藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)材料樣本

1、 HYPERLINK / 示范文本二藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)材料無錫XX藥房有限公司2007年4月無錫XX藥房有限公司驗(yàn)收申請(qǐng)材料目錄序號(hào)材料名稱頁碼1藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審查表不需裝訂2驗(yàn)收申請(qǐng)3工商行政治理部門出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明文件（交驗(yàn)原件，留存復(fù)印件）4營業(yè)場(chǎng)所、倉庫的房屋租賃協(xié)議等使用證明和房屋產(chǎn)權(quán)證明（如不能提供相關(guān)證明，須提供街道、村委或鎮(zhèn)政府加蓋印章認(rèn)可的房屋權(quán)屬證明）（租賃協(xié)議應(yīng)標(biāo)明面積，交驗(yàn)原件，留存復(fù)印件；房屋產(chǎn)權(quán)是申請(qǐng)人所有，須交驗(yàn)原件，留存復(fù)印件）5營業(yè)場(chǎng)所、倉庫的地理位置圖、平面布置圖（標(biāo)明具體尺寸，擬不設(shè)置藥品倉庫的，須在營業(yè)場(chǎng)所平面圖中標(biāo)明待驗(yàn)區(qū)、退貨藥品區(qū)、不合

2、格藥品區(qū)）6擬辦企業(yè)與質(zhì)量負(fù)責(zé)人及藥學(xué)技術(shù)人員簽訂由雙方簽字的聘用協(xié)議復(fù)印件或申請(qǐng)人為法人的提供任命文件復(fù)印件（交驗(yàn)原件）；7擬辦企業(yè)從業(yè)人員名單匯總表(須注明擬從事崗位)8擬辦企業(yè)從業(yè)人員健康體檢匯總表9企業(yè)質(zhì)量治理文件目錄10擬辦企業(yè)質(zhì)量治理文件11擬辦企業(yè)要緊設(shè)施、設(shè)備目錄（注明型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量；安裝藥品經(jīng)營質(zhì)量治理軟件的憑證復(fù)印件，交驗(yàn)原件）；12藥品零售連鎖企業(yè)還應(yīng)同時(shí)提交擬辦企業(yè)組織機(jī)構(gòu)情況、已開辦門店名稱及其許可證號(hào)等情況的材料；13行政許可（行政確認(rèn)）申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明14電子版驗(yàn)收申請(qǐng)材料（存儲(chǔ)盤，拷貝后返還）注：除藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審查表外，以上證明材料統(tǒng)一使用A4紙，

3、單面印刷，左側(cè)裝訂（江陰、宜興、錫山、惠山、濱湖地區(qū)一式二份）。關(guān)于對(duì)*藥店進(jìn)行驗(yàn)收的申請(qǐng)江蘇省無錫食品藥品監(jiān)督治理局：*藥店已按標(biāo)準(zhǔn)籌建完畢，經(jīng)自查，符合無錫市開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施細(xì)則（暫行）要求，現(xiàn)提出現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收申請(qǐng)。 申請(qǐng)人：*（或印章） *年*月*日受理編號(hào)： 藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱： 無錫XX藥房有限公司申請(qǐng)人： 謝一 填報(bào)日期： 2007年 4月 1 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報(bào) 講 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表格，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督治理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)?/p>

4、業(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。表1：企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱無錫XX藥房有限公司注冊(cè)地址無錫市中山南路1號(hào)經(jīng)營范圍處方藥及非處方藥：中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品經(jīng)營方式零售倉庫地址/法定代表人謝一職務(wù)經(jīng)理技術(shù)職稱/主主管企業(yè)負(fù)責(zé)人張三職務(wù)主任技術(shù)職稱/質(zhì)量負(fù)責(zé)人李四職務(wù)主任技術(shù)職稱主管藥師質(zhì)量治理部門負(fù)責(zé)人/從事藥品質(zhì)量治理工作年限/執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱/聯(lián)系人謝一電政編碼214000人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量治理、驗(yàn)收、養(yǎng)

5、護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它621/121/設(shè)施設(shè)備倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)、治理軟件等配置/ 空調(diào)2臺(tái)，冰箱1臺(tái)，溫濕度計(jì)2只等。名稱數(shù)量計(jì)算機(jī)1臺(tái)打印機(jī)1臺(tái)XX治理軟件1套表2：現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論 檢查組長簽字： 年 月 日表3：審 批 意 見公示情況公示時(shí)刻公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 審核人： 年 月 日審批意見審批人： 年 月 日（公章）許可的內(nèi)容、事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址企業(yè)法定代表人

