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文檔簡(jiǎn)介

1、.PAGE :.;PAGE 33廣州開展電力集團(tuán)不平安事件典型案例匯編 廣州開展電力集團(tuán)二一三年十一月十一日目 錄 TOC o 1-1 h z u HYPERLINK l _Toc373164313 案例一:運(yùn)轉(zhuǎn)操作分心,誤停循泵跳機(jī) PAGEREF _Toc373164313 h 2 HYPERLINK l _Toc373164314 案例二:系統(tǒng)不熟無(wú)票動(dòng)火,燒壞電纜維護(hù)跳機(jī) PAGEREF _Toc373164314 h 3 HYPERLINK l _Toc373164315 案例三:年久失修爬梯腐蝕,疏于檢查人員墜落 PAGEREF _Toc373164315 h 5 HYPERLIN

2、K l _Toc373164316 案例四:漏氨處置不及時(shí),事態(tài)擴(kuò)展人疏散 PAGEREF _Toc373164316 h 7 HYPERLINK l _Toc373164317 案例五:設(shè)備輪換操作不當(dāng),陰溝翻船機(jī)組跳閘 PAGEREF _Toc373164317 h 9 HYPERLINK l _Toc373164318 案例六:任務(wù)票管理混亂,汽帶水外泄?fàn)C人 PAGEREF _Toc373164318 h 11 HYPERLINK l _Toc373164319 案例七:擅自擴(kuò)展作業(yè)范圍,誤改邏輯導(dǎo)致跳機(jī) PAGEREF _Toc373164319 h 14 HYPERLINK l _T

3、oc373164320 案例八:無(wú)票消缺誤發(fā)信號(hào),干擾調(diào)理排放超標(biāo) PAGEREF _Toc373164320 h 16 HYPERLINK l _Toc373164321 案例九:基建期技術(shù)監(jiān)視缺位,大范圍金屬資料錯(cuò)用 PAGEREF _Toc373164321 h 18 HYPERLINK l _Toc373164322 案例十:違規(guī)作業(yè)吊重物,粉管墜落釀險(xiǎn)情 PAGEREF _Toc373164322 h 20 HYPERLINK l _Toc373164323 案例十一:野蠻施工監(jiān)管不力,挖斷光纜通訊中斷 PAGEREF _Toc373164323 h 22 HYPERLINK l _

4、Toc373164324 案例十二:畫面參數(shù)存歧義,了解不清誤操作 PAGEREF _Toc373164324 h 24 HYPERLINK l _Toc373164325 案例十三:控制邏輯不完善,規(guī)定不明險(xiǎn)傷人 PAGEREF _Toc373164325 h 27 HYPERLINK l _Toc373164326 案例十四:制造質(zhì)量存隱患,檢修漏項(xiàng)斷葉片 PAGEREF _Toc373164326 h 29 HYPERLINK l _Toc373164327 案例十五:燃料溝通機(jī)制不暢,來(lái)煤過(guò)濕頻繁堵磨 PAGEREF _Toc373164327 h 31運(yùn)轉(zhuǎn)操作分心,誤停循泵跳機(jī)一、事

5、件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年9月1日16:35,某發(fā)電廠運(yùn)轉(zhuǎn)人員陶做#1機(jī)組定期任務(wù),分別投入#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)運(yùn)轉(zhuǎn),16:59陶在DCS上分別停運(yùn)#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)時(shí),點(diǎn)錯(cuò)設(shè)備,誤停#1、#2循環(huán)水泵,呵斥#1機(jī)真空低維護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。二、緣由分析直接緣由:機(jī)組正常運(yùn)轉(zhuǎn)中,運(yùn)轉(zhuǎn)人員點(diǎn)錯(cuò)設(shè)備,誤操作將#1、#2循環(huán)水泵停運(yùn),呵斥#1機(jī)真空低維護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。也是此次事件發(fā)生的主要緣由。三、總結(jié)本次不平安事件暴顯露該發(fā)電廠個(gè)他人員操作時(shí)精神不夠集中、思想松懈、操作隨意等問(wèn)題,運(yùn)轉(zhuǎn)操作的一個(gè)小小錯(cuò)誤解釀成嚴(yán)重的后果,它警示我們,很多良好的運(yùn)轉(zhuǎn)操作習(xí)慣需求承繼,例如:?jiǎn)稳瞬僮鲿r(shí)的手指口

