急危重癥搶救流程65189

1、第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管 清除氣道分泌物 氣道濕化 A&B： 支氣管擴張劑 B： 鼓勵咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑 霧化吸入、糖皮質(zhì)激素 氧療A：短期內(nèi)較高濃度 B：持續(xù)低流量 增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑 （無效時）A&B：機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣 A：潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢、I：E=1：2以上糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A：有感染征象時 B：強效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B： 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強心、降肺動脈

2、壓第三節(jié) 急性心肌梗塞搶救程序院前緊急處理疼痛：肌注嗎啡也可同時肌注阿托品室性心律失常： 靜注利多卡因低血壓： 用升壓藥建立靜脈通道 休克： 5%葡萄糖500ml+升壓藥 轉(zhuǎn)送有監(jiān)護設(shè)備 的冠心病監(jiān)護病房入院后的處理吸氧：并監(jiān)測血氣分析 緩解疼痛：度冷丁 休息：絕對臥床一周 嗎啡 食物熱量1500卡/天 含服硝酸酯類 服緩泄藥心電監(jiān)護：有心衰及休克 維持靜脈通道 極化液(GIK)應(yīng)用 宜作漂浮導管 危重病建立二 行血流動力學 條以上靜脈通道 監(jiān)測限制和縮小梗塞范圍靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓或 抗凝藥 -受體阻滯劑 急診PTCA， 肝素或低分子 掌握適應(yīng)證及嚴 鏈激酶，尿 肝素 密觀察 激酶，rt -

3、PA， 阿斯匹林 硝酸酯類藥物 抵克力特緊急處理嚴重并發(fā)癥抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏：利多卡因 補充血容量 減輕前后負荷 靜脈補鉀、鎂， 多巴胺和或 速尿，限鈉 室速室顫：利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力：多巴酚丁胺 30s內(nèi)電除顫 主動脈內(nèi)氣囊反搏 血管擴張劑：硝酸甘油 非陣發(fā)性室性心動 加血管擴張劑 AMI72小時內(nèi)慎用洋 過速和室上性心動 急診PTCA或冠脈 地黃類藥物 過速：心率110次/分 旁路手術(shù) 無需處理 高度以上AVB：阿托品， 安置心臟臨時或永久 型起搏器第四節(jié) 急性左心衰竭肺水腫搶救程序基本搶救措施體位：坐位或半坐 給氧及消泡：鼻導管或面 鎮(zhèn)靜：杜冷丁50100mg

4、位雙腿下垂床旁 罩加壓.從20006000ml/min， 皮下注射或肌注 使氧氣通過20%30% 或嗎啡510mg 酒精濕化瓶，以消泡 。 注意適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 100200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv正性肌力減輕前后負荷快作用強心藥：西地蘭 速利尿劑：速尿20mg 血管擴張劑：選 靜注，冠心病患 或利尿酸鈉25mg靜注 用作用迅速的血者可毒K0.25mg 靜注。 可1520min重復，(記 管擴張劑如硝酸或選用多巴胺或多巴酚 24小時出入量)，注意 甘油，硝普鈉等丁胺，主動脈內(nèi)球囊泵 補鉀 去除誘因、監(jiān)護 控制高血壓 進入ICU監(jiān)測 支持療法，防治水 控

5、制感染 心電及血流動力 電解質(zhì)及酸堿失衡 手術(shù)治療機械性 學及血氣分析 心臟損傷 糾正心律失常 第五節(jié) 嚴重心律失常搶救程序基本搶救措施吸氧 描記全導聯(lián)EKG和長聯(lián)EKG 接心電監(jiān)護儀除顫器建立靜脈通道 查血氣、電解質(zhì)、心肌酶緊急處理心律失常-。AVB 房顫、房撲 室上速： 室速：普通型阿托品或異 轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮 異博定 利多卡因 丙腎上腺素 異搏定或電復律 洋地黃(非預激者) 或心律平iv 靜滴， 減慢心室律：洋地黃 升壓藥 洋地黃中毒時按置心臟臨時 (預激者禁用)、異搏定 電復律 用苯妥英鈉iv 起搏器 或- 阻滯劑。 人工心臟超速 尖端扭轉(zhuǎn)型 起搏抑制 硫酸鎂、異 丙腎上腺素 或阿

