肝功能衰竭課件

1、肝衰竭Liver Failure 指南更新2005年，美國肝病學(xué)會（ AASLD）急性肝衰竭處理2006年 10月，中華醫(yī)學(xué)會肝衰竭診療指南2009年，亞太肝臟研究協(xié)會（ APASL）慢加急性肝衰竭共識。 2011年，AASLD 急性肝衰竭指南更新。 2012年，中華醫(yī)學(xué)會 肝衰竭診療指南證據(jù)等級與定義定 義多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群 病 因流行病學(xué)主要病因：HBV感染。以慢加急性肝衰竭為主。其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）發(fā)病人群：男性居多，女性較少，年齡

2、以青壯年為主，且呈上升趨勢。職業(yè)以農(nóng)民、工人所占比例為最多，以漢族最多，少數(shù)民族較少。在我國，急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢發(fā)病機(jī)制肝衰竭發(fā)病和宿主、病毒、代謝及毒素有關(guān)我國以HBV感染較多，免疫抑制劑是HBV再激活的強(qiáng)誘導(dǎo)因素HBV感染為直接致病機(jī)制，大量病毒復(fù)制導(dǎo)致肝細(xì)胞營養(yǎng)耗竭免疫麻痹（與免疫耐受完全不同）是損傷前提；應(yīng)以預(yù)防為主，放寬了核苷（酸）類似物（NA）的適應(yīng)證（HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性即可） 肝衰竭的病理急性、亞急性肝衰竭-肝壞死；慢加急性（亞急性）肝衰竭-肝壞死與肝硬化同時存在；慢性肝衰竭-肝硬化。因病理表現(xiàn)的不同，從而導(dǎo)致了臨床表現(xiàn)的

3、差異肝壞死-黃疸和肝性腦??；肝硬化-門脈高壓如腹水、消化道出血、低蛋白血癥、肝性腦病等。 肝衰竭的分類肝衰竭分類強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)展過程急性與亞急性肝衰竭都強(qiáng)調(diào)無基礎(chǔ)肝病史，有無肝病史一直是我國與國外在急性、亞急性肝衰竭定義中的區(qū)別。以往有HBV攜帶者此次發(fā)生肝衰竭，則不能稱為急性肝衰竭或亞急性肝衰竭我國在肝衰竭診斷中強(qiáng)調(diào)疾病整個發(fā)展過程，國外更看重本次疾病發(fā)作的影響。中期肝衰竭 II度肝性腦病，或明顯腹水 有出血傾向， 20%PTA30%早期肝衰竭 未發(fā)生肝性腦病及腹水 40%30 % （INR1.5-1.9）晚期肝衰竭 嚴(yán)重出血傾向 PTA20% （或INR2.6）（必備） 難治性并發(fā)癥: 肝腎

4、綜合征、上消化道大出血、 嚴(yán)重感染、II度以上肝性腦病臨床分期肝衰竭前期定義極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸升高（ TBil51mol/L，但 171 mol/L），且每日上升 17.1mol/L有出血傾向， 40% PTA50%（或 1.5 INR1.6）。肝衰竭肝性腦病急性腎損傷及肝腎綜合癥細(xì)菌或真菌感染出血低鈉血癥或頑固性腹水血流動力學(xué)紊亂腦水腫肝肺綜合征SepsisDIC肝衰竭并發(fā)癥與 MODS肝衰竭診斷急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；出血傾向明顯，PT

5、A 40%（或 INR1.5），且排除其他原因；肝臟進(jìn)行性縮小。肝衰竭診斷亞急性肝衰竭：起病較急， 2 26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限 10倍或每日上升 17.1 mol/L；伴或不伴有肝性腦??；出血傾向明顯， PTA40%（或 INR1.5）并排除其他原因者。肝衰竭診斷慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清 TBil大于正常值上限 10倍或每日上升 17.1 mol/L；出血傾向，PTA40%（或 INR1.5），并排

6、除其他原因者；失代償性腹水；伴或不伴有肝性腦病。肝衰竭診斷慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：血清 TBil明顯升高；白蛋白明顯降低；出血傾向明顯，PTA40%（或 INR1.5），并排除其他原因者；有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；肝性腦病。肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個獨(dú)立的臨床疾病，而是一種功能性診斷完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期診斷格式舉例藥物性肝炎 急性肝衰竭病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）血吸蟲性肝硬化 慢性肝衰竭亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）