6、述法,操作前的“四對(duì)照設(shè)備稱號(hào)、編號(hào)、位置、拉合/啟停方向,操作中的“三核對(duì)設(shè)備稱號(hào)、編號(hào)和位置,完成一項(xiàng)操作,確認(rèn)監(jiān)視參數(shù)正常再執(zhí)行下一個(gè)操作,等等;假設(shè)條件允許,應(yīng)盡量采取監(jiān)護(hù)操作方式;此外,優(yōu)化DCS操作畫面,視覺上突出重要設(shè)備亦非常必要。系統(tǒng)不熟無(wú)票動(dòng)火,燒壞電纜維護(hù)跳機(jī)一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年9月3日,某發(fā)電廠檢修部門收到一張“#2爐煙囪煙氣擋板連桿受阻修整任務(wù)義務(wù)單,要求割除與#2爐煙囪煙氣擋板執(zhí)行機(jī)構(gòu)連桿與限位安裝有碰撞的一塊槽鋼,并有關(guān)于任務(wù)時(shí)做好防火花飛濺措施的內(nèi)容。9月4日9:30,檢修擔(dān)任人吳等4人在沒有辦理任務(wù)票和做好相關(guān)防備措施的情況下,對(duì)碰撞限位安裝的槽鋼進(jìn)

7、展動(dòng)火割除,10:02由于溫度過(guò)高,呵斥位于割除點(diǎn)旁邊約25mm處的煙囪煙氣擋板控制電纜受熱熔化,短路引起維護(hù)動(dòng)作,呵斥#2機(jī)組跳機(jī)。二、緣由分析1.直接緣由:動(dòng)火作業(yè)未做好相關(guān)平安防護(hù)措施,呵斥重要維護(hù)控制電纜受熱熔化短路,導(dǎo)致維護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。2. 間接緣由:a作業(yè)人員、任務(wù)義務(wù)單審核人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備情況不熟習(xí);b任務(wù)票制度執(zhí)行不夠嚴(yán)厲,運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備動(dòng)火作業(yè)未辦理任務(wù)票和動(dòng)火票,未明確任務(wù)擔(dān)任人和動(dòng)火監(jiān)護(hù)人。此次事件中,間接管理緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,直接緣由為次要要素。三、總結(jié)本次不平安事件暴顯露該發(fā)電廠消費(fèi)人員對(duì)設(shè)備情況不夠熟習(xí)、作業(yè)人員平安認(rèn)識(shí)淡薄、任務(wù)票制度執(zhí)行不夠嚴(yán)厲等問(wèn)題。警示我們決不

8、能放松對(duì)日常消缺任務(wù)和任務(wù)票的管理,時(shí)辰留意對(duì)員工平安認(rèn)識(shí)的培育和引導(dǎo);同時(shí),再一次提示各廠應(yīng)做好隱蔽工程開工后的建檔任務(wù);此外,養(yǎng)成作業(yè)前仔細(xì)做好現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)亦非常重要。建議各廠按照安規(guī)的相關(guān)要求,整理和發(fā)布必需運(yùn)用任務(wù)票進(jìn)展檢修任務(wù)的設(shè)備清單作為任務(wù)指引。四、附件照片控制電纜套管#2爐煙囪煙氣擋板執(zhí)行機(jī)構(gòu)連桿與限位安裝有碰撞,需求割除一部分槽鋼。年久失修爬梯腐蝕,疏于檢查人員墜落一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年2月11日11:20左右,某廠終沉池潛水排污泵管道加裝閥門施工現(xiàn)場(chǎng),檢修人員陳從豎井任務(wù)爬梯自上而下,當(dāng)下行至爬梯第五級(jí),雙手抓爬梯第一個(gè)梯級(jí)時(shí),第一、二級(jí)梯級(jí)兩側(cè)直管距第

9、二級(jí)梯級(jí)約120mm處忽然斷裂,陳由任務(wù)爬梯上墜落受輕傷。二、緣由分析1.直接緣由:任務(wù)爬梯第一、二級(jí)梯級(jí)兩側(cè)直管銹蝕嚴(yán)重,開工前未對(duì)任務(wù)爬梯進(jìn)展仔細(xì)檢查,受力后斷裂,是導(dǎo)致檢修人員墜落井中受傷的直接緣由。 2.間接管理緣由:企業(yè)對(duì)附屬設(shè)備檢查維護(hù)不到位,存在管理死角。此次事件中,間接管理緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,直接緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件警示我們,應(yīng)把附屬設(shè)備的檢查、維護(hù)任務(wù)納入日常管理,使之制度化;同時(shí),加強(qiáng)者員平安認(rèn)識(shí)培育,上下爬梯防止雙手同時(shí)抓一個(gè)同一梯級(jí),作業(yè)前必需根據(jù)任務(wù)現(xiàn)場(chǎng)的任務(wù)條件、任務(wù)環(huán)境進(jìn)展危險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析,仔細(xì)檢查并采取相應(yīng)的防備措施。四、附件現(xiàn)場(chǎng)圖片斷裂處漏氨處