6、托品進一步治療 糾治低鉀低鎂血癥 支持療法并糾正水 加強監(jiān)護 酸堿失衡 營養(yǎng)心肌藥物 第六節(jié) 休克搶救程序維護重要臟器供血供氧體位頭與雙下肢均抬高20。左右暢通氣道 雙鼻管輸O2 開放靜脈通道或雙條靜脈通道 低溫者保暖高熱者物理降溫迅速病因治療過敏性腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑心源性糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓創(chuàng)傷性止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查感染性擴容抗感染清除病灶失血、低血容量性擴容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白嚴密監(jiān)護，防MSOF采血：血氣分析、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試檢。床旁拍胸片

7、、ECG、心電監(jiān)護、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時尿量V、P 血流動力學 血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI。糾正酸中毒，改善臟器灌注糾酸5%碳酸氫鈉應(yīng)用血管活性劑，血容量已補足，多巴胺、酚妥拉明、6542微循環(huán)擴張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用急性腎功能衰竭搶救程序早 期 1.治療原發(fā)?。?2.盡早使用利尿劑維持尿量： (1)甘露醇25g靜滴，觀察2小時。無效重復使用一次； (2)速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。 3. 血管擴張劑：多巴胺1020mg酚妥拉明510mg，加入10GS 300ml靜滴，15滴分。 4. 上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理

8、。少 尿 期 1. 限制入水量； 2. 高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食； 3. 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂； 4. 保守療法不理想時盡早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+L； (2) 血尿素氮L，或血肌酐L； (3) 二氧化碳結(jié)合力15mmolL； (4) 少尿期72小時； (5) 明顯水鈉潴留表現(xiàn)； (6) 明顯尿毒癥表現(xiàn)。多 尿 期 1. 根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。 2. 調(diào)整補充水電解質(zhì) 。 第八節(jié) 急性中毒搶救程序迅速阻斷毒物吸收、充分供O2查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚粘膜色、味等快速撤離中毒現(xiàn)場，清洗污染皮膚或催吐、洗胃、留標本鑒定 開放氣道、高濃度輸O2或

9、高頻輸O2呼吸抑制時用可拉明，開放靜脈通道輸液維護呼吸與循環(huán)功能維持呼吸通暢吸痰氣管插管、（切開）人工通氣 補充血容量糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物進一步清除已吸收毒物強制利尿滲透性利尿堿性利尿 酸性利尿有對抗劑（解毒劑）者應(yīng)及早應(yīng)用，腐蝕性毒物盡早使用胃腸道保護劑，蛋清、凍牛奶重度中毒有條件及早使用血液灌流及血液透折嚴密監(jiān)護防治并發(fā)癥記24小時出入量記每小時尿量 監(jiān)測血流動力學、電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析、尿常規(guī)及時補充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，補足熱量，防治感染第一節(jié) 心臟驟停 【 病史采集 】 1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識喪

10、失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀； 2. 有無急性心肌梗塞、嚴重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。 【 檢 查 】 1. 必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況； 2. 心電圖檢查及進行心電監(jiān)護。 【 治療原則 】 1. 院前急救（第一期復蘇） （1）暢通氣道：輸氧。 （2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時可改為口對鼻呼吸，立即準備好氣管插管，安上人工呼吸機。 （3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點一次，如未復跳應(yīng)立即進行胸外心臟按壓，80100次/分。每次按壓和放松時間相等。 2. 院內(nèi)急救

11、措施（第二期復蘇） （1）進一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時可考慮開胸按壓。 （2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時每隔510分鐘重復一次；多巴胺每分鐘210微克/kg靜滴；阿拉明每分鐘靜滴；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。 （3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面： 1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200360焦耳。 2）藥物治療：治療快速性心律失常可選用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。 3）對竇性心動過緩，房室傳導阻滯可用阿托品

12、靜注治療。 3.重癥監(jiān)護室處理（第三期復蘇） 心搏恢復后可進入ICU病房進行如下處理： （1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復前，要連續(xù)使用人工呼吸機。若氣管插管已用23天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。 （3）防治腦缺氧及腦水腫： 1) 低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。 2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。 3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 4) 促進腦細胞代謝藥物：應(yīng)用ATP 、輔酶A，細胞色素C，谷氨酸鉀等。 （4）

13、防治急性腎衰：尿量每小時少于30ml，應(yīng)嚴格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。 （5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。 【 療效標準 】 1. 第一期復蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮8kpa；達不到以上標準為無效。 2. 第二期復蘇有效時，病人自動心搏恢復，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復，達不到以上標準為無效。 3. 第三期處理是心搏恢復后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無

