苓桂劑的基本理論和應用研究

1、苓桂劑的基本理論和應用研究概述苓桂劑類方是指含有茯苓和桂枝的一類方劑，包括苓桂術甘湯五苓散苓桂甘棗湯茯苓甘草湯幾個方劑。豬苓湯與五苓散作為對比在這里一并討論。 一、苓桂術甘湯（67條） “傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起即頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”（67）1.方劑結構解析茯苓桂枝白術甘草培土制水辛甘化陽a.關于茯苓：神農本草經“甘平無毒，主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。”結合傷寒論有關論述，在傷寒論中茯苓主要用于利小便，安神（茯苓四逆湯）的治療。方中茯苓作用有四：甘淡利小便以消水陰而

2、治療痰飲咳逆；養(yǎng)心安神；助肺治節(jié)之令；補脾厚土，是本方的主藥。b.關于方中桂枝：作用有三：溫復心陽；下氣降沖；通陽消陰，也為本方主藥。茯苓配桂枝，則溫陽之中以制水陰，利水之中以復心陽。正如葉天士所說“通陽不在溫，而在利小便?！敝委熜呐K病而利小便的方法，是中西醫(yī)相貫通的理論，所以心臟的某些疾病，用大劑活血化瘀方治療，通其血脈，有利也有弊。臨床對活血化瘀要靈活使用。本人一般在通陽的基礎上，在行氣的基礎上用。所以中醫(yī)對心臟病的治療有其獨特的方法。 c.白術和甘草白術助茯苓健脾制水。甘草助桂枝以扶心陽。諸藥相配，則溫陽下氣而治“水心病”，療效驚人。2.關于“水心病”：心臟病由水氣上沖所致者，劉渡舟教授

3、謂之“水心病”，總由心、脾、腎陽虛，水不化氣而內停，成痰成飲，上凌無制為患。本病病機為心陽虛衰，君主失位，坐鎮(zhèn)無權，水氣因之上沖，則見胸痛，心悸，胸悶短氣等證候。臨床辨識本病，當注意色、舌、脈、證的變化。（1）望色：多見面色黎黑，此為“水色”。病重者，在額、頰、鼻柱、唇周、下頜等處，或皮里肉外出現(xiàn)類似“色素沉著”之黑斑，名為水斑。（2）察舌：舌質淡嫩，苔水滑欲滴。（3）切脈：或弦、或沉、或沉弦并見，病重時見脈結代或沉伏不起。（4）辨證：有水氣上沖之候：病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽。胸滿：夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。心悸：多發(fā)于晨起，夜臥，飲食之后，或伴有左側頸部血脈脹痛。短

4、氣：表現(xiàn)為動則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。但傷寒論課本對本方的解釋是脾虛水停，內科課本中，也多用本方治療痰飲嘔吐等病。3.加減系列方：（1）苓桂三參湯： （2）苓桂杏甘湯： （3）苓桂茜紅湯： （4）苓桂參附湯： （1）苓桂三參湯：適應證：適用于“水心病”氣虛較重者，也有養(yǎng)陰活血之功。組成：茯苓、桂枝、白術、甘草、人參、沙參、丹參。（2）苓桂杏甘湯：適應證：用于治療“水心病”水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調水道，而兼小便不利，面目浮腫以及咳喘等證。方義：水氣上沖，故去白術之壅，加杏仁宣開肺氣，理水之上源。杏仁為宣肺去水之妙藥，可結合溫病條辨學習，吳鞠通擅用杏仁宣肺去濕。組成：即苓桂術甘湯

5、減白術加杏仁而成。（3）苓桂茜紅湯：組成：該方由茯苓、桂枝、茜草、紅花組成。治療“水心病”血瘀重者，臨床表現(xiàn)為胸部憋悶疼痛。方義：用苓桂通陽去水，用茜草、紅花活血通絡，水去陽通，血脈自活。（4）苓桂參附湯：組成：即苓桂術甘湯合參附湯。適應證：用于治療“水心病”而陽氣虛較重者，病人畏寒汗出，肢體發(fā)涼，甚至夏季也著棉衣，心痛遇寒則發(fā)，脈微細欲絕。以苓桂術甘去水通陽，加附子溫補一身之陽，人參大補元氣，藥理研究，二藥均有較強的強心作用。臨床病急者，必須用紅參方能轉危為安，病情平穩(wěn)之后，可改用黨參鞏固療效。臨床應用注意事項以上數(shù)方，在臨床應用時，若病人血壓較高，可加入川懷牛膝引血下行，具有較好的降壓作用