10、置不及時(shí),事態(tài)擴(kuò)展人疏散一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年9月5日,6:08和6:14某發(fā)電廠氨站氣化器區(qū)氨走漏測(cè)點(diǎn)分別發(fā)出了2次報(bào)警,運(yùn)轉(zhuǎn)值班員正在二期謄寫定期運(yùn)轉(zhuǎn)日志數(shù)據(jù)表,沒有聽到報(bào)警聲在一期監(jiān)視屏。約6:33,氨站值班保安員聞到氨站周邊有較大的氨味,向保安班長(zhǎng)報(bào)告,保安班長(zhǎng)約6:40向發(fā)電廠值長(zhǎng)報(bào)告情況,值長(zhǎng)對(duì)此信息未引起注重,未安排處置。7:46相鄰某公司運(yùn)轉(zhuǎn)人員向發(fā)電廠值長(zhǎng)報(bào)告氨站附近聞到濃郁氨味,7:47值長(zhǎng)將情況告知環(huán)保運(yùn)轉(zhuǎn)值班員,但未按要求向值班指點(diǎn)匯報(bào)。運(yùn)轉(zhuǎn)值班員得知信息后立刻安排巡檢員到氨站檢查。約7:50巡檢員到現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)后向環(huán)保運(yùn)轉(zhuǎn)值班員確認(rèn)走漏信息,值班員立刻聯(lián)絡(luò)檢修人

11、員到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處置。約8:10,現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)走漏點(diǎn),約8:15走漏點(diǎn)隔絕。在此期間,相鄰某公司因受濃郁氨味影響,安排人員撤離。因現(xiàn)場(chǎng)處置不及時(shí),液氨走漏后一個(gè)多小時(shí)才得到控制,擴(kuò)展了事件的影響。二、緣由分析1、.直接緣由:氨站緩沖罐A壓力表管法蘭密封膠墊安裝時(shí)剪裁不當(dāng),開口孔徑偏小并嚴(yán)重偏斜呵斥部分受壓不均,在運(yùn)轉(zhuǎn)中膠墊薄弱部分受壓損壞零落,是呵斥氨氣走漏的直接緣由。 2、.間接管理緣由:a氨站液氨走漏報(bào)警系統(tǒng)存在報(bào)警聲音小的缺陷,設(shè)備管理部門管理不到位,該缺陷長(zhǎng)期未得到處理,對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)值班人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)警有一定影響;b環(huán)保運(yùn)轉(zhuǎn)值班人員在當(dāng)班值班中未仔細(xì)履行職責(zé),未仔細(xì)監(jiān)視設(shè)備系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

12、氨走漏報(bào)警。 3、.擴(kuò)展緣由。值長(zhǎng)平安認(rèn)識(shí)淡薄,在接到保安員報(bào)警后約一個(gè)小時(shí)沒有按及時(shí)安排處置,也未向相關(guān)指點(diǎn)匯報(bào),錯(cuò)過(guò)了液氨走漏處置時(shí)機(jī),是呵斥事態(tài)擴(kuò)展的緣由。 此次事件中,間接管理緣由和擴(kuò)展緣由是導(dǎo)致此次事件的主要要素,直接緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件反映該電廠應(yīng)急體系的管理存在破綻、重要消費(fèi)崗位人員的平安認(rèn)識(shí)淡薄,未能在第一時(shí)間按照突發(fā)事件處置程序采取措施而導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)展。,為此,各企業(yè)應(yīng)汲取教訓(xùn),強(qiáng)化對(duì)員工平安認(rèn)識(shí)的培育和引導(dǎo),特別是能夠影響到周邊社區(qū)、單位的危險(xiǎn)源要給予高度注重;,同時(shí),真實(shí)做好應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)和演練。設(shè)備輪換操作不當(dāng),陰溝翻船機(jī)組跳閘一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年

13、11月11日,某發(fā)電廠運(yùn)轉(zhuǎn)人員李指揮操作軸加風(fēng)機(jī)離心式風(fēng)機(jī)定期切換任務(wù),由A軸加風(fēng)機(jī)切換至B軸加風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。8:34:21運(yùn)轉(zhuǎn)人員切除B軸加風(fēng)機(jī)入口門聯(lián)鎖,手動(dòng)操作翻開B軸加風(fēng)機(jī)入口門,切除B軸加風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖,啟動(dòng)B軸加風(fēng)機(jī),兩臺(tái)軸加風(fēng)機(jī)并列運(yùn)轉(zhuǎn); 8:39:24手動(dòng)操作停頓A軸加風(fēng)機(jī),8:40:06 B軸加風(fēng)機(jī)跳閘,A軸加風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖啟動(dòng),聯(lián)開 A軸加風(fēng)機(jī)入口門;8:42:33 A軸加風(fēng)機(jī)跳閘此時(shí)B軸加風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖未投,8:42:46手動(dòng)啟動(dòng)B軸加風(fēng)機(jī),8:43:13 B軸加風(fēng)機(jī)跳閘;8:44:12啟動(dòng)A軸加風(fēng)機(jī)勝利,8:44:29 A軸加風(fēng)機(jī)跳閘,兩臺(tái)軸加風(fēng)機(jī)均停運(yùn)。8:46:05#2機(jī)組“#1瓦相對(duì)振