14、繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標準即為好轉(zhuǎn)。第二節(jié) 心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 【 病史采集 】 1. 常有既往多次發(fā)作病史。 2. 突然發(fā)作，突然終止。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史； 2. 根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓； 3. 心律快而絕對規(guī)則； 4. 心電圖示： （1）心率150240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則； （2）QRS波形態(tài)基本同竇性； （3）逆行P波。 【 治療原則 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神經(jīng)：方法:

15、（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐； （2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作(Muller法)； （3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)510秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩； （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。 2. 院內(nèi)急救治療原則 （1）抗心律失常藥物：異搏定10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；普羅帕酮(心律平)12mg/kg靜注； 普萘絡(luò)爾(心得安)0.05靜注； 胺碘酮：510mg/kg，緩慢靜注(20分鐘)。 （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。腎上腺素1mg稀釋后靜注；甲氧胺1020mg稀釋后靜注； （3）

16、新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 （4）電復律：食道調(diào)搏復律；經(jīng)靜脈臨時起搏復律；直流電復律：有嚴重血流動力學障礙者。 （5）射頻消融術(shù)。陣發(fā)性室性心動過速 【 病史采集 】 1. 有無器質(zhì)性心臟病史； 2. 有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征。 【 檢 查 】 1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)； 2. 心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)； 3. 心電圖：連續(xù)三個或以上的室性異位激動；心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；QRS波群增寬(0.12s)，

17、有繼發(fā)ST-T改變；房室分離；心室奪獲，室性融和波。 【 治療原則 】 1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥； 2院內(nèi)治療原則:直流電復律：伴有血流動力學障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 電復律，能量100200J；藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因14mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至1000mg；(c)胺碘酮510mg/kg1530分鐘靜注完；經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；射頻消融術(shù)；預防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。 3特殊類型室性心動過速治療：尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)：對因治療；補充鎂鹽；除去引起Q-T間期延長的藥

18、物、誘因；試用異丙腎上腺素；臨時心室起搏抑制室速。 4由竇緩、房室傳導阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：用阿托品，異丙腎上腺素；心室起搏糾正。心房纖顫 【 病史采集 】 1. 詢問有無風心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2. 詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。 【 檢 查 】 1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 2. 心電圖檢查。 【 診 斷 】 1. 心悸、乏力、焦慮； 2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙； 3. 體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 4. 心電圖：P波消失；出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350600次/分；

19、R-R間期絕對不等。 【 治 療 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院內(nèi)治療原則:尋找病因，對因治療；減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，-受體阻滯劑；復律：電復律： 臨床癥狀嚴重者電復律，能量為200J；預激合并房顫、心室率快者首選電復律；藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；射頻消融術(shù)。、度房室傳導阻滯 【 病史采集 】 1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無AdamsStokes綜合征病史。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 2. dams-Stokes綜合

20、片病史； 3. 心室率緩慢； 4. 心電圖示： （1）二度型房室傳導阻滯：PR間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的RR間期小于兩個PP間期之和。 （2）二度型房室傳導阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；PR間期恒定，可正常、可延長；可伴有QRS波間期延長。 （3）三度房室傳導阻滯：P波與QRS波群無關(guān)；心房速率較心室速率快；QRS時限可正常或延長；心室速率常小于4060次min。 【 治療原則 】 1. 院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平臥。 2院內(nèi)急救治療原則： （1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、受體阻滯劑等；糾正高血鉀；

21、 （2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在6070次/min；但過量會導致室速、室顫； 1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者； 4）安置心臟起搏器：二度型及三度房室傳導阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有AdamsStokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。（ 楊俊芬 ）控制心律失常藥物治療的注意事項 一、警惕抗心律失常藥物的副作用 1對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能； 2致心律失常作用：由

22、于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致； 3與其它藥物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； （2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； （3）異搏定與阻滯劑合用產(chǎn)生嚴重心動過緩等。 4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。 二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 1.良性室性心律失常，預后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。 三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治 1. 嚴格掌握用藥指征； 2. 對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)

23、性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療； 3. 對于必須用藥物消除癥狀為目標或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，QT間期延長，室內(nèi)傳導阻滯者，更要警惕； 4. 一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥； 5. 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏； 6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。第三節(jié) 急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常見的典型癥

24、狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。可向左上肢或頸部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。 2. 病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 3. 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。 【 體格檢查 】 1. 體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。 2. 聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。 【 實驗室檢查 】 1. 迅速進行常規(guī)心電圖檢查，必要時加做V7、V8、V9及V2、V3、V4導聯(lián)。要注意超急性期的波改變（高聳波）以及ST

