中醫(yī)診斷學(xué)筆記考試必備非常詳細(xì)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)中 醫(yī) 診 斷 學(xué)一、審察內(nèi)外必須從整體上進(jìn)行多方面的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)。1、人體是一個有機(jī)的整體；2、人與自然是一個有機(jī)的整體；二、辨證求因病證結(jié)合，以證為主三、中醫(yī)診斷疾病的基本法則“證”和“癥”和概念“證”指的是一組癥狀群，這類癥狀具有相同的性質(zhì)，或由某一共同的病機(jī)所引起。辨證就是對疾病的本質(zhì)作出決定 如：痰熱壅肺證 腎陰虛證 衛(wèi)分證三、四診合參四診并重，不可偏廢第三節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法 望診察病人的神、色、形

2、、態(tài) 聞聽聲音、嗅氣味 問詢問有關(guān)疾病的情況 切診脈和按診中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（二）八綱（三）辨證：對表現(xiàn)出來的癥狀確定證型 辨證的方法病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證第四節(jié) 學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法一、打好基礎(chǔ)：掌握基本理論知識二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍三、參加臨床實踐： “熟讀王叔和，不如臨證多”第二章 四診第一節(jié) 望診望診注意事項：（1）光線（2）動作熟練、敏捷“一望而得”（3）有步驟、有重點先全身分部；上下，頭足第一節(jié) 全身望診一、望神二、望色三、望形態(tài)四、望姿態(tài)一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動的總稱 廣義指整個人體生命活動 的外在表現(xiàn)：生命 狹義

3、人體的精神活動：精神（二）望神的原理和意義先天之精神滋養(yǎng)后天之精神、精、氣三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要點 目光（重點）、神情、氣色體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義得神：有神、精充氣足神旺 面色：面色潤澤 兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神 言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順 形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應(yīng)合理 飲食：正?；蛏詼p 臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好 得神失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義失神：無神、精損氣虧神衰 面色：晦暗暴露 兩目：活動遲鈍、目

4、無精采 言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱 形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強(qiáng)迫體位、反 應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反 應(yīng)失常 臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚┦窦偕竦呐R床表現(xiàn)及臨床意義假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象， 臨終前預(yù)兆（回光反照，殘燈復(fù)明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清飲食：突然思食、索食 臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決 陰不斂陽，虛陽外越 假神1、神氣不足：輕度失神 虛證患者2、神志異常癲抑郁型（濕痰蒙閉）狂興奮型（痰火擾心）癇發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾

5、）望神的注意事項1、重視診察病人時的第一印象2、做到神形合參3、抓住重要癥狀和體征4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別二、望面色望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。一般以望面部色澤為主（一）面部色診原理 面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅” （1）色澤是臟腑氣血之外榮 （2）面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系（二）面部色診的意義1、判斷氣血的盛衰：2、識別病邪的性質(zhì)：3、確定疾病的部位：氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫，預(yù) 后較好，其病易治 氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛， 預(yù)后不佳，其病難治色與澤的關(guān)系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血

6、液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰內(nèi)經(jīng)記載望色的方法（1）按照五色與五臟對應(yīng)的關(guān)系青肝赤心黃脾白肺黑腎按照顏面的臟腑分部位診圖（1）按照顏面的臟腑分部位診圖（2）（三）望色十法（四）常色與病色1、常色：健康人面部的色澤 紅黃隱隱，明潤含蓄有胃 氣，有神氣 （1）主色面色、膚色一生不變的色澤 （2）客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2、病色 (1)五色善惡順逆善色五色光明潤澤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好惡色枯槁、晦暗、暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差素問五臟生成篇青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、 白如豕膏、黑如烏羽 青如草茲、

