上消化道出血的表現(xiàn)、診斷及治療

1、1上消化道出血的表現(xiàn)、診斷及治療2概 念診斷與鑒別診斷急 救 治 療上消化道出血臨床表現(xiàn)中西醫(yī)病因病理3上消化道出血的概念 屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引的出血，還包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血。屈氏韌帶十二指腸空腸曲4概 念診斷與鑒別診斷急 救 治 療臨床表現(xiàn)中西醫(yī)病因病理急性上消化道出血5中醫(yī) 飲食不節(jié) 情志內(nèi)傷 勞倦內(nèi)傷上消化道出血的中醫(yī)病因6迫血妄行血失統(tǒng)攝 胃中積熱 腸道濕熱 肝郁化火飲食不節(jié)情志失和上消化道出血的中醫(yī)病機(jī) 出 血瘀血阻絡(luò)元?dú)馑? 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊鮿诰刖貌〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-58肝郁血滯 久病傷絡(luò)肝病

2、日久胃痛纏綿急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-7血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò) 出 血迫血妄行元?dú)馑?氣隨血脫 出血量多急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-9血失統(tǒng)攝元?dú)馑?出 血迫血妄行瘀血阻絡(luò)10西醫(yī) 食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管損傷等 胃、十二指腸、空腸疾?。合詽儭⒊鲅晕秆?、胃癌、急性糜爛性十二指腸炎等 門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 鄰近器官或組織的疾?。耗懩夷懝馨⒁认侔┑?全身性疾?。貉苄约膊?、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織疾病、急性感染、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷上消化道出血的西醫(yī)病因11常見(jiàn)的上消化道出血病因消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見(jiàn)為十二指腸潰瘍。急性胃黏膜病變門(mén)脈高壓引起食

3、管胃底靜脈曲張破裂胃癌12上消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血（咖啡色液或鮮血）、黑便（便血）失血性循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥嘔血和黑便（特征性表現(xiàn)）13嘔血 根據(jù)出血量和出血速度的不同 鮮紅色或暗紅色 咖啡色黑便 呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮失血性循環(huán)衰竭14 頭暈、心慌、乏力，暈厥、肢冷、心率快、皮膚濕冷、血壓偏低； 嚴(yán)重者意識(shí)模糊、尿量減少、休克發(fā)熱15多數(shù)病人在大出血后會(huì)有低熱一般不超過(guò)持續(xù)35天降至正常氮質(zhì)血癥16出血后血液蛋白分解產(chǎn)物在腸道被吸收，導(dǎo)致血中尿素氮升高。周?chē)h(huán)衰竭使血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能低下，導(dǎo)致氮潴留。經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，34天后可正常。貧血和血象變化1

4、7大量大出血后均出現(xiàn)急性失血后貧血，34H才出現(xiàn)。多為正細(xì)胞色素性貧血。大量出血后25H，WBC可升至1萬(wàn)2萬(wàn)，止血后23天才恢復(fù)正常。18上消化道出血的診斷嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭潛血試驗(yàn)陽(yáng)性血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞壓積19大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞及 血紅蛋白測(cè)定急診生化凝血功能纖維胃鏡：診斷首選，急診胃鏡X線鋇餐造影：陽(yáng)性率不高腹部、MRI、B超選擇性動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查20診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的指征再出血可能的征兆 要 點(diǎn)21 臨床指標(biāo) 血液指標(biāo)出血量的判斷22出血量 大便改變 臨床癥狀 心率 收縮壓mmHg 510ml 潛血陽(yáng)性 無(wú)癥

5、狀 無(wú)變化 無(wú)變化 60100ml 柏油樣 無(wú)癥狀 無(wú)變化 無(wú)變化 500ml 黑稀便 頭暈、乏力 100-110bpm 80100 臨床指標(biāo)123出血量 大便改變 臨床癥狀 心率 收縮壓mmHg 1000ml 黑稀便或 暈厥、口渴， 100-110 bpm 6080 暗紅色便 肢冷 脈數(shù) 1500ml 暗紅或 煩躁不安或 110bpm 4050 2000ml 鮮紅色 神志不清、脈細(xì)欲絕 120bpm 2500ml 面色蒼白、四肢濕冷 140bpm 口唇發(fā)紺、呼吸困難 胃內(nèi)積血300ml 嘔血臨床指標(biāo)224出血量 血紅蛋白 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 紅細(xì)胞壓積（循環(huán)血量） (g/L) (10/L) 1015