14、動(dòng)高高報(bào)警發(fā)出、8:46:07“#1瓦Y方向振動(dòng)高高跳機(jī)信號(hào)發(fā)出,8:46:08#1瓦絕對(duì)振動(dòng)跳機(jī)信號(hào)發(fā)出,#2機(jī)組主機(jī)“軸承振動(dòng)大維護(hù)動(dòng)作跳閘。二、緣由分析1.直接緣由:運(yùn)轉(zhuǎn)人員李操作切除B軸加風(fēng)機(jī)入口門聯(lián)鎖,手動(dòng)操作翻開B軸加風(fēng)機(jī)入口門,出口門未開,在沒有確認(rèn)入口門處存水進(jìn)入罩殼后能否排凈的情況下,啟動(dòng)B軸加風(fēng)機(jī)屬于運(yùn)轉(zhuǎn)操作不當(dāng),呵斥風(fēng)機(jī)過(guò)負(fù)荷,熱偶維護(hù)動(dòng)作跳 B軸加風(fēng)機(jī)。隨后的操作,分析為由于蒸汽自循環(huán)呵斥A軸加風(fēng)機(jī)過(guò)負(fù)荷跳閘,以及短時(shí)間內(nèi)多次啟動(dòng)兩臺(tái)風(fēng)機(jī),熱偶維護(hù)動(dòng)作復(fù)歸時(shí)間限制,呵斥兩風(fēng)機(jī)均不能投運(yùn)。 2. 擴(kuò)展緣由:由于熱偶復(fù)歸時(shí)間限制,兩臺(tái)風(fēng)機(jī)均無(wú)法迅速啟動(dòng),導(dǎo)致#1、#2瓦軸封

15、漏汽,主汽輪機(jī)#1瓦振動(dòng)大跳機(jī),緣由分析能夠有兩方面:一是軸封漏汽呵斥#1瓦測(cè)振探頭任務(wù)溫度過(guò)高超越探頭線性丈量范圍,信號(hào)失真;二是漏氣導(dǎo)致金屬膨脹不均,動(dòng)靜部分碰磨。3. 其他緣由:熱力系統(tǒng)存在疏水系統(tǒng)布置不合理、疏水不暢。此次事件中,直接緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,擴(kuò)展緣由、其他緣由為次要要素。三、總結(jié)本次事件暴顯露該發(fā)電廠個(gè)別運(yùn)轉(zhuǎn)操作人員技術(shù)程度還不能滿足平安消費(fèi)要求,運(yùn)轉(zhuǎn)多年的熱力系統(tǒng)、維護(hù)系統(tǒng)設(shè)置依然存在隱患。又一次提示我們根底管理任務(wù)不容忽視,要真實(shí)加強(qiáng)對(duì)消費(fèi)人員的技術(shù)培訓(xùn),提高技術(shù)程度;同時(shí),建議各廠積極自動(dòng)地組織對(duì)消費(fèi)系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患開展排查、治理,加強(qiáng)系統(tǒng)及不同專業(yè)系統(tǒng)之間配

16、合的合理性。任務(wù)票管理混亂,汽帶水外泄?fàn)C人一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年1月19日,某發(fā)電廠#1機(jī)組春節(jié)前調(diào)峰停機(jī)備用,其間安排B汽泵逆止門內(nèi)漏消缺。運(yùn)轉(zhuǎn)單元長(zhǎng)簽發(fā)任務(wù)票,安排運(yùn)轉(zhuǎn)人員謝等三人與檢修人員黃、程一同到現(xiàn)場(chǎng)檢查平安措施落實(shí)情況。檢查后,任務(wù)擔(dān)任人黃委托程到運(yùn)轉(zhuǎn)值班室代辦確認(rèn)簽字手續(xù)。同時(shí),因謝忙其它事情,運(yùn)轉(zhuǎn)單元長(zhǎng)安排朱辦理了任務(wù)票答應(yīng)手續(xù)。運(yùn)轉(zhuǎn)人員答應(yīng)后,消缺任務(wù)開場(chǎng),1B汽泵逆止門解體后無(wú)汽水流出,約非常鐘后,一股汽水噴出,任務(wù)人員江躲避不及,呵斥燙傷輕傷。二、緣由分析1直接緣由:任務(wù)票平安措施不到位,如下圖,票內(nèi)只需封鎖1B汽泵出口電動(dòng)門和翻開1B汽泵出口逆止門后疏水門的措