25、段、T波的演變過程。 2. 檢驗包括白細胞計數(shù)、出凝血時間、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPKMV、LDH）學檢查。 3. 放射性核素心肌顯像。 4. 彩色超聲多譜勒檢查。 5. 二十四小時動態(tài)心電圖檢查。 【 診 斷 】 典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學增高。三項中具備二項即可確診為急性心肌梗塞。 【 治療原則 】 1. 心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。 2. 低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。 3. 迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。 4. 持續(xù)低流量吸氧。 5. 擴張冠狀血管

26、藥物：硝酸甘油1020mg加入葡萄糖溶液中靜滴1020ug/分鐘。低血壓者慎用。消心痛：10mg 一日三次，口服。心痛定：10mg 一日三次，口服。 6. 靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，35分鐘內(nèi)注入；第一小時靜滴50mg；第三小時內(nèi)靜滴40mg，總量為此 100mg。溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常5001000單位/小時，連用五天。 7. 有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。 8. 心源性休克的治療：密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細

27、血管壓和心排量的變化。根據(jù)血流動力學監(jiān)測結(jié)果來決定補液量。應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。有室上性心動過速者，可適當使用洋地黃制劑。第四節(jié) 急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 發(fā)病急驟，感嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心臟損害病史： （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機械性梗塞； （3）急性容量負荷過重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴重的心律失常。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮

28、鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴重者可致心源性休克。 【 實驗室檢查 】 1. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴大，心尖搏動減弱。 2. 心電圖示各種心律失常。 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 3. X線檢查示肺門增大，心界增大。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)扎四肢。 2. 給氧:高流量(68L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡510mg或杜冷丁50100m

29、g。 4. 強心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時24小時再給。 5. 利尿:可用速尿2040mg靜脈推注。 6. 血管擴張劑:舌下含服硝酸甘油，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時注意觀察血壓變化。 7. 氨茶堿:氨茶堿加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。 8. 靜脈注射地塞米松1020mg。第五節(jié) 高血壓急癥 【 病史采集 】 1. 原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史； 2. 交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、 心悸、視物不清、意識障礙、少尿； 3. 誘因: 焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧。 【 物理檢查 】

30、 1. 全身檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動。全身系統(tǒng)檢查。 2. ?？茩z查:血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達17.3kPa(130mmHg)以上；眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運動功能障礙，出現(xiàn)病理反射；心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。 【 輔助檢查 】 1. 實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析。 2. 器械檢查：頭顱CT(視病情而定)；胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）；心電圖。 【 診 斷 】 1. 高血壓危象：以收縮壓升高為主，26.7kPa(200mmHg)，甚至可高達3

31、3.3kPa(250mmHg)；出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等；生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。 2. 高血壓腦??；血壓以舒張壓升高為主，16.0kPa(120mmHg)；出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識模糊，嚴重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等；腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。 3. 惡性高血壓： （1）起病較緩慢，病情進展急，舒張壓持續(xù)顯著增高， 17.3kPa(130mmHg)；

32、（2）常見嚴重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫； （3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。【 鑒別診斷 】 1. 腦血管意外； 2. 急進型腎炎。 【 治療原則 】 1. 迅速降壓： 藥物：硝普鈉20200ug/min 靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細胞瘤所致者首選)、佩爾地平；降壓要求指標：收縮壓降至22.6kPa(160170mmHg)，舒張壓降至14.7 kPa(100110mmHg)或稍低即可。 2. 控制抽搐； 3. 降低顱內(nèi)壓； 4. 治療心腦腎并發(fā)癥。第六節(jié) 休 克 感染性休克 【 病史采集 】 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞

33、窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白或濕冷； （4）尿量：單位時間尿量多少。 2. 輔助檢查： （1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)大于2010/L，中性粒細胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴重時白細胞反而降低； （2）血氣分析和血生化測定。 【 診 斷 】 1. 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，收縮壓在（80100mmHg），脈壓低于6kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100120次/分），白細胞增多，核左移，尿量正常。 2.

34、休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。 3. 休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。 【 治療原則 】 應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在13小時內(nèi)將血壓升至接近正常，612小時穩(wěn)定于正常，體征改善，

35、尿量大于2030ml/小時，盡量在24小時內(nèi)糾正休克。 1. 控制感染： （1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時進行手術(shù)。 （2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。 （3）改善病人一般情況，增強病人抵抗力。 2. 補充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補液，改善組織細胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。 3. 糾正酸中毒：先用5碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血氣分析結(jié)果予以補充。 4.