7、赤如 血、黃如枳實、 白如枯骨、黑如炲(2) 五色主病1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng) 面色淡青或青黑陰寒內(nèi)盛 面色青灰，口唇青紫心陽虛衰 面色青灰，突發(fā)劇烈心痛心陽暴脫 眉間、唇周青灰小兒驚風(fēng)五色主病2、赤色主熱證，亦可主戴陽證 實熱：滿臉通紅、目赤 虛熱：午后顴紅 戴陽證：面紅如妝五色主病3、黃色主虛證、 濕證 虛證：脾虛黃胖（黃而虛浮） 血虛萎黃（淡黃枯槁無光） 黃疸：陽黃黃而鮮明如橘子 陰黃黃而晦暗如煙熏五色主病4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣 淡白無華氣血不足恍 白 陽虛水泛蒼 白陽氣暴脫或陰寒凝滯 大失血證五色主病5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血 腎虛：陽虛面黑暗淡 陰虛黑

8、而干焦 水飲：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌膚甲錯（五）色、脈、證合參1.注意病色與常色的比較2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合3.注意面部色澤的動態(tài)變化4.注意非疾病因素對面色的影響小結(jié)1、神的含義、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主病 三、望形態(tài)扁平胸肺腎陰虛或氣陰兩虛桶狀胸肺腎虛損、伏飲積痰雞胸先天不足、后天失養(yǎng)呼吸節(jié)律不整多為重病腹部膨隆肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露多屬肝郁血瘀臍部突起水腫、臌脹腹部凹陷腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀 腹）：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹多見于水腫病膝部腫大熱痹：風(fēng)濕郁久化熱 鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛 龜背先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨

9、心肺精氣衰敗脊疳極度消瘦，脊骨突出“膝內(nèi)翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X”型腿） 二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)小腿青筋暴露多屬血瘀手指變形梭狀指：風(fēng)濕久蘊，筋脈拘攣 杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻 四、望姿態(tài)喜動仰臥常揭衣被者陽證喜靜俯臥喜加衣被者陰證角弓反張肝風(fēng)內(nèi)動循衣摸床，撮空理線邪熱擾心四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過小囟門早閉 過大先天性腦積水 均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門 高突：“囟填”多屬實證、熱證下陷：“囟陷”多屬虛證遲閉、不閉：“解顱” 腎氣不足3、頭搖4、面腫水腫：陽水、陰水 火腫：紅腫焮熱火毒邪 熱上攻5、腮腫：耳下腫痛感

10、受時邪熱毒6、口眼歪斜：中風(fēng)三、望軀體2、望頸項癭瘤頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如 瘤，逐漸 長大，可隨吞咽移動。 肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串 珠，歷歷可數(shù)。 肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒項強(qiáng)溫病火毒上攻，或太陽經(jīng)證項軟腎氣虧虛、或病危頸脈搏動安靜明顯：肝陽上亢（高血壓）、水腫病臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽虛，水氣凌心）4、特殊面容： “驚恐貌”小兒驚風(fēng)、狂犬病 “苦笑貌”新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng) “獅面”麻風(fēng)病 3、頭發(fā)發(fā)黑濃密潤澤腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯精血不足片狀脫發(fā)血虛受風(fēng)白發(fā)腎虛 稟賦 小兒發(fā)結(jié)如穗疳積（二）望目五輪學(xué)說： 心內(nèi)外眥的血絡(luò)血輪 肝黑睛風(fēng)輪 肺白

11、睛氣輪 脾眼胞肉輪 腎瞳人水輪 目部色診 目赤腫痛熱證 眥赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白血虛、失血目胞色黑晦暗腎虛 目形主病目胞浮腫水腫 老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷傷津耗液，氣血不足眼球突出癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）目形主病針眼、眼丹風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜（白內(nèi)障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虛、疳積目態(tài)主病瞳孔縮小肝膽火熾、中毒（川烏、有機(jī) 磷農(nóng)藥）瞳孔擴(kuò)大腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障 目翻上視、瞪目直視、戴眼反折危重眼瞼下垂脾腎雙虧、外傷（三）望耳 正常人耳廓紅潤，厚薄適中 （腎精充足） 1、色澤變

