食源性疾病病例監(jiān)測信息表及填報說明

1、一、病例基本信息（橫線上填寫相關內(nèi)容，或相應選項的“口”中打”）病例編號：門診號*: 是否住院：口是否住院號：姓名*:性別*: 男女監(jiān)護人姓名：身份證號：口口口口口口口口口口口出生日期*: -年月日單位：_ 聯(lián)系方式*: 病人屬于*: 本縣區(qū)本市其它縣區(qū)本省其它城市 外省港澳臺口外籍現(xiàn)住地址*:_省市縣（區(qū)）（填寫詳細）患者職業(yè)*:口兒童學生口農(nóng)民口民工口餐飲食品業(yè) 醫(yī)務人員干部職員離退人員教師口家務及待業(yè)其他發(fā)病時間*: 年月日時 就診時間*: 年月日時死亡時間：一年月日時二、主要癥狀與體征* （在相應癥狀或體征的“口”中打”，至少填寫一項）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)口發(fā)熱C

2、口惡心口黑便口呼吸短促口胸悶口面色潮紅口嘔吐：次/天其他口咯血口胸痛口面色蒼白口腹痛口便秘口呼吸困難口心悸口發(fā)紺口腹瀉：次/天口里急后重其他：口氣短口脫水性狀水樣便其他：其他：口 口渴米泔樣便口浮腫口粘液便口體重下降口膿血便口寒戰(zhàn)口洗肉樣變乏力鮮血樣便口貧血泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織腫服口尿量減少口頭痛口眼瞼下垂口瘙癢口失眠口背部/腎區(qū)疼痛口昏迷口肢體麻木口燒灼感畏光口腎結石口驚厥口末梢感覺障礙口皮疹口 口有糊味口尿中帶血口譫妄口瞳孔異常：口出血點口金屬味其他：口癱瘓口擴大口黃疸口肥皂/咸味言語困難口固定其他：口唾液過多口吞咽困難口收縮口足/腕下垂口感覺異常口針刺感口色素沉著口精神失?？诔?/p>

3、搐口脫皮口復視其他：口指甲出現(xiàn)白帶口視力模糊其他：口眩暈就診前是否使用抗生素：口是否三、初步診斷*:四、既往病史：五、暴露信息是否懷疑進食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：口是 否，如果“是請于表格中填寫食品信息，可填寫多序號食品名稱*食品品片卑生產(chǎn)廠家購買地點*進食場所*進食時間*1一年月一日-一年_月_-0-一年月一日-六、生物標本米集是否采集生物標本：口是否，如果“是”請于表格中填寫標本信息序號標本編號*標本類型*標本數(shù)量*單位*采1口糞便口肛拭子口血液口腦脊液其他g 5 份口糞便口肛拭子口血液口腦脊液其他g 5 份口糞便口肛拭子口血液口腦脊液其他g匚hL 份七、病例附件八、填報機構信息醫(yī)療機構

4、名稱*:填表人：填寫時間：年月日病例編號：根據(jù)編碼規(guī)則編寫或者由監(jiān)測單位自行編制填寫。門診號：填寫病人就診的門診號，同一家醫(yī)院門診號不能相同，除非是復診的病人。是否住院：在相應的選擇前打”住 院號：填寫病人的實際住院號姓 名：填寫病人的名字，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。性 別：在相應的性別前打”。監(jiān)護人：14歲以下的兒童、無行為能力者和80歲以上老人要求填寫患者家長姓名。身份證號：盡可能填寫。既可填寫15位身份證號，也可填寫18位身份證號。出生日期：填寫病人出生日期。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。聯(lián)系方式：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應的

5、類別前打”。用于標識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關系?，F(xiàn)住地址：填寫詳細，至少詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。原則上填寫病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址?；颊呗殬I(yè)：在相應的職業(yè)名前打”。發(fā)病時間：本次發(fā)病日期，填寫到小時。就診時間：本次就診日期，填寫到小時。死亡時間：死亡病例填寫，填寫到小時。主要癥狀與體征：在相應的癥狀與體征前打”，不能為空，至少填寫一項。初步診斷：不能為空，填寫診斷結論。既往病史：如有，則輸入。暴露信息：病人主訴或懷疑由食品引起，勾選是，需填寫暴露信息，可填寫多個。食品名稱：填寫可疑食品的名稱，不能為空。食品品牌：定型包裝產(chǎn)品，填寫食品品牌，如奶粉等。生產(chǎn)廠家：定型包裝產(chǎn)品，填寫生產(chǎn)廠家，如奶粉等。購買地點：填寫詳細地址，購買地點和進食場所必填一項。進食場所：填寫詳細地址，購買地點和進食場所必填一項。進食時間：填寫暴露食品進食的時間。進食人數(shù)：填寫共同就餐的人數(shù)。其它人是否發(fā)?。涸谙鄳倪x擇前打”。是否采樣：在相應的選擇前打”，指的是暴露食品是否采樣。標本信息：如果采集生物標本，勾選是，需填寫標本信息，可填寫多個。標本編號：根據(jù)編碼規(guī)則填寫或者由監(jiān)測單位自行編制填寫，但病人與生物標本要對應。標本類型：在相應的類別前打”。標本數(shù)量：填寫采樣量。單 位：在相應的類別前打”。采樣日期：填寫標本采樣日期備 注：可填