36、 血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時心功能受到損害，必要時可慎用西地蘭強心治療；血容量補足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。 5. 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用2050mg/kg，甚至可達50150mg/kg；地塞米松也可高達36mg/kg。 【 療效標準 】 休克經(jīng)處理后，血壓恢復正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于2030ml/小時，各重要臟器功能基本恢復正常，為休克治愈；未全部達到以上標準者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進入休克晚期者為無效。失血性休克 【 病史采集 】 有無外傷

37、和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； （4）尿量減少。 2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 【 診 斷 】 1. 輕度休克：失血量達總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正?；蛏愿?，但脈壓變小，脈搏快而有力。 2. 中度休克：失血量達總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼

38、白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細血管充盈時間延長，脈細速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，低于（20mmHg）,尿量減少。 3. 重度休克：失血量達總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細速或摸不清，血壓可測不到，毛細血管充盈時間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。 【 治療原則 】 1. 補充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后小時內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決

39、定。 2. 止血：在補充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；但在難以用暫時止血措施控制出血時（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機。 3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。 【 療效標準 】 同感染性休克。 過敏性休克 【 病史采集 】 1. 有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、等）病史； 2. 有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸

40、等過敏現(xiàn)象。 【 檢 查 】 1. 病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細弱甚至不能觸及； 3. 常伴有全身蕁麻疹。 【 診 斷 】 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。 【 治療原則 】 1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴重者可用肌肉注射量的/稀釋于50葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時可隔1015分鐘重復注射。 2. 抗過敏藥物使用：氫化考的松200300mg靜脈滴注；或地塞米松1020mg靜滴；異丙嗪2550mg肌注；10葡萄糖酸鈣1020ml靜脈緩慢注射。 3. 呼吸困難或喉頭水腫時，可給氧或作氣管切開。 4. 維持

41、血壓：血壓下降明顯時，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強心肌收縮力。 【 療效標準 】 同感染性休克。第七節(jié) 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因為COPD等。 2. 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。 3. PaO2伴或不伴PaCO2。 【 體格檢查 】 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 2. 專科檢查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。 【 實驗室檢查 】 1. 血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。 2.

42、 器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血氣分析即可確診。 1. 患有損害呼吸功能的疾病。 2. 呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點頭或提肩呼吸。 3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 4. 精神神經(jīng)癥狀。急性嚴重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀,進一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴重者可出現(xiàn)

43、腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。 5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。 6. 嚴重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 7. 血氣分析:PaO2伴或不伴PaCO2。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 （1）暢通氣道：痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿

44、刺排氣減壓。哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、氨茶堿及地塞米松510mg稀釋后緩慢靜注。 （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。 （4）迅速安全轉(zhuǎn)運病人回醫(yī)院。 2. 院內(nèi): （1）建立通暢的氣道:用多孔導管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。擴張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量;必要時給予糖皮質(zhì)激素。上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。 （2）氧療:單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧

45、(3550%)或高濃度氧(50%),吸氧濃度60%至100% 仍不能糾正缺氧時,予機械通氣氧療,使PaO28.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(35%)持續(xù)吸氧。嚴重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機械通氣。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。用法為尼可剎米0.75g靜推,隨即以33.75g加入500ml液體中靜滴,412小時無效或有嚴重副反應(yīng)時停用。機械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者,予機械通氣。主要判斷

46、指標包括: 有肺性腦病的表現(xiàn)； 無自主排痰能力； 呼吸頻率3040/分或68/分； 潮氣量200250ml； PaO26kPa(3545mmHg)、PaCO210.6kPa(7080mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進行性升高更有意義； 嚴重失代償性呼吸性酸中毒,pH。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式(CMV)、間歇強制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:嚴重酸中毒pH7.25,在設(shè)法改善通氣的同時,給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計算量的1/31/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用

47、三羥基氨基甲烷靜滴。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補充減性藥物過量,并給予氯化鉀。 （5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。 （6）治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙稀釋后靜脈注射。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。 （8）出現(xiàn)休克時應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。 （9）加強營養(yǎng)支持治療,搶救時,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。第八節(jié) 急性呼吸

48、窘迫綜合征 【 病史采集 】 1. ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。 2. 典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水樣痰。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 【 實驗室檢查 】 需作外周白細胞計數(shù)與分類、血氣分析、線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標準。 主要診斷依據(jù)： 1. 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫28次/分。 3.