12、化： 潤枯潤：腎氣充足 枯：先天腎陰不足淡白氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪谕础⒑煽萁购谀I精虧耗紅腫脹大肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼小兒麻疹先兆 2、形態(tài)變化： 肉厚潤澤先天之腎精充足耳薄干枯腎精不足耳廓甲錯久病瘀血、腸癰 3、耳道分泌物膿耳耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎(四)望鼻1、五色變化鼻頭色青腹中冷痛鼻頭色黃里有濕熱鼻頭色白亡血鼻頭色赤脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑有水氣鼻頭色明潤無病 或病將愈（四）望鼻 2、形態(tài)變化與意義：鼻紅腫生瘡胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛脫落麻風(fēng)惡候鼻煽肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。┍橇髑逄橥飧酗L(fēng)寒或陽氣虛弱鼻流濁涕外感風(fēng)熱鼻

13、流腥臭膿涕（鼻淵）肝膽濕熱鼻衄肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)（五）望口與唇1、色澤 唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和 淡白血虛、氣血兩虛（血不上榮） 深紅實熱 深紅而干熱盛傷津 赤腫而干熱極 紫暗或暗黑瘀血 2、形態(tài)變化與意義（1）口唇干裂熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)（3）口唇靡爛色紅：脾胃積熱 淡紅：虛火 鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡疔、瘡：火毒郁結(jié)（5）口腔粘膜斑點麻疹粘膜斑口撮上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)口僻口角向左或右歪斜：中風(fēng)口角掣動動風(fēng)之象（六）望齒與齦 1、望齒牙齒潔白潤澤津液內(nèi)充，腎氣充足干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動腎虛咬牙嚙齒動風(fēng)、小兒蟲積、

14、胃有積滯2、望齦 正常色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白血虛、失血牙齦腫痛胃火上炎齒衄兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝 （七）望咽喉1、紅腫痛： 紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾） 實熱（肺胃熱毒壅盛） 紅色嬌嫩，腫痛不甚 虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜 松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛 堅韌、著實、刮不去、出血：白喉3、辨膿液咽喉局部紅腫高大，有波動感膿已成壓之堅硬膿未成（八）望下竅 1、望前陰 陰囊腫水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹肝膽濕熱下注（二）后陰肛癰濕熱下注或外感熱毒肛裂燥熱痔瘡風(fēng)燥濕熱肛瘺同肛癰、痔瘡脫肛中氣下陷五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤 丹毒（抱頭火丹、流火

15、、赤游丹）發(fā)黃黃疸：陽黃、陰黃發(fā)黑腎陽虛衰白斑白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥干澀：津液已傷如魚鱗片：肌膚甲錯（三）腫脹腫脹近按之如泥：水腫（陽水、陰水） 按之隨手而起：氣脹（氣機(jī)不暢） （四）痘瘡1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。 陽斑、陰斑疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色 麻疹、風(fēng)疹、癮疹（六）白 與水皰白碚濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆 粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡?fù)飧酗L(fēng)熱或肺胃蘊熱纏腰火丹多為肝火所致濕疹濕熱蘊結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無

16、邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望絡(luò)脈正常絡(luò)脈： 色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中。形色主病淺浮主表（邪淺、病輕）沉滯主里（邪深、病重）（二）色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關(guān)測輕重風(fēng)關(guān)邪淺病輕氣關(guān)邪深病重命關(guān)危重透關(guān)射甲兇（二）望魚際絡(luò)脈（三）望指甲形色七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕 痰黃粘稠成塊熱痰痰白清稀，灰黑點寒痰痰清稀而多泡沫風(fēng)痰痰少而粘難咯燥痰痰白滑量多易咯出濕痰痰中帶血、鮮紅熱傷肺絡(luò)膿血腥臭痰肺癰咳吐涎沫，口張氣短肺痿鼻流濁涕外感風(fēng)熱鼻流清涕外感風(fēng)寒久流濁涕鼻淵2、涎與唾口流清涎量多脾胃虛寒