17、施,而短少了將同屬于作業(yè)范圍內(nèi)的1B汽泵出口電動(dòng)前門疏水門和放水總門排地溝門翻開,出口電動(dòng)門后疏水門封鎖等措施;此外,由于1B汽泵出水電動(dòng)門不嚴(yán),從主給水側(cè)12米平臺(tái)倒流的熱水經(jīng)汽化后,汽水混合物返至解體的逆止門處并外泄,呵斥任務(wù)人員燙傷。2間接管理緣由:a運(yùn)轉(zhuǎn)單元長(zhǎng)在安排謝等三人進(jìn)展平安措施檢查時(shí),沒有明確責(zé)任人,在辦理任務(wù)答應(yīng)手續(xù)時(shí),安排未參與現(xiàn)場(chǎng)措施檢查的朱辦理任務(wù)票答應(yīng)手續(xù),由于任務(wù)安排責(zé)任不明晰,呵斥現(xiàn)場(chǎng)措施檢查確認(rèn)不到位,給事件的發(fā)生埋下了隱患;b朱接到運(yùn)轉(zhuǎn)單元長(zhǎng)安排后,沒有仔細(xì)履行現(xiàn)場(chǎng)措施確認(rèn)的職責(zé),任務(wù)擔(dān)任人黃沒有履行任務(wù)票擔(dān)任人職責(zé),找人代辦任務(wù)票,兩人的失職導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)措施確認(rèn)

18、任務(wù)未得到有效落實(shí)。 此次事件中,直接緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,間接管理緣由為次要因要素,任務(wù)時(shí)間臨近節(jié)日,人員存在趕工心思,對(duì)事件發(fā)生有一定的影響。三、總結(jié)此次事件暴顯露該發(fā)電廠在任務(wù)票管理,特別是措施制定和審核、現(xiàn)場(chǎng)措施確認(rèn)、任務(wù)答應(yīng)等環(huán)節(jié)存在諸多不規(guī)范問(wèn)題,安規(guī)和相關(guān)制度沒有得到嚴(yán)厲執(zhí)行,呵斥人身?yè)p傷,教訓(xùn)值得各企業(yè)汲取,同時(shí),充分掌握和調(diào)整節(jié)假日期間作業(yè)人員的心思形狀,防止任務(wù)忙中出錯(cuò),亦應(yīng)引起管理者的高度注重。擅自擴(kuò)展作業(yè)范圍,誤改邏輯導(dǎo)致跳機(jī)一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年4月16日下午,某發(fā)電廠熱工人員開任務(wù)票改換#1爐負(fù)壓取樣安裝破損的過(guò)濾器,13:39#1機(jī)組負(fù)荷為81MW,

19、熱工人員將爐膛壓力高二值、低二值MFT維護(hù)分別從組態(tài)中切除,但畫面顯示仍為維護(hù)投入形狀,運(yùn)轉(zhuǎn)人員提出質(zhì)疑,熱工人員翻開邏輯組態(tài)對(duì)維護(hù)已退出信號(hào)進(jìn)展解釋,過(guò)程中,爐膛壓力高二值動(dòng)作信號(hào)發(fā)出。13:41#1機(jī)組光字牌報(bào)警,鍋爐MFT動(dòng)作,機(jī)組跳閘。二、緣由分析1.直接緣由:熱工人員向運(yùn)轉(zhuǎn)人員解釋爐膛壓力維護(hù)切除后畫面上仍顯示維護(hù)投入形狀緣由過(guò)程中,誤接回路而將爐膛壓力高二值動(dòng)作信號(hào)發(fā)出,呵斥鍋爐MFT動(dòng)作。 2.間接管理緣由:a) 該熱工人員由其他電廠調(diào)入,接手任務(wù)不久,對(duì)系統(tǒng)還不熟習(xí)即獨(dú)立任務(wù);b) “MFT維護(hù)投入與切除情況監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對(duì)應(yīng)。此次事件中,直接緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,間

20、接管理緣由為次要要素。 三、總結(jié)本次不平安事件反映出該發(fā)電廠人員培訓(xùn)存在破綻,具有一定任務(wù)閱歷的員工轉(zhuǎn)崗后未按規(guī)定接受充分的培訓(xùn)熟習(xí)系統(tǒng)特點(diǎn),犯閱歷主義錯(cuò)誤;同時(shí),暴顯露該發(fā)電廠熱工系統(tǒng)中存在監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對(duì)應(yīng)的隱患。這些問(wèn)題提示我們,必需嚴(yán)厲按安規(guī)要求,除對(duì)新員工進(jìn)展培訓(xùn)外,對(duì)具有一定任務(wù)閱歷的轉(zhuǎn)崗員工亦應(yīng)進(jìn)展必要的培訓(xùn);此外,建議各廠積極自動(dòng)地組織對(duì)消費(fèi)系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患開展排查、治理。 無(wú)票消缺誤發(fā)信號(hào),干擾調(diào)理排放超標(biāo)一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年8月28日10:30,某發(fā)電廠外委單位熱工人員李與班組成員張到脫硫運(yùn)轉(zhuǎn)室了解#2熱解反響器尿素溶液流量計(jì)動(dòng)搖大缺陷情況,與運(yùn)轉(zhuǎn)人員了