49、低氧血癥：PaO28kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)300(PaO2單位為mmHg)。 4. X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。 5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的ARDS臨床過程可分為四期： （1）期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。 （2）期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后648小時內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕 度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無異常。 （3）期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，PaO2明顯下降。 （4）期：終末期。進行性昏迷，PaO2急劇下降

50、，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。 須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。 【 治療原則 】 1控制感染：嚴重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時選用有效抗生素。 2通氣治療： （1）鼻導管和面罩吸氧多難奏效，當FiO2、PaO2、動脈血氧飽和度90%時，應(yīng)予機械通氣。 （2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，所用壓力從開始，最高不超過，PaO2達到10.7kPa(80mmHg)、SaO290%、FiO2且穩(wěn)定12小時以上者，可逐步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣

51、加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。 3對于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負平衡，在血液動力學穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補液量應(yīng)使PCWP維持在（1416cmH2O）之間。 4藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS患者，1020mg，每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS，但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。第九節(jié) 重癥支氣管哮喘 【 病史采集 】 1詳細了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴重程度、有

52、鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。 2重點了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。 【 體格檢查 】 1紫紺、呼吸頻率30次/分。 2輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運動。 3廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。 4多有心動過速，心率120/分，可出現(xiàn)奇脈。 5常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達一句完整的句子甚至單詞。 6發(fā)作時間持續(xù)24小時或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。 【 實驗室檢查 】 1肺功能：FEV125%預計值、呼吸峰流

53、速(PEFR)60L/min、VC應(yīng)視為嚴重哮喘發(fā)作。血氣分析：PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26Kpa (45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進一步加重可見呼吸性酸中毒。 2胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 3檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。 應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時間，而是它的嚴重性。嚴重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認真確定發(fā)作的嚴重程度，避免低估。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞

54、及肺曲菌病相鑒別。 【 治療原則 】 1院前： （1）鼻導管給氧。 （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。 （3）強的松3060mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。 2院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使，氧飽和度在90%以上。 （2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇，必要時可靜脈給藥。 （3）對未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量，嚴密觀察其毒副作用。 （4）用MDI吸入異丙溴化托品6080ug，每日4次。 （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給

55、予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400600mg，必要時可達1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強的松龍4080mg，每46h重復一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。 （6）補液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時，靜脈補液25003000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會增加肺水腫的危險性。時需要補堿，可補小劑量5%碳酸氫鈉(4060ml)，切忌矯枉過正。 （7）伴感染者使用抗生素。 （8）嚴重呼吸衰竭時需機械通氣治療。第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 【 病史采集 】 1有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)

56、疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2有無外傷或手術(shù)后出血情況； 3有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征； 2?？茩z查： （1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑； （2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)。 【 實驗室檢查 】 1血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2診斷DIC應(yīng)送檢的項目包括血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化的部分凝血活酶時間(

57、APTT)、3P試驗；溶栓二聚體II(D-Dimer)。并根據(jù)病情變化，動態(tài)觀察上述結(jié)果； 3有條件時，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿TG或PF4及TXB2以及AT含量及活性，血漿因子:C活性等。 【 診斷標準 】 1臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 2實驗室檢查： 同時有下列三項以上異常。血小板計數(shù)100109/L或呈進行性下降。血漿纖維蛋白原含量/L或呈進行性下降。3P試驗陽性或血漿 FDP20mgL(肝病 FDP60

58、mgL)，或 D二聚體水平升高(陽性)。凝血酶原時間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時間延長5秒以上)。周圍血破碎紅細胞2%。纖溶酶原含量及活性降低?？鼓?(AT )含量及活性降低。血漿因子： C活性低于50。血漿凝血酶抗凝血酶試驗(TAT)濃度升高。血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復合物濃度升高。血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。 【 鑒別診斷 】 1原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。 2重癥肝病出血。 3Vit K缺乏癥。 【 治療原則 】 1對病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。 2肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時靜滴500u1000u。也可用肝

59、素每次5000u皮下注射，Q8h。一般將APTT維持在正常值的2倍，TT（凝血酶時間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時間控制在2030分鐘較為適宜。近年來肝素用量已趨小劑量化。 3抗血小板藥物：潘生丁每日400600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。 4補充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。 5抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當繼發(fā)性纖溶亢進成為出血主要原因時才可與肝素同時應(yīng)用。常用藥有6氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。第十一節(jié) 上消化道出血 【 病

60、史采集 】 1有無慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。 2有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。 3嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。 4有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 【 檢 查 】 1全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。 2實驗室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等。 【 診 斷 】 1過去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強破裂出血；有膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管賁門粘膜撕