6、（負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自： 年 月 日至： 年 月 日營業(yè)場(chǎng)所、倉庫平面布置圖（標(biāo)明具體尺寸，應(yīng)與實(shí)際布局相符；擬不設(shè)置藥品倉庫的，須在營業(yè)場(chǎng)所平面圖中標(biāo)明待驗(yàn)區(qū)、退貨藥品區(qū)、不合格藥品區(qū)）營業(yè)場(chǎng)所、倉庫的房屋租賃協(xié)議等使用證明和房屋產(chǎn)權(quán)證明（如不能提供相關(guān)證明，須提供街道、村委或鎮(zhèn)政府加蓋印章認(rèn)可的房屋權(quán)屬證明）（租賃協(xié)議應(yīng)標(biāo)明面積，交驗(yàn)原件，留存復(fù)印件；房屋產(chǎn)權(quán)是申請(qǐng)人所有，須交驗(yàn)原件，留存復(fù)印件）擬辦企業(yè)與質(zhì)量負(fù)責(zé)人及藥學(xué)技術(shù)人員簽訂由雙方簽字的聘用協(xié)議復(fù)印件或申請(qǐng)人為法人的提供任命文件復(fù)印件（交驗(yàn)原件）；擬辦企業(yè)全體從業(yè)人員名單匯

7、總表序號(hào)姓名性不出生年月學(xué)歷職務(wù)或崗位職稱崗位證書號(hào)1謝一男1967.08大專經(jīng)理/WX03-10002張三男1969.08大專企業(yè)負(fù)責(zé)人/WX03-10023李四男1964.08大專質(zhì)量負(fù)責(zé)人主管藥師WX03-10014王五男1975.08中專駐店藥師執(zhí)業(yè)藥師WX03-10015趙艷女1979.08中專養(yǎng)護(hù)員/無6陳麗女1980.08中專營業(yè)員/無擬辦企業(yè)全體從業(yè)人員健康體檢匯總表序號(hào)姓名性不年齡體檢時(shí)刻體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢結(jié)論1謝一男412007-3-20市疾控中心合格2張三男392007-3-20市疾控中心合格3李四男442007-3-20市疾控中心合格4王五男332007-3-20市疾控中

8、心合格5趙艷女292007-3-20市疾控中心合格6陳麗女282007-3-20市疾控中心合格無錫*藥房質(zhì)量治理文件目錄（一）有關(guān)業(yè)務(wù)和治理崗位的質(zhì)量責(zé)任；（二）藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、陳列等環(huán)節(jié)的治理規(guī)定；（三）首營企業(yè)和首營品種質(zhì)量審核的規(guī)定；（四）藥品銷售及處方治理的規(guī)定；（五）拆零藥品治理規(guī)定；（六）專門治理藥品的購進(jìn)、儲(chǔ)存、保管和銷售的規(guī)定；（七）質(zhì)量事故的處理和報(bào)告的規(guī)定；（八）質(zhì)量信息的治理規(guī)定；（九）服務(wù)質(zhì)量的治理規(guī)定；（十）藥品不良反應(yīng)報(bào)告的規(guī)定；（十一）衛(wèi)生和人員健康狀況的治理規(guī)定；（十二）經(jīng)營中藥飲片的應(yīng)有中藥飲片購、銷、存治理的規(guī)定；（十三）假劣藥品報(bào)告制度；（十四

9、）藥品分類治理制度。擬配備要緊設(shè)施、設(shè)備情況品名 規(guī)格 型號(hào)計(jì)算機(jī)打印機(jī)柜臺(tái)貨架冰箱空調(diào)溫濕度計(jì)中藥斗櫥碾槽舂筒戥秤電貓（或老鼠夾）滅火器安裝藥品經(jīng)營質(zhì)量治理軟件的憑證復(fù)印件，（交驗(yàn)原件）藥品零售連鎖企業(yè)還應(yīng)同時(shí)提交擬辦企業(yè)組織機(jī)構(gòu)情況、已開辦門店名稱及其許可證號(hào)等情況的材料；行政許可（行政確認(rèn)）申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請(qǐng)事項(xiàng)Topics to be applied申請(qǐng)藥品經(jīng)營許可證驗(yàn)收申請(qǐng)人applicant企業(yè)名稱(或姓名): 無錫XX藥房有限公司身

10、份證號(hào):ID number:ID Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / / （如屬于企業(yè)申請(qǐng)劃“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項(xiàng)Guarantee我（們）保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請(qǐng)遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regul

11、ations in involved.2、所有資料真實(shí)有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，情愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請(qǐng)人（或托付代理人）簽名： 謝一 Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日期Date: 2007 年4月1日申請(qǐng)材料真實(shí)性的保證聲明應(yīng)由申請(qǐng)人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。托付代表人簽署的，應(yīng)出具由申請(qǐng)人簽署的有效托付書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signatur