6、。4.關于發(fā)汗則動經，身為陣陣搖者傳統(tǒng)認為是苓桂術甘湯證誤治后的變證，是發(fā)汗后損傷腎陽，水氣泛溢，損傷經脈之氣所致，與82條“身潤動，陣陣欲擗地者”意義相通，故主張用真武湯治療。我們認為，心脾陽虛，發(fā)汗則引動水飲外溢，水飲外漬經脈，也可以引起此種癥狀。也可以是水氣病的一種臨床表現(xiàn)。5.現(xiàn)代藥理研究和病案舉例（1）利小便；（2）舒張血管；（3）增強心肌耐缺氧能力；（4）抗心肌缺血，增強心肌功能。病案舉例：房早、冠心病、心衰。二、五苓散（71、72、73、74、141、156、244、386條）71“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利

7、，微熱消渴者，五苓散主之。”豬苓十八銖，去皮 澤瀉一兩六銖 白術十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩，去皮右五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。如法將息。72“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。”73“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！避蜍叨?桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 生姜三兩，切 右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。74“中風發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”141口渴，服文蛤散不差者，用五苓散治療。“病在陽，應以汗解之，反以冷水潠（sun）之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水

8、，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散?！保?41上）156“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，。”244“太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散?！?（244）386“霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！?.方劑結構解析：豬苓、茯苓、白術、澤瀉利尿去水。桂枝通陽化氣。2.關于蓄水證：太陽表邪隨經入里膀胱氣化不利濁中之濁不能排除濁中之清不能回體液大循

9、環(huán)小便不利少腹?jié)M（脹、里急）口渴指太陽病隨著病程的發(fā)展3.關于太陽府證：嘗考太陽病篇，無一處提到“府”字，可見仲景當時并無“府證”概念。經府并提，首見于王叔和傷寒例：“此三經皆受病，未入于府者，可汗而已。此三經皆受病，已入于府，可下而已”。這段文字引自素問熱論篇，但內容已不全同，熱論篇原文“三陽經絡皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已”。叔和把“未入于臟”改為“未入于府”，并補充了“已入于府”。王叔和所說的“府”，指陽明府實，故說可下而已，并不是指膀胱。 以膀胱為太陽之府，始于金成無已“蓄血證”條文的注釋。他指出“太陽經邪不解，隨經入府，為熱結膀胱”（106條）。又說“太陽，經也；膀胱，府也，此

10、太陽隨經入府者也”（124條）。成無已所說的只限于蓄血證，沒有涉及到蓄水證。在解釋五苓散的作用時，只提到“和表里，散停飲”，沒有提到膀胱。明方有執(zhí)傷寒論條辨首次把五苓散和膀胱府聯(lián)系起來，“謂五苓散兩解表里而得汗者，里屬府。府者，陽也。”清初喻嘉言進一步引伸“邪入于府，飲水則吐者，名曰水逆。”又說“自經而言，則曰太陽，自府而言，則曰膀胱?！庇纱瞬胖饾u形成太陽經證與府證的概念。其實蓄血、蓄水皆是太陽病病程中可能發(fā)生的兼證，也可以是太陽病表證過程中可能發(fā)生的里證。事實上，傷寒論重在辨表里，74條提出了“有表里證”，124條提出了“表證仍在，瘀熱在里”（太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人

11、發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。（124）。太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。方五十六。后云，解外宜桂枝湯。（106）。正由于表里證同具，就和單純的表證不同，必須全面分析表里證的輕重緩急，然后決定治法的汗下先后。106條蓄血證較輕，治應先表后里，條文有“其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之”就是具體說明。124條表證仍在，竟用抵當湯攻下，又是里急先救其里的例證。有人提出，蓄血證既然不是膀胱府證，為什么條文

12、說“熱結膀胱”？這個問題如果與124條“熱在下焦”聯(lián)系起來理解，不難看出膀胱與下焦都是部位概念，不是指膀胱本身。另外，桃核承氣湯與抵當湯、丸同屬于逐瘀瀉下劑，蓄血是從大便而下。所以千金翼方傷寒門把桃核承氣湯列于承氣湯法下，把抵當湯、丸列入雜療法中。又有學者提出，蓄血證小便自利，表明膀胱無病，主張不是膀胱府病，還能言之成理。蓄水證“小便不利”，怎么能說與膀胱無關呢？這個問題我們從三個方面來看：一是蓄水證原文沒有提及膀胱；二是小便不利并不專屬于膀胱，肺氣的通調，脾氣的輸布，以及心腎陽氣的溫煦等，對小便都有直接的影響；三是五苓散也非利膀胱的專劑。也即五苓散不專是利水，但有利水作用。 如柯韻伯分析指出