7、（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺┋熜袛嘀饕熜е笜?biāo)是生存率（ 4、 12、 24和 48周生存率）。次要療效指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示 TBil下降， PTA（ INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。療效判斷臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大小；肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常； PTA （ INR）恢復(fù)正常。療效判斷臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦

8、病消失；黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（ TBil降至正常的 5倍以下， PTA 40%或 INR 1.6）。預(yù)后評估肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評估指標(biāo)或體系多因素預(yù)后評價模型：終末期肝病模型（ MELD）單因素指標(biāo)： TBil、 PT、血肌酐、膽堿酯酶、血脂、血清鈉終末期肝病模型（ MELD）2000年Malinchoc等首先應(yīng)用MELD來預(yù)測終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率，并證實(shí)MELD可以預(yù)測終末期肝病的死亡率及術(shù)后的生存時間。其計(jì)算公式為：R=0.378ln膽紅素(mg/dl)+1.12ln(INR)+0.95ln肌酐(mg/dl)+0.64(病因：

9、膽汁性或酒精性0，其他1)。其R值越高，其風(fēng)險越大，生存率越低。為計(jì)算方便，Kamath等將公式改良為R=3.8ln膽紅素(mg/dl)+11.2ln(INR)+9.6ln肌酐(mg/dl)+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥有條件者早期進(jìn)行人工肝治療視病情進(jìn)展情況行肝移植前準(zhǔn)備（）肝衰竭治療模式 內(nèi)科綜合治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植內(nèi)科綜合治療 一般支持治療臥床休息，減少體力，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（）加強(qiáng)病情監(jiān)測處理（）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)（）積極

10、糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（）進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生（）內(nèi)科綜合治療 病因治療HBV DNA陽性：肝衰竭早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好。晚期肝衰竭患者因殘存肝細(xì)胞過少、肝臟再生能力嚴(yán)重受損，抗病毒治療似難以改善肝衰竭的預(yù)后?？共《舅幬飸?yīng)選擇降低病毒載量速度較快的核苷（酸）類藥物。研究表明，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等均可以降低HBV DNA水平及肝衰竭患者的病死率對于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。 內(nèi)科綜合治療 病因治療確定或疑似皰疹

11、病毒或水痘一帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（ 5 10 mg/kg，每 8小時靜滴），并且可考慮進(jìn)行肝移植。 藥物性肝衰竭： 應(yīng)停用所有可疑的藥物；N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是藥物性肝衰竭病因治療的首選藥物，人工肝吸附治療也被用于藥物性肝衰竭。 確診或疑似對乙酰氨基酚（ APAP）過量:如攝入 APAP在 4h之內(nèi)，在給予 N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前應(yīng)先口服活性肽，攝人大量APAP的患者:立即給予 NAC. 對于非 APAP引起的急性肝衰竭患者，應(yīng)用 NAC亦可改善結(jié)局。內(nèi)科綜合治療 病因治療確診或疑似毒蕈中毒 青霉素 G和水飛薊素妊娠急性脂肪肝 /HELLP綜合征 建議立即終止妊娠，如果

12、終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。內(nèi)科綜合治療 其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見。 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松， 40 60 mg/d（）。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用（）。促肝細(xì)胞生長治療 為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素 E1（ PEG1）脂質(zhì)體等藥物（），但療效尚需進(jìn)一步確定。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療 乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生（）。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥的治療腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇 0.5 1

13、.0g/kg（ -2），不推薦預(yù)防性治療襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（）人工肝支持治療（）不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓（）急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓（）內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥的治療肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（）限制蛋白飲食（）；應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收（）；視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸 - 門冬氨酸等降氨藥物（）；對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（）；對度以上的肝性腦

14、病建議氣管插管（）；抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥（）；人工肝支持治療（）。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥的治療細(xì)菌或真菌感染推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測（）；除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物（）；一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥（ -2）。使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時，應(yīng)同時注意防治真菌二重感染（）。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥的治療低鈉血癥及頑固性腹水低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷相互關(guān)聯(lián)從源頭上處理低鈉血癥

15、是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳，反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。托伐普坦（ tolvaptan）作為精氨酸加壓素 V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞 V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥的治療急性腎損傷及肝腎綜合征 保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水（）；頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（