21、解后到現(xiàn)場(chǎng)檢查,發(fā)現(xiàn)#2熱解反響器尿素溶液調(diào)理閥的閥桿上有尿素結(jié)晶,李用螺絲刀進(jìn)展清理,過(guò)程中觸動(dòng)調(diào)理閥定位器的反響銜接桿,導(dǎo)致反響信號(hào)由50%-60%上升到73.8%,定位器壓電閥動(dòng)作,調(diào)理閥逐漸封鎖,尿素溶液停供,#1塔NOx排放超標(biāo)。二、緣由分析1.直接緣由:熱工人員不熟習(xí)設(shè)備特性,無(wú)票作業(yè)導(dǎo)致誤發(fā)信號(hào)是本次事件發(fā)生的直接緣由。 2.間接管理緣由:該發(fā)電廠對(duì)外委單位管理存在破綻,人員培訓(xùn)、交底不到位。此次事件中,直接緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,間接管理緣由為次要要素。三、總結(jié)本次不平安事件緣由非常簡(jiǎn)單,但是卻反映出該發(fā)電廠對(duì)外委單位管理存在的破綻,作業(yè)人員執(zhí)行制度的認(rèn)識(shí)不強(qiáng)、對(duì)設(shè)備特性不了

22、解、對(duì)任務(wù)能夠帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)不清楚。這樣的外委隊(duì)伍情況令人擔(dān)憂,因此,各廠都應(yīng)引以為戒,將外委管理任務(wù)做實(shí)做細(xì),真實(shí)做好對(duì)外委人員的平安培訓(xùn)和技術(shù)交底任務(wù),以及提高嚴(yán)厲執(zhí)行制度的認(rèn)識(shí);建議各廠按照安規(guī)的相關(guān)要求,整理和發(fā)布必需運(yùn)用任務(wù)票進(jìn)展檢修任務(wù)的設(shè)備清單作為任務(wù)指引?;ㄆ诩夹g(shù)監(jiān)視缺位,大范圍金屬資料錯(cuò)用一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年8 月30 日13:03,某發(fā)電廠#1 機(jī)組負(fù)荷300MW,機(jī)房?jī)?nèi)忽然傳來(lái)猛烈漏汽聲,運(yùn)轉(zhuǎn)人員初步判別為主汽門附近漏汽,立刻切除CCS-BF控制,逐漸減負(fù)荷,13:27 負(fù)荷減至36MW 后打閘停機(jī),漏汽聲音逐漸消逝。停機(jī)后檢查,發(fā)現(xiàn)B 側(cè)主汽門下部疏水管道彎頭

23、發(fā)生爆裂如附件所示。隨后組織對(duì)全廠類似部位的合金管道、管件擴(kuò)展檢查,發(fā)現(xiàn)金屬資料大范圍錯(cuò)用為C鋼。二、緣由分析1.直接緣由:經(jīng)過(guò)對(duì)爆管段各部位進(jìn)展的光譜分析,管子材質(zhì)為12Cr1MoV,彎頭的材質(zhì)為C鋼管子、彎頭設(shè)計(jì)均為12Cr1MoV,彎頭實(shí)踐與設(shè)計(jì)不符,是導(dǎo)致本次事件發(fā)生的直接緣由。 2.間接管理緣由:a) 施工單位管理混亂,運(yùn)用前未對(duì)該批彎頭作光譜檢查,監(jiān)理單位監(jiān)視、把關(guān)不力;b)質(zhì)量監(jiān)檢過(guò)程存在破綻,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)彎頭錯(cuò)用問(wèn)題;c) 基建期間金屬監(jiān)視專業(yè)人員到位較晚。此次事件中,間接管理緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,直接緣由為次要要素,春節(jié)期間施工存在人員流動(dòng)和趕工情況對(duì)事件發(fā)生有一定的影響

24、。三、總結(jié)此次事件警示我們,基建期間應(yīng)高度注重金屬技術(shù)監(jiān)視任務(wù),全面、嚴(yán)厲地落實(shí)金屬技術(shù)監(jiān)視規(guī)程的相關(guān)要求;重要技術(shù)監(jiān)視人員按進(jìn)度同步到位;對(duì)外委隊(duì)伍選擇應(yīng)優(yōu)先思索閱歷豐富、技術(shù)過(guò)硬、管理規(guī)范的施工隊(duì)伍。四、附件違規(guī)作業(yè)吊重物,粉管墜落釀險(xiǎn)情一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年10月17日上午,某發(fā)電廠在#2爐12米平臺(tái)撤除#2爐#1磨煤機(jī)煤粉管道。施工人員用2只2噸手拉葫蘆分兩側(cè)吊住長(zhǎng)度為12米的煤粉管道進(jìn)展撤除,煤粉管道切割后用手拉葫蘆下放至距地面約2米高時(shí),其中一側(cè)手拉葫蘆掛鉤斷裂,煤粉管道一側(cè)滑落地面,險(xiǎn)些砸傷旁邊的施工人員。二、緣由分析1直接緣由:a施工人員平安認(rèn)識(shí)淡薄,沒有嚴(yán)厲執(zhí)行施工