13、“小便由于氣化，肺氣不化，金不生水，不能下輸于膀胱；心氣不化，離中水虛，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙（小腸），四苓色白歸辛（肺），丙辛合為水運，用之為散，散于胸中，必先上焦如霧，然后下焦如瀆，何有煩渴癃閉之患哉！”陳來章也提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化氣，故用二苓澤瀉之甘淡，以泄肺而降氣；一曰脾濕不能升精，故用白術之苦溫，以燥脾而升精；一曰膀胱無陽不能氣化，故用肉桂之辛熱，以溫膀胱而化陰，使水道通利，則上可以止渴，中可以去濕，下可以泄熱也?！睆拇丝闯?，五苓散不專利水，太陽膀胱府證的提法是欠妥的，那么，五苓散證所涉及的膀胱究竟在哪里呢？ 4.關于膀胱的部位

14、水在細胞內或者是細胞間。飲水多而小便不利，水到哪里去了呢？水不在血液中，水在細胞內或者是細胞間。五苓散可以使在細胞內或者是細胞間的水液回滲到血管之中，從而增加排尿。這就是中醫(yī)化氣行水的機理所在。5.五苓散口渴特點和五苓散的主證：五苓散口渴特點：飲不解渴，小便不利，飲水后小便量不增加。五苓散主證：小便不利。臨床辨析：（1）排尿次數(shù)的異常（多）（2）排尿感覺的異常（不暢）（3）尿液量與質的異常（少、渾濁）6.關于有表里證：有發(fā)熱癥狀者，為有表證，有水飲內停者，為有里證。既有太陽表證，又有水停于里，就是有表里證。治療可用五苓散，水去熱孤，熱隨水去。7.五苓散在傷寒論中的應用:（1）蓄水證（2）水痞（

15、3）霍亂（4）下利：159條“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復不止者，當利其小便?！贝颂庪m然沒有明確提出用五苓散，但臨床用之確實有效。8.五苓散禁忌及現(xiàn)代臨床應用禁忌：津傷口渴之小便不利?，F(xiàn)代臨床應用：凡屬于寒濕病證，不論泄瀉、水腫、黃疸，用之都有較好的療效。此外，對寒飲所致的臍下悸、頭眩，水氣所致的發(fā)白及脫發(fā)，效果都不錯，其機理是這種脫發(fā)是由于水氣上泛巔頂，侵蝕發(fā)根，使發(fā)根腐而枯落，以補肝腎、益氣血、活血化瘀諸法效果都不好，只有用淡滲利水法才有效果。另外可用于癲癇。9.附方：（1）春澤湯

16、：五苓散加人參。用于蓄水證兼有氣虛者，臨床表現(xiàn)為小腹部有墜脹感。（2）桂苓甘露飲：即五苓散加生石膏、寒水石、滑石。用于治療蓄水證兼有熱邪者，臨床表現(xiàn)為小便不利而口渴舌紅。（3）茵陳五苓散：茵陳十分、五苓散五分，治療陽黃濕重于熱型。三、苓桂甘棗湯證（65條）“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）茯苓半斤 桂枝四兩，去皮 甘草二兩，炙 大棗十五枚，擘右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二升，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。1.方劑特點：與苓桂術甘湯基本相同，和苓桂術甘湯比較，茯苓用量大，用

17、至半斤，是上方的兩倍（4兩），去白術加大棗。并用甘瀾水煎藥，先煎主藥茯苓，用法特殊。2.關于用棗不用術：本經“大棗甘平無毒，主心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾氣，平胃氣，通九竅，助十二經，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥，久服輕身延年?！笨梢姶髼椧灿休^好的扶正祛邪作用。去術者，“術”能動腎氣，不利于腎之沖氣。可參理中丸加減法中“若臍上筑者，腎氣動也，去術加桂四兩?！?.關于臍下悸：腹壁肌肉以及腹腔臟器的跳動，也有人認為是腹主動脈的跳動。 四、茯苓甘草湯（苓桂姜甘湯）（73、356）73“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。”356“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其

18、厥；不爾，水漬入胃，必作利也。” 1.方劑結構：本方為苓桂術甘湯去白術加生姜而成。本經“生姜辛微溫無毒，久服去臭氣，通神明。”論述極其簡單。陳修園“以臭氣為濁陰之氣，神明為陽氣之靈，言其有扶陽抑陰之效也。今人只知其散邪發(fā)汗，不知其有匡正止汗之功。每于真武湯，近世白術湯，輒疑生姜而妄去之，皆讀書死于句下之過也?！鄙苌⑽钢兴畾?，和胃降逆（結合生姜瀉心湯）。能治療胃中停水證（胃液停留、胃中振水聲）、幽門水腫梗塞、炎性病變幽門痙攣。2.主證：73條是與五苓散作為對比，一者水停下焦，一者水停中焦，鑒別要點在于口渴與否，小便的利與不利。356條用于治療水厥，水阻陽氣，故見四肢發(fā)涼，此時不能單純治療厥證，去其水，則陽氣自復，厥證自愈。否則，不但厥證不愈，心下悸加重，而且還會進一步發(fā)生下利之證。五、豬