17、（脾冷）口中時吐粘涎脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎中風(fēng)后遺癥 “滯頤”（小兒口角流涎）脾虛、胃熱蟲積（二）望嘔吐物小結(jié)：名詞解釋：1、解顱囟填囟陷 2、癭瘤 瘰疬 3、斑 疹 癰疽疔癤簡 答：1、何謂“五輪學(xué)說” 2、試述痰的性狀與病機(jī) 3、試述小兒指紋色澤的臨床意義八、望舌概念：是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法 目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其機(jī)理2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機(jī)理3、了解相兼舌的分析方法重點：舌色苔色主病難點：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病 舌診歷史簡介1、黃帝內(nèi)經(jīng)舌診歷史簡介2、張仲景傷寒雜病論舌診歷史簡介3、宋代有了我國第一部舌診專著敖氏傷寒金鏡錄舌診歷史簡介4、葉天士

18、溫病條辨注重“溫病察舌”一、舌診基礎(chǔ)（一）舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ)舌的結(jié)構(gòu)舌的結(jié)構(gòu)舌正面圖舌的顯微結(jié)構(gòu)（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象1、舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系2、舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下（二）舌與臟腑的關(guān)系3、腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本精氣神與舌象舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關(guān)唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）舌診臟腑部位分布圖（三）舌診的方法和注意事項（一）望舌的體位和伸舌姿勢1、坐位或臥位 2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)卧\舌的注意事項1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對舌

19、象的影響：齒痕、干燥等正常舌象及生理差異（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中為氣血充足，陽氣旺盛（二）舌象的生理差異1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)3、性別因素：無明顯差異4、氣候因素： 夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤四、望舌質(zhì)概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類 正常舌象：淡紅舌 病理舌象：舌色變淺淡白舌 舌色加深紅絳舌、青紫舌 （1）察舌神（二）望舌色淡白舌淡紅舌紅舌絳舌紫舌青舌（1）淡白舌（2）紅舌實熱 虛熱（陰虛）（3）絳舌（4）紫舌淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所

20、致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致注意點：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤多津寒凝血瘀（3）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、腫脹舌瘦薄舌點剌舌裂紋舌（1）老嫩老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；主實證嫩：紋理細(xì)膩，舌色淺多津；主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚淡白而胖大氣虛、陽虛；紅腫而胖大心脾積熱；(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而??；淡白而瘦小氣血兩虛；紅絳而瘦小，少苔或無苔陰虛火旺；（4）裂紋舌舌表面有各種形狀的裂紋紅而干燥有裂熱盛傷津；淡白有裂陰血不足；（5）芒剌舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（4）望舌態(tài)（1）強(qiáng)硬：熱

21、入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動（4）吐弄：心脾有熱動風(fēng)先兆（5）歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動痰瘀阻絡(luò)（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。 正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質(zhì)的變化白苔黃苔灰黑苔（1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起（2）黃苔：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則表示熱越深（3）灰苔：主熱證、寒濕證灰而干燥熱甚傷津灰而滑潤內(nèi)有寒濕（4）黑苔：主里證（熱極或寒極）多由灰苔發(fā)展而來黑而干燥熱極津枯黑而滑潤寒濕內(nèi)盛（2）潤燥：反映津液狀況潤苔為津液未傷，過潤則為水濕內(nèi)停；燥苔為津液已傷，主熱盛；由潤變

22、燥病情加重；由燥變潤病情好轉(zhuǎn)；（3）腐膩：腐苔如豆腐渣主胃氣衰?。荒佁θ缬蜖钗镏鳚駶醿?nèi)盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損全部脫落鏡面舌、豬腰舌部分脫落地圖舌淡白舌：紅舌：絳舌：青紫舌：小結(jié)淡白舌：主虛寒證紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分）青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）舌色的現(xiàn)代研究1、淡白舌：與紅細(xì)胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。2、紅絳舌： A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足；可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考； B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血

23、粘度增高、毛細(xì)血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。病例分析第二章 聞診概念：聽聲音、嗅氣味【目的要求】1 掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。2 熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化 的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。 第一節(jié) 聽聲音聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)“言為心聲”“氣動則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽聲審音，可察盛衰之存亡” 正 常 聲 音發(fā) 聲 自 然聲 調(diào) 和 諧柔 和 圓 潤言 與 意 符 語聲變化與情志的關(guān)系喜發(fā)聲快樂而和緩怒發(fā)聲急厲哀發(fā)聲悲慘而斷