25、方案中“粉管切割撤除的長(zhǎng)度不能超越6米的要求,切割后煤粉管道長(zhǎng)度達(dá)12米,分量超越2噸,添加了手拉葫蘆負(fù)重;b手拉葫蘆在存在隱患情況下繼續(xù)運(yùn)用,同時(shí),施工人員在裝配過(guò)程中運(yùn)用不當(dāng),呵斥手拉葫蘆受力不正確而產(chǎn)生憋力,致使手拉葫蘆掛鉤斷裂。2間接管理緣由:a施工方案交底不到位; b監(jiān)視人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章作業(yè)行為。此次事件中,直接緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,間接管理緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件提示我們,吊裝作業(yè)必需嚴(yán)厲按照施工方案的相關(guān)要求開展;施任務(wù)業(yè)中必需保證合理的平安投入;起吊工器具在運(yùn)用前和作業(yè)過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)檢查,時(shí)辰掌握起吊工器具的形狀;監(jiān)視人員應(yīng)仔細(xì)履行職責(zé),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和

26、制止作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中為圖省事、心存僥幸、片面追求進(jìn)度的違章行為。野蠻施工監(jiān)管不力,挖斷光纜通訊中斷一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程某發(fā)電廠與某公司一墻之隔,共用部分道路,發(fā)電廠的重要信息通訊光纜沿共用道路地下埋設(shè),現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)不夠明顯。該公司進(jìn)展建立施工,須對(duì)共用道路開挖,發(fā)電廠與該公司辦理了隔離審批手續(xù)并進(jìn)展了現(xiàn)場(chǎng)交底。2021年1月1日,該公司施任務(wù)業(yè)未對(duì)埋地管線采取維護(hù)措施,拉斷發(fā)電廠傳送環(huán)保數(shù)據(jù)的通訊光纜,導(dǎo)致通訊中斷。2021年1月3日,該公司施任務(wù)業(yè)未采取任何維護(hù)措施,又一次挖斷發(fā)電廠傳送視頻監(jiān)控信號(hào)光纜。類似事件再次在3月27日和7月30日接連發(fā)生。二、緣由分析1直接緣由:施工單位不清楚現(xiàn)

27、場(chǎng)地下設(shè)備情況、未采取維護(hù)措施,野蠻施工,是呵斥事件的直接緣由。2間接管理緣由:a施工單位內(nèi)部管理混亂,在接受發(fā)電廠交底后,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的二次交底不到位; b現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力。此次事件中,間接管理緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,直接緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件中,雖然業(yè)主單位對(duì)施工單位進(jìn)展了交底,但施工單位未能做好對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的二次交底,野蠻施工導(dǎo)致多次破壞地下設(shè)備,因此,為確保平安文明施工,如何將交底任務(wù)層層落實(shí),真正讓現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員清楚作業(yè)環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn),值得管理者仔細(xì)思索;對(duì)于業(yè)主單位,應(yīng)做好隱蔽工程開工后的建檔和現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)警示任務(wù),建立健全涉及隱蔽工程的施工審批制度;涉及隱蔽工程的施工方案應(yīng)包含

28、維護(hù)措施、適宜的開挖方式和必要時(shí)采取探測(cè)手段確認(rèn)走向等要求。四、附件 圖片畫面參數(shù)存歧義,了解不清誤操作一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年2 月28日12:10左右,某發(fā)電廠二值#1機(jī)主值班員畢告知副值班員何后,去休憩室吃午飯,何擔(dān)任汽水系統(tǒng)監(jiān)控調(diào)整,監(jiān)盤中何發(fā)現(xiàn)主汽壓力16.36MPa,相對(duì)偏高,12:21翻開鍋爐主控畫面鍋爐主控手操器“輸出面板,輸入“16.34原值為“77,為鍋爐燃料控制總指令的百分比設(shè)定值后按“確認(rèn)按鈕。鍋爐總?cè)剂狭吭?5 秒內(nèi)由154t/h 降至56t/h,同時(shí)爐膛壓力由-60Pa快速下降至-1960Pa,12:21:29鍋爐MFT維護(hù)動(dòng)作,汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)解列。 二、

29、緣由分析1.直接緣由:運(yùn)轉(zhuǎn)人員何誤將鍋爐燃料控制總指令的百分比值了解成壓力值,在手操器“輸出面板上輸入“16.34指令,致使鍋爐控制總指令從77%立刻下降到16.34%,鍋爐燃料迅速減少,爐膛熄滅惡化,爐膛負(fù)壓快速增大至MFT動(dòng)作值,是導(dǎo)致本次事件發(fā)生的直接緣由。 2.間接管理緣由:a)部分運(yùn)轉(zhuǎn)人員不熟習(xí)手操器的輸入、輸出參數(shù),反映出運(yùn)轉(zhuǎn)人員的培訓(xùn)不到位;b)畫面設(shè)計(jì)不夠人性化,未顯示參數(shù)單位,容易引起歧義。 此次事件中,直接緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,間接管理緣由為次要要素。三、總結(jié)本次事件暴顯露該發(fā)電廠進(jìn)入運(yùn)營(yíng)期后存在的人員培訓(xùn)、規(guī)范操作和系統(tǒng)優(yōu)化的問(wèn)題,應(yīng)加大技藝培訓(xùn)力度,充分發(fā)揚(yáng)骨干人員