16、-1）；保持平均動脈壓 75 mmHg（）；限制液體入量， 24 h總?cè)肓坎怀^尿量加 500 700 ml（）；人工肝支持治療（）。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥的治療出血推薦常規(guī)預(yù)防性使用 H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑（）。門靜脈高壓性出血患者，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如 TIPS（）。顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（）；對彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）者可酌情給予小劑量低分子肝素或普

17、通肝素，對有纖亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（）。肝衰竭患者常合并維生素 K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素 K（ 5 10 mg）（）。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥的治療肝肺綜合征 PaO2 80 mmHg時應(yīng)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（ 2 4 L/min），對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機(jī)（）。肝肺綜合征PaO2 80 mmHg時應(yīng)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（ 2 4 L/min），對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機(jī)（）。（二）人工肝支持治療肝硬化肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化合并腹水血肌酐升高

18、1.5mg/dl (133mol/L) 無休克 無低血容量，定義為至少停用2 天利尿劑（假如使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴(kuò)容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐133mol/L） 目前或近期無腎毒性藥物 無腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野50 個紅細(xì)胞）和腎臟超聲正常HRS新舊診斷標(biāo)準(zhǔn)對照肝腎綜合征的治療一般措施藥物治療：及早治療自發(fā)性腹膜炎（SBP）、白蛋白、特利加壓素TIPS腎臟替代治療肝移植肝硬化低鈉血癥低鈉血癥指血清鈉135 mmol/L；而真正有臨床意義、需要糾正的低鈉血癥是指血清鈉130 mmol/L。在綜合醫(yī)院，普通患者低鈉

19、血癥的發(fā)生率為6%30%，而肝硬化、心衰患者則高達(dá)40%50%，其中有臨床意義的低鈉血癥至少占30%。嚴(yán)重的低鈉血癥幾乎均發(fā)生于Child-Pugh C級的患者低鈉血癥的分類低容量低鈉血癥：大量利尿，嚴(yán)重嘔吐等原因；等容量低鈉血癥：抗利尿激素分泌異常綜合癥，HIV感染，甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能不全等；高容量低鈉血癥：主要見于肝硬化及心衰患者。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)輕者可表現(xiàn)為疲乏無力、肌張力低，容易被基礎(chǔ)疾病掩蓋重者可出現(xiàn)低鈉性腦病，表現(xiàn)為認(rèn)知、運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐或昏迷、死亡，可以與肝性腦病同時存在，臨床很難鑒別肝硬化低鈉血癥的處理補(bǔ)充高張氯化鈉：急性低鈉血癥（48 h）伴有癥狀（痙攣、

20、抽搐、昏迷）者需要迅速糾正，唯一快速有效的治療是靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉溶液。然而，當(dāng)肝硬化腹水伴低鈉血癥時，國外指南均不推薦靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉溶液。限水：每天限水10001500 mL，對于輕度無癥狀的低鈉血癥患者可能有效利尿劑：不利于低鈉血癥的糾正血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦人工肝支持治療人工肝支持治療是肝衰竭有效治療方法治療機(jī)制： 基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。人工肝支持治療非生物型:血漿置換（ PE）、血液 /血漿灌流（HP或 P

21、P）、血液濾過（ HF）、血漿膽紅素吸附（ PBA）、連續(xù)性血液透析濾過（ CHDF）生物型/混合型:不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向。國內(nèi)外生物型 /混合型人工肝尚處于臨床試驗(yàn)階段人工肝支持治療李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）：我國學(xué)者創(chuàng)建的個體化非生物型人工肝支持系統(tǒng)，針對不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用個體化聯(lián)合的人工肝系統(tǒng)。療效較好，適合國內(nèi)的國情，尤其值得推薦臨床應(yīng)用。人工肝支持治療適應(yīng)證（） （ 1）各種原因引起的肝衰竭早、中期， INR在 1.5 2.5之間和血小板 50109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治

22、療風(fēng)險大，臨床醫(yī)生應(yīng)評估風(fēng)險及利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。（ 2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。人工肝支持治療相對禁忌證（）（ 1）嚴(yán)重活動性出血或并發(fā) DIC者。（ 2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（ 3）循環(huán)功能衰竭者。（ 4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。（ 5）妊娠晚期。人工肝支持治療并發(fā)癥（） 出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、 過敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征肝移植適應(yīng)證（ 1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者；（ 2）各種類型的終末期肝硬化。肝移植絕對禁忌證難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動性結(jié)核病肝外合并難以根治的惡性腫瘤；合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時間大于 1個月；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒（ HIV）感染；難以戒除的酗酒或吸毒；