24、續(xù)敬發(fā)聲嚴(yán)肅愛發(fā)聲溫柔而愉悅病 變 聲 音(一)語聲 1、語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣 2、 嘶啞 音啞發(fā)音困難 失音完全不能發(fā)音 實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴） 虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴） 妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮病 變 聲 音3、呻吟：痛楚 結(jié)合姿態(tài)來判斷（護(hù)處必痛）4、驚呼：小兒驚風(fēng)、驚恐、疼痛、食積等成人劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑“喜驚呼者，骨節(jié)間病”癇病口中如作豬羊聲 （二）語 言（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力 -熱擾神明（實證）（2）鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱 -心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)， 見人則止 氣

25、郁痰結(jié)（癲癥）語 言 異 常（4）錯語：語言錯亂，說后自知 心脾兩虛（5）狂言：語無倫次，罵詈不避親疏 痰火擾心（6）語言謇澀：吐字困難，思維正常 中風(fēng)先兆和后遺癥（三）呼 吸虛、寒：氣微而慢實、熱：氣粗而快喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實證：病邪壅塞肺氣，氣機(jī)不利 虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止 宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪 呼 吸 異 常氣短呼吸急而短，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，主癥有虛實之分少氣呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見于虛證。氣虛所致“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱形也”（四） 咳 嗽咳有聲無痰；嗽有痰無聲； “五臟

26、六腑皆令人咳，非獨肺也”實證咳聲重濁虛證咳聲無力，聲低氣怯 外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降， 脾失健運，腎失攝納咳 嗽咳聲重濁緊悶寒痰濕濁停聚咳聲不揚，痰稠而黃熱證燥咳干咳無力，痰少而粘濕痰咳嗽痰白量多而易咳頓咳陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作 鷺鷥叫百日咳白喉咳聲如犬吠（白喉） （五）嘔吐 實熱聲大、勢猛、黃綠苦水 虛寒聲小、勢緩、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 實熱呃聲頻作、聲高有力 虛寒呃聲低沉、氣弱無力（七）噯氣 食滯胃脘噯氣酸腐， 肝氣犯胃噯氣頻作與情緒相關(guān) 脾胃虛弱噯聲低沉，納呆乏力如囊裹水，振動有聲痰飲饑腸漉漉，得食則減中氣不足腸鳴消失，腹脹痛

27、拒按腑氣不通（八）太息：又稱嘆息 肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽氣無所發(fā)越 久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復(fù)之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)停熱入心包或中風(fēng)入臟（十一）腸鳴：第二節(jié) 嗅 氣 味一、病體之氣（一）口氣 穢臭-胃熱 酸臭氣-胃有宿食 腐臭-牙疳或內(nèi)癰（二）汗氣汗出腥膻-濕熱久蘊汗出臭穢-熱毒內(nèi)盛腋下汗氣膻臊-狐臭（三）痰涕之氣（四）嘔吐物之氣（五）排泄物之氣二、病室氣味臭氣觸人多為瘟疫病尸臭味 臟腑敗壞血腥味失血腐臭瘡瘍尿臊味水腫晚期爛蘋果味消渴病 聞 診 小 結(jié)1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面2、“金實不鳴”“金破不鳴”3、語言病變多屬心，為神明失守所致 實、熱：狂言、譫語 虛

28、、寒：鄭聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)6、尿臊味（水腫病晚期）7、爛蘋果味（消渴病晚期）問診第三章 問 診第一節(jié) 問診的意義及方法一、問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。二、方 法： 有目的，有步驟，重點突出，內(nèi)容全面，避免套問、暗示。 要在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量詢問其本人。第二節(jié) 問診的內(nèi)容一、一般情況二、主訴： 例：發(fā)熱、咳嗽三天。 發(fā)熱、咳嗽三月。發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。 問 診三、現(xiàn)病史 （一）發(fā)病情況：時間、起因等 （二）病變過程：病情演變情況 （三）診治經(jīng)過：檢查與治療的情況四、問既往病史：五、個

