整形科病歷模板

1、精品文檔交流xx醫(yī)院整形科門診病歷病歷號：問診記錄：姓名：性別：年齡:職業(yè)： 婚姻： 已婚 未婚 離異 其他： 身份證號碼：QQ:聯(lián)系 電話： Email:家庭住址：省/自治區(qū) 地/州/市 縣/市主訴：現(xiàn)病史（簡要就診目的）：欲整形部位：眼鼻 唇 耳 面輪廓 腭 性器官 疤痕 抽（注）脂乳房 皺紋 其他：既往史：是否患有以下病史：高血壓 心臟病 糖尿病甲狀腺疾病出血性疾病腎病 肝炎 結(jié)核性傳播疾病其他藥物服用史：降壓藥阿司匹林避孕藥 鎮(zhèn)靜藥 皮質(zhì)激素類藥物胰島素甲狀腺激素類藥物減肥藥其他：外傷、手術(shù)、麻醉史：有 無整形整容史：有（包括手術(shù)時(shí)間、醫(yī)院、部位、術(shù)式等）無月經(jīng)史： 有 初潮：歲，經(jīng)期

2、：天，周期：天，末次月經(jīng)：無絕經(jīng)健康狀態(tài)：食欲：良 不良； 睡眠： 良 不良；吸煙飲酒史：有 無是否已戒煙（若吸煙）是 否；是否已戒酒（若飲酒）是 否整形美容要求：正常 高超現(xiàn)實(shí);整形美容心理：正常異常其他：、體格檢查:一般情況：身高： cm 體重： kg 血壓： mmHg呼吸：次/分；脈搏：次/分；心率：次/分營養(yǎng)狀況：正常 不良 過剩；發(fā)育情況：正常 異常；面容：焦慮 憂郁 正常語調(diào)語速：低速 正常 高快；衣著裝飾：得體 不得體 不整；步態(tài)：正常 異常；注意力：集中 渙散；心理狀態(tài)：良好一般 較差；胸肺： 正常 異 常；肝脾： 正常 異常； 神經(jīng)系統(tǒng)：正常 異常專科查體：皮膚狀況：色澤：

3、白皙 紅潤 晦暗； 彈性： 良 中 差； 性質(zhì)： 油性 中性 干性； 有無皮損： 有 無； 皮損狀況記錄： 皮下脂肪分布：均勻局部堆積；毛發(fā)： 密 疏 無； 斑痣：數(shù)目： 面積 顏色： 紅黑 藍(lán) 其他，形態(tài)： 規(guī)則不規(guī)則， 毛： 有 無，斑痣與皮膚關(guān)系：低于 平 高出， 表面： 粗糙 平整 潰爛；其他：疤痕：類型：表淺 扁平 條索狀 攣縮狀 噗狀 橋狀 莫狀 凹陷性 萎縮性 增生性 疙瘩 瘢痕癌；形態(tài)：圓 橢圓 方蝴蝶形 不規(guī)則 地 圖形； 表面形態(tài)：光滑 平整 凹凸不平； 硬度： 柔軟 似正常 稍硬 硬似橡皮 堅(jiān)硬如軟骨）；與皮膚關(guān)系：凹陷 平坦 增厚；痛癢或疼痛：無 輕 重；瘢痕與皮紋方向

4、：順 逆；瘢痕引發(fā)功能障礙或周圍器官變形：無 有；顏色：正常粉紅 紫色 鮮紅或伴毛細(xì)血管擴(kuò)張；其他：眼部： 雙眼對稱性：基本對稱不對稱，大小： 基本一致不一致，斜視：有 無，水平：同一水平線不在同一水平線，眶距： 窄 正常 寬，眉眼距離眼裂：長 適中 短， 眼型： 杏仁眼 圓眼 三角眼 其他； 瞼裂長 短： 長 適中短，外眥角度： 銳 適中 鈍，眼結(jié)膜充血：有 無，濾泡： 有 無，眼球凸度：嚴(yán)重 正常 凹陷，角膜顯示率： 完全 大部分小于60% ,外眥水平： 向上 水平 下垂； 上瞼： 凹陷： 有 無， 厚度： 臃腫 適中薄，松弛：無 輕重，皺紋：無 少多交叉 水平，睫毛：長 短稀疏 濃密，

