)石。氨苯喋啶（三氨喋啶 triamterne）利尿作用： 與醛固酮無關：長期應用亦可致高血鉀癥； 作用特點同螺內(nèi)酯；口服后吸收迅速，12小時顯效，46小時達高峰，可維持12小時。利尿機制：直接抑制遠曲小管和集合管K+ -Na+ 交換； 與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。較少，偶見惡心，嘔吐，腹瀉等；長期應用可致高血鉀癥，嚴重肝，腎功能不全，高血鉀患者慎用或禁用。第二十七章 平喘藥Definition of asthma：recurrent bouts of coughing反復發(fā)作咳嗽；shortness of breath呼吸短促,chest tightness胸悶, an

58、d wheezing哮喘caused by bronchoconstriction arising from airway inflammation 氣道炎癥and hyperreactivity高反應性.分類 Class （mechanism of action)v Bronchodilators支氣管擴張藥:Adrenomimetic agents擬腎上腺素藥 Theophylline茶堿類 Anticholinergics抗膽堿藥v Anti-inflammatory agents抗炎藥: Corticosteroids糖皮質(zhì)激素v Alternative therapies: Leuk

59、otriene modulators白三烯調(diào)節(jié)劑 Sodium cromoglycate色甘酸鈉類別藥名藥理作用和作用機制臨床應用不良反應擬腎上腺素藥Adrenomimetic agents腎上腺素Adrenaline, Epinephrine (a, b)主要用于控制哮喘急性發(fā)作。作用快而強。皮下注射控制哮喘急性發(fā)作。數(shù)分鐘內(nèi)見效，維持時間為1-2h長期應用:支氣管平滑肌細胞膜上的b2受體數(shù),療效 ,哮喘反跳,病情, 激動靜脈a-R毛細血管壓,加重粘膜水腫及充血。不宜長期應用。心血管不良反應多：心悸、心律失常、心絞痛等。麻黃堿Ephedrine與腎上腺素相似，起效慢，弱，維持較長。口服有效。

60、常與其它藥配伍使用用于輕癥哮喘和喘息性支氣管炎、預防哮喘發(fā)作。失眠異丙腎上腺素Isoprenaline (b1, b2)松弛支氣管平滑肌作用，平喘作用強大。 吸入給藥，起效迅速、作用短暫。 用于哮喘急性發(fā)作。不良反應：激動心臟b1-R(心律、心悸)；激動骨骼肌b2-R(肌震顫)；長期反復應用，b2-R下調(diào)(療效下降).選擇性b2受體激動劑Selective b2-receptor agonists沙丁胺醇（salbutamol，舒喘靈）短效類特布他林（terbutaline，間羥舒喘靈）短效類克侖特羅（clenbuterol）短效類沙美特羅 (salmeterol)長效類12h高選擇性b2受體