29、人生活史：六： 家族病史：第三節(jié) 問現(xiàn)在癥狀 十 問 歌（明 張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。一、問寒熱寒怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減 外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解 陽氣不足，失去溫煦熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱常見的寒熱癥狀有四個證型（一）惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證機(jī)理：衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證 惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證 發(fā)熱重，惡寒輕 表

30、虛證 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出（二）但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分實寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽氣（新?。┨摵核伢w陽虛，不能溫煦肌表（久?。ㄈ┑珶岵缓话l(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：但 熱 不 寒壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛 熱實的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或 按時熱勢增高 微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體 溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病潮 熱問 寒 熱（四）寒熱往來 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時 外感病達(dá)半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時 邪伏膜原，定時而發(fā)二、問汗概念“汗”陽氣

31、蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。內(nèi)容1、辨汗出有無2、辨汗出時間3、辨汗出部位（一）表證辨汗表證有汗外感風(fēng)邪（中風(fēng)證）表證無汗外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗自汗：氣虛或陽虛盜汗：陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽證戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉(zhuǎn)折點黃汗：濕熱交爭（三）局部辨汗課堂小結(jié)：寒熱癥狀的四個類型： 1、惡寒發(fā)熱：外感表證 2、但寒不熱：惡寒 畏寒 3、但熱不寒：壯熱 潮熱 4、寒熱往來：少陽病 瘧疾問汗：自汗 盜汗 三、問 疼 痛病機(jī) 實邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)； “不通則痛” 虛陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失 于濡養(yǎng)； “不榮則痛”（一）問 疼 痛

32、 性 質(zhì)脹痛痛而有脹感，多為氣滯刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹固定痛脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問疼痛的性質(zhì)絞痛痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機(jī)隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛氣血精血虧虛掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛1、頭痛頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分） 頭痛連項太陽經(jīng) 兩側(cè)頭痛少陽經(jīng) 前額痛陽明經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng)2、 胸 痛（

33、1）肺熱胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證胸部刺痛，固定不移（4）胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕3、脅痛 多屬肝膽病變4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病變有虛實之分5、腹痛（1）腹痛臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變（2）小腹痛臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變（3）少腹痛小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變6、背痛：7、腰痛 “腰為腎之府” 實證寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò) 虛證腎虛及腎的實質(zhì)性病變8、四肢痛： 四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致；獨見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛9、周身疼

34、痛： 四、問頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)肝火上炎暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)肝陽上亢暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)氣血虧虛頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細(xì)痰濕內(nèi)阻頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡(luò)多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；問頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關(guān)（三）心悸：心悸心中悸動不安 怔忡心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹： 喜按屬虛：脾虛不能運化 拒按屬實：氣機(jī)阻塞不通 （七）身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等 （八）麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，痰飲瘀血（九）乏力：五

35、、問耳目（一）問耳1、耳鳴： 實證突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎 虛證漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾” 實證暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰（二）問目1、目痛： 紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏視物不清（視力減退） 雀盲每至黃昏視物不見 歧視視一為二七、問飲食口味（一）口渴與飲水： 1、口不渴：多見于寒證、濕證 2、口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲陽明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦消渴病 3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證 渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 渴

36、但欲漱水不咽： 內(nèi)有瘀血（二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運 納少脾虛；納呆濕邪困脾2、厭食：食積“傷食必惡食” 厭油膩濕熱 妊婦胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕(三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲六、問睡眠（一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢 心腎不交，虛火上擾煩躁多夢，難入睡 心脾兩虛，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧易驚醒，口苦 食滯胃脘，上干心神腹脹，難入眠 “胃不和則臥

37、不安”（二）嗜睡：氣虛 痰濕 陽衰 飯后易困氣虛，陽虛 易困倦，體胖脘痞痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡心腎陽衰八、 問 二 便（一）問大便1、便次異常 （1）便秘秘結(jié)不通或排便時間延長 熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無力推動 虛秘：血虛腸道失潤（2）泄瀉脾失健運，水走腸間 水樣泄：脾失健運 五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊問 大 便2、便質(zhì)異常完谷不化大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào) 大便時干時稀，稠結(jié)不爽 肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損 問大便3、排便感異常肛門灼熱大腸濕熱里急后重