5、睫毛狀態(tài)：微翹 水平 下垂 倒睫， 上瞼提肌功能：正常 弱無，內(nèi)眥贅皮分型：倒向 正向復(fù)合型，分度： 輕 中重；下瞼：眼袋類型：脂肪疝出皮膚松弛復(fù)合型， 下瞼緣與角膜關(guān)系：掩蓋相切 分離，程度： 輕 中 重，瞼袋與顫骨位置關(guān)系：膨出 正常 凹陷，眼輪匝肌肥厚：有 無， 下瞼皺紋：靜態(tài) 動態(tài)， 程度： 輕 中 重； 其他：鼻部： 鼻背形態(tài)：突出 凹陷 平直， 鼻面長度比例： 過小 正常 過大，鼻孔外漏：有 無； 鼻翼下垂：有 無，鼻面寬度比例： 過小 正常 過大，鼻梁低凹部位： 鼻根 鼻背 鼻尖，鼻尖形態(tài)： 圓鈍 正常 下垂，鼻孔形態(tài)： 大小 圓扁 ，鼻小柱高度：正常 短；其他： 耳部：雙耳廓對

6、稱性： 對稱 不對稱，是否有發(fā)育畸形： 有 無，外傷瘢痕： 無 有，瘢痕面積： 紅腫： 無 有，紅腫范圍面積 外耳道溢液：有 無，乳突壓痛： 有 無； 其他： 唇頰部： 牙齒咬頜關(guān)系： 正常 深復(fù)頜 反頜， 上下唇部高度比例：正常偏小 偏大，上唇：后縮 正常突出，厚度： 厚正常 薄，重唇： 有無，下唇： 正常突出，人中脊：對稱偏曲，唇珠：有 無，唇弓：有 無，唇弓曲線： 對稱 連續(xù) 異常 中斷，紅唇：正常 凹陷，口角位置： 片內(nèi) 正常 片外， 笑渦： 左右無，下唇與美容線位置： 貼附偏內(nèi)偏外；其他：頜頸部：下頜角雙側(cè)：正頜小頷 對稱 不對稱，下頜角：正常肥大，下頜后縮：輕 中重， 咬?。?肥厚

7、正常，下頜體長度：過長正常過短，下頜前突： 輕 中 重，下頜脂肪袋：輕 中 重，其他：皺紋：皺紋部位：額顆面頰 頸上瞼下瞼 眉間鼻根鼻唇溝口周 下頜， 發(fā)際與眉之間距離： 7cm 7cm,形態(tài)： 細(xì)紋深紋 皮松垂，性質(zhì)：靜態(tài) 動態(tài)， 眉眼輪廓對稱性：對稱 不對稱， 面頰部皮下脂肪堆積程度：輕 中 重，頸闊肌彈性：正常 差， 其他： 乳房： 胸廓形態(tài)： 正常 扁平 雞胸， 乳房體積： 正常 巨大 過小， 發(fā) 育程度： 良 一般 差，對稱性： 對稱 不對稱， 乳頭大小： 適中 大 小， 乳暈顏色： 淺 深，乳房外形正面觀： 圓盤形 錐形 半球，側(cè)面觀： 挺立下傾 懸垂， 乳頭位置： 居中 偏下 偏上 偏外 偏內(nèi)，乳房軟硬度：柔軟適中 稍硬 堅(jiān)硬， 彈性：良中 差，腫物：有 無，乳溝： 深 淺無，其他：腹壁及四肢： 腹壁形態(tài)：曦隆 凹陷 扁平，異常形態(tài)部位： 全腹上腹下腹腰，妊娠紋： 有無，臍位置： 正常偏上偏下 偏左偏右，臍類型：凸 平 凹 深凹， 局部脂肪堆積部位：上腹下腹 臍周骼腰大腿外側(cè)大腿內(nèi)側(cè) 臀外側(cè)臀上 腰背部 小腿上臂，挾捏厚度 cm其他:三、輔助檢查