6、% 100 4.0 0.4（500750ml） 20% 70100 3.04.0 0.350.4（1000ml）30% 70 3.0 1500ml）血液指標(biāo)25黑便 幽門(mén)以上出血但量少或幽門(mén)以下出血嘔血 幽門(mén)以上出血且一次出血量300ml者 ； 幽門(mén)以下出血量多時(shí)，血液返流入胃 便血 上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可無(wú)嘔血，嘔血患者則常有黑便。出血部位26 嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及其在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。嘔咖啡色液 ：一次出血量不多血在胃內(nèi)停留 時(shí)間長(zhǎng)（血紅蛋白經(jīng)胃酸作用 形成正鐵血紅） 嘔鮮紅或 一次出血量多，在胃中停留時(shí)暗紅色血液 間短出血性狀127柏油樣黑便 ：

7、血在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì) 胞中的血紅蛋白的鐵（Fe2+） 與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成硫化鐵 （黑色） 暗紅色或 出血量大速度快而急，在腸 鮮紅色便 內(nèi)停留時(shí)間短， 出血性狀228 最常見(jiàn)的病因是 胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病變、肝硬化食道胃底靜脈曲張，也見(jiàn)于上述部位的癌腫出血 通過(guò)了解病史、體格檢查，大多數(shù)病例可以初步判斷出血原因和部位。但明確診斷要進(jìn)一步做有關(guān)輔助檢查（胃鏡、雙重氣鋇對(duì)比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因的確定29繼續(xù)出血的指征11 反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；2 黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、質(zhì)更稀薄、甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；3 外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)

8、補(bǔ)足血容量后并未見(jiàn)明顯改善或暫有好轉(zhuǎn)復(fù)見(jiàn)惡化；4 經(jīng)快速補(bǔ)液與輸血后中心靜脈壓（612cmH2O）波動(dòng)或稍見(jiàn)穩(wěn)定后又有下降；30繼續(xù)出血的指征2 5 血常規(guī)檢查見(jiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比積 測(cè)定繼續(xù)下降；6 在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)升高；7 內(nèi)鏡下見(jiàn)病灶部位或邊緣有鮮出血或滲血； 8 臨床上常用血壓、心率和腸鳴音作為臨測(cè)是否再出 血的指標(biāo)。311嘔血者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多； 2首次出血量大；3經(jīng)檢查證實(shí)為動(dòng)脈破裂；4老年人伴有明顯動(dòng)脈硬化；5、食管胃底靜脈曲張破裂出血；6、胃鏡見(jiàn)病灶處呈隆起的紅色小斑點(diǎn)或小血管， 或假動(dòng)脈瘤形成。再出血可能的征兆32 嘔血與咯血的

9、鑒別 嘔血與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別鑒別診斷上消化道出血和下消化道出血的鑒別上消化道出血和下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血既往史多有潰瘍病、肝膽疾病或嘔血史曾有下腹疼痛、包塊及排便異常（腹瀉、便秘）史或是便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛、惡心、反胃中下服不適或是下墜、排便感出血方式嘔血伴柏油樣便便血、無(wú)嘔血胃管抽吸消化液咖啡色或暗紅色血液清亮或含有膽汁的黃綠色胃液便血特點(diǎn)柏油樣便、稠或成形、無(wú)血塊鮮血或暗紅色血，稀多不成形，量大時(shí)可有血塊大便常規(guī)隱血陽(yáng)性，無(wú)紅細(xì)胞見(jiàn)大量紅細(xì)胞血尿素氮增高正?；蚵愿?334 嘔血 咯血 疾病 消化性潰瘍、肝硬化食 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，支 道或胃