38、痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷（二）問 小 便1、尿量異常： （1）尿量增多 虛實證氣不化津 消渴證腎虛 （2）尿量減少 里熱證熱盛傷津 水腫病肺、脾、腎功能失常 2、尿次異常（1）小便頻數(shù) 下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實證：瘀血、結(jié)石阻塞3、排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，

39、膀胱氣化失約九、問經(jīng)帶十、問小兒第四章 切 診 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室 陳啟松脈診簡史1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐2、內(nèi)經(jīng)：“三部九候論”“獨取寸口”3、張仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著脈經(jīng)，記載24種脈象5、李時珍：著瀕湖脈學(xué)，記載27種脈象6、周學(xué)霆：著三指禪，以緩脈為權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)7、黃宮繡：著脈理求真8、趙紹琴：著文魁脈學(xué)一、脈象形成的原理1、心臟是形成脈象的主要臟器“心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應(yīng)”3、其他臟腑與脈象形成的關(guān)系 肺主氣，朝百脈脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；“脈以胃氣為

40、本” 肝主藏血，調(diào)節(jié)血量腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊二、診脈的部位和方法3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨為五臟主？”寸口診法原理寸關(guān)尺的定位1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記2、再定寸、尺：關(guān)前為寸關(guān)后為尺寸口與臟腑相配配屬原理：1、上競上，下競下：恰似一個倒立的人形難經(jīng)?十八難：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有

41、疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2、表里配：根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系配屬肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理寸口與臟腑配屬的原理左手右手 心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）陰、血、精陽、氣寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理1、此配屬符合五行的原理：2、符合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰左為心肝腎，右為肺脾命 脈診的方法和注意事項1、平息和體位平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”體位：坐位臥位與心臟等高2、診脈時間：平旦為佳，安靜 診脈方

42、法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法1、舉：輕取2、按：重取3、尋：中取循法、推法、總按、單按總按單按錯誤的診脈手法三、脈象的要素及平脈特征（一）構(gòu)成脈象的八個要素脈位：脈管的淺深至數(shù)：脈搏的頻率脈長：脈動的范圍長短脈力：脈搏的強(qiáng)弱脈寬：脈管的粗細(xì)流利度：脈來的通暢程度緊張度：脈管的弛緩程度均勻度：脈動的節(jié)律（二）平 脈 平脈既正常脈象的特點1、胃：脈來從容、和緩、流利“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病”“無胃為死”素問?玉機(jī)真臟篇2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?、根：尺脈沉取有力，按之不絕“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，

43、如此之流，何憂殞滅?！泵}經(jīng)平脈的形象脈位：不浮不沉，中取即得脈數(shù)：一不快不慢，一息四至脈勢：從容和緩，應(yīng)指有力脈形態(tài)：不大不小，不滑不澀脈律：均勻無歇止 脈象的生理變異課堂小結(jié)：1、部位：寸、關(guān)、尺2、指力：舉、按、尋3、平脈：胃、神、根四、常見脈象及臨床意義1、浮脈、沉脈2、遲脈、數(shù)脈3、洪脈、細(xì)脈4、長脈、短脈5、虛脈、實脈6、滑脈、澀脈7、弦脈、緊脈8、結(jié)脈、代脈、促脈促結(jié)代脈的鑒別三種脈均為節(jié)律異常的脈象，但1、促脈和結(jié)脈是無規(guī)律的歇止；代脈是有規(guī)律的歇止2、結(jié)脈和代脈是緩而有歇止；促脈是數(shù)而有歇止第六節(jié)脈象類比、相兼脈和真臟脈一、相類脈比較1、脈位類：浮浮、芤、虛、濡、洪沉沉、伏、牢

44、、弱2、脈率類：遲遲、緩、澀、結(jié)數(shù)數(shù)、洪、滑、促脈象類比、相兼脈和真臟脈3、脈寬類：大（粗）大、虛、洪、芤、實小（細(xì)）細(xì)、弱、濡、弦4、脈力類：虛虛、弱、濡、微實實、弦、緊相 兼 脈 的 主 病 規(guī)律概念：兩種以上的脈同時出現(xiàn)稱為相兼脈原因： （1）正氣有盛衰，邪氣常兼夾 （2）脈的位、數(shù)、形、勢、律主病-各脈所主病之總和 浮數(shù)脈?。ū恚?shù)（熱）表熱證沉數(shù)里熱；弦數(shù)肝郁化火；滑數(shù)痰熱三、真臟脈病情深重，胃氣衰敗，真臟脈現(xiàn)1、無胃之脈：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脈、彈石脈2、無根之脈：浮大無根，按之消失釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈3、無神之脈：脈率無序，脈形散亂雀啄脈、屋漏脈、解索脈脈 癥 順 逆 與 從

45、 舍脈癥的順逆 (1)脈癥相符 實證，新病，暴病-陽脈，實脈 虛證，久病，緩病-陰脈，虛脈 (2)脈癥不符 脈癥的從舍-常用于寒熱、虛實的真假 (1)癥真脈假-舍脈從癥 腹痛，便秘，舌紅苔黃-胃腸燥熱 脈沉遲-熱結(jié)胃腸，脈道不通 (2)癥假脈真-舍癥從脈 四肢厥冷伴身熱煩渴舌紅-假寒 脈洪數(shù)-熱閉于內(nèi)，格陰于外-真熱小 結(jié)1、主寒遲、緊、弱2、主熱數(shù)、洪、滑、促3、主虛虛、弱、細(xì)、濡4、主實實、弦、緊5、主痛-弦、緊、代、促（動、伏）6、主血瘀-澀、結(jié)7、主痰飲-滑、澀、弦、促、結(jié)8、主虛主濕-細(xì)、緩、濡9、主食積-滑、促、澀、緊（短）10、主陰竭陽脫-微、疾（散）11、脈律失常-促、結(jié)、代第

46、八節(jié)脈診的意義一、辨別病情二、闡述病機(jī)三、指導(dǎo)治療四、推斷預(yù)后第二節(jié)按診一、按診的方法與意義（一）按診的方法：觸、摸、按、叩（二）注意事項態(tài)度認(rèn)真、舉止大方，遵守醫(yī)德手法輕柔、熟練敏捷，避免刺激先輕后重、由淺入深，密切觀察二、按診的內(nèi)容按胸脅按脘腹按肌膚按俞穴（一）按胸脅1、按胸部：虛里（心尖搏動處）正常動而不緊，緩而不急異常微弱：宗氣虛其動應(yīng)衣：宗氣外泄2、按脅下：（二）按脘腹（胃脘、腹部）1、按胃脘2、按大腹 按之充實，痛而拒按，叩之濁音-實證 按之空虛，痛而喜按，叩之空聲-實證辨腫脹 有波動感-水臌；無波動感-氣臌辨腸癰辨積聚辨蛔蟲 （三）按 肌 膚辨寒熱肌膚熱而喜冷-陽證、熱證肌膚冷而

47、喜溫-陰證、寒證察潤燥肌膚濕潤-汗出或津液未傷肌膚干燥-無汗或津液已傷按 肌 膚3、診腫脹水腫-按之凹陷不起氣腫-按之凹陷，隨之而起者4、審癰瘍陰證-按之腫硬不熱，根盤平塌漫腫陽證-按之高腫灼手，根盤緊縮按尺膚診“尺膚”：肘部內(nèi)側(cè)至掌后橫紋處的一段皮膚尺膚緩（松弛）主熱尺膚急（繃急）主寒尺膚熱甚主熱尺膚涼主陽虛尺膚柔潤溫和氣血調(diào)和尺膚干澀津枯，氣血虛（四）按 手 足辨手足冷熱 俱冷-陽虛或陰盛 俱熱-陰虛或陽盛辨手掌冷熱 手足心熱-內(nèi)傷發(fā)熱 麻疹患兒，中指尖獨冷-發(fā)疹（五）按 俞 穴對病位判斷具有一定意義肺?。褐懈?、肺俞、太淵肝?。浩陂T、肝俞、太沖胃?。何赣?、足三里腸癰：右下腹壓痛，闌尾穴壓痛

48、思考題