30、的傳、幫、帶作用,盡快完成人、機(jī)、系統(tǒng)的磨合;培育良好的運(yùn)轉(zhuǎn)操作習(xí)慣,假設(shè)條件允許,應(yīng)盡量采取監(jiān)護(hù)操作方式;同時(shí)熱工專業(yè)對(duì)機(jī)組操作界面進(jìn)展優(yōu)化,對(duì)能夠呵斥機(jī)組工況大幅度變化的操作添加二次確認(rèn)或警示功能。四、附件1、.手操器畫面2、.二次確認(rèn)畫面整改后附件 1:附件 2:控制邏輯不完善,規(guī)定不明險(xiǎn)傷人一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年3月15日21:53:12,某廠新投產(chǎn)的#6蒸壓釜在恒壓過(guò)程中壓力為1.2Mpa,釜門封鎖到位檢測(cè)安裝異常,發(fā)出開、關(guān)釜門的錯(cuò)誤信號(hào)并出現(xiàn)多次閃爍,DCS判別為釜門開后又關(guān),發(fā)出自動(dòng)切換為外部氣源頂釜體與釜門閉合處的密封圈指令下稱頂釜圈;同時(shí)控制室收到釜門翻開信號(hào)顯示

31、#6蒸壓釜“制止進(jìn)汽,當(dāng)班操作工李發(fā)現(xiàn)異常后,于21:53:57到#6蒸壓釜前檢查釜門情況,隨后分開,21:54:21起#6蒸壓釜釜體與釜門閉合處的密封圈因切換氣源引發(fā)頂釜圈壓力消逝,失去密封,釜門處大量蒸汽走漏,險(xiǎn)些呵斥人員嚴(yán)重燙傷。二、緣由分析1.直接緣由:#6蒸壓釜的釜門封鎖到位檢測(cè)安裝任務(wù)不正常,在恒壓過(guò)程釜門實(shí)踐為封鎖形狀下,發(fā)出釜門翻開信號(hào),隨后又發(fā)出釜門封鎖到位信號(hào),導(dǎo)致DCS錯(cuò)誤發(fā)出切換氣源指令是本次不平安事件發(fā)生的直接緣由。 2.間接管理緣由:a) DCS控制邏輯有缺陷,僅根據(jù)釜門由開到關(guān)作為進(jìn)汽起始階段釜內(nèi)無(wú)壓力切換到外部氣源頂釜圈的判別條件,沒有思索釜內(nèi)壓力形狀;b) 企

32、業(yè)對(duì)操作人員現(xiàn)場(chǎng)檢查未發(fā)布明確的要求。此次事件中,間接管理緣由是導(dǎo)致事件的主要要素,直接緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件暴顯露該廠DCS系統(tǒng)邏輯設(shè)計(jì)不合理、消缺不及時(shí)和現(xiàn)場(chǎng)巡檢平安要求不明確等問(wèn)題,提示我們?cè)诠こ淘O(shè)計(jì)階段應(yīng)組織專業(yè)力量仔細(xì)評(píng)審和優(yōu)化控制、維護(hù)系統(tǒng);投產(chǎn)初期應(yīng)針對(duì)基建遺留問(wèn)題有方案地安排消除和改造;按照安規(guī)要求,各廠應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)巡檢本卷須知中應(yīng)明確:防止接近和長(zhǎng)時(shí)間停留在能夠遭到燙傷的地方和如因任務(wù)需求必需長(zhǎng)時(shí)間停留時(shí)應(yīng)做好平安措施的要求。四、附件監(jiān)控錄像視頻。制造質(zhì)量存隱患,檢修漏項(xiàng)斷葉片一、事件經(jīng)過(guò)及處置過(guò)程2021年4月18日2:32,某發(fā)電廠#2增壓風(fēng)機(jī)振動(dòng)忽然增大,電流添加,增壓風(fēng)機(jī)跳閘,#2鍋爐MFT動(dòng)作,發(fā)電機(jī)解列。機(jī)組跳閘后檢查發(fā)現(xiàn)MFT首出緣由為#2爐脫硫FGD主維護(hù)動(dòng)作,緣由為#2增壓風(fēng)機(jī)過(guò)流維護(hù)動(dòng)作。拆開增壓風(fēng)機(jī)人孔門檢查,發(fā)現(xiàn)動(dòng)葉片有多處斷裂。二、緣由分析1.直接緣由:增壓風(fēng)機(jī)三個(gè)動(dòng)葉片斷

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