10、底靜脈曲張破裂 氣管肺癌，風(fēng)濕性心臟病 糜爛出血性胃炎 二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀 上腹部疼痛不適，惡心， 喉頭發(fā)癢或咽部異物感， 嘔吐 ，心悸，有時(shí)暈厥 咳嗽，胸悶出血方式 嘔出 咯出出血量 較多，或大量 一般較少出血物性狀 黑褐色咖啡渣樣，或暗紅 鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘?jiān)鼰o(wú)氣泡， 呈酸性 呈堿性出血后情況 有黑便易出現(xiàn)失血性休克 無(wú)黑便（除非血被吞下）可 肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷 有痰中帶血絲休克較少發(fā)生 常伴貧血 肺部羅音 嘔血與咯血的鑒別診斷35大便隱血陽(yáng)性 * 口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部 位的出血，如吞咽后由肛門(mén)排出； * 當(dāng)食用過(guò)多肉類(lèi)、動(dòng)物肝臟或血后，

11、大便暗褐色或黑；嘔血便血伴有 * 血液病、急性傳染病、重癥肝炎、 皮膚粘膜及 尿毒癥、維生素C缺乏等癥 其他臟器出血 黑便但隱血 * 口服某些中藥、炭劑、鐵劑、鉍劑等 試驗(yàn)陰性與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別36西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療37西醫(yī)急救治療一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施38應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。心電監(jiān)護(hù)，有條件行中心靜脈壓測(cè)定觀察嘔血和黑便情況。及時(shí)復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與尿素氮等。大量出血或者有嘔血者時(shí)宜禁食，少量可進(jìn)食冷流質(zhì)。一般急救措施39一、 盡快開(kāi)通靜脈通道括容、輸血 1、 先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征的

12、穩(wěn)定 2、 循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細(xì)胞或全血。緊急輸血 指征：1）體位改變時(shí)出現(xiàn)暈厥 、血壓下降和心率加 快 2）失血性休克 3）Hb70g/L或是紅細(xì)胞壓積25%補(bǔ)充血容量40（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：a、促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、立止血b、縮血管藥：垂體后葉素，去甲腎上腺素、生長(zhǎng)抑素（善得定）c、擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油d、聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油e、口服或胃內(nèi)灌注止血藥（去甲腎上腺素、凝血酶）氣囊壓迫止血內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù) 止血措施41（二）非食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：抑制胃酸分泌藥物 H2受體拮抗劑：法莫替丁、雷尼替丁等

13、質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等。內(nèi)鏡下止血手術(shù)止血介入治療止血措施42長(zhǎng)期使用的抑酸藥，可導(dǎo)致胃酸分泌減少：惡心、嘔吐、腹脹、便秘引起胃泌素水平增高，促進(jìn)泌酸粘膜增生焦慮、抑郁病加重注意血液學(xué)及肝功能生化檢查抑酸藥的注意事項(xiàng)43用法：0.9% NS 100ml+ 蘭索拉唑30mg ivggt Bid，靜滴時(shí)間30分鐘，療程不超過(guò)7天。蘭索拉唑44注意事項(xiàng)：僅用于靜脈滴注。溶解后應(yīng)盡快使用，勿保存。避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合靜滴。治療的前3日內(nèi)達(dá)到止血效果的，應(yīng)改用口服用藥，不可無(wú)限制靜脈給藥。會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，注意監(jiān)測(cè)。蘭索拉唑45不能和茶堿類(lèi)藥物合用，蘭索拉唑有誘導(dǎo)肝臟藥物代謝酶，促進(jìn)茶堿代謝。不能和地高辛合用，蘭索拉唑有抑制胃酸分泌的作用，抑制地高辛水解，有使其血藥濃度升高，增強(qiáng)藥物作用的可能性。蘭索拉唑的配伍禁忌46手術(shù)治療指征出血量多，休克，內(nèi)科治療無(wú)效止血后，48h內(nèi)再次大出血伴穿孔，或動(dòng)脈硬化出血不止者短期內(nèi)反復(fù)上消化道大出血者47急則治其標(biāo)，止血為先，辨虛實(shí)而治之；防治變證厥脫；緩則治其本，或標(biāo)本兼治。中醫(yī)急救治療48大黃常用中藥生大黃粉 3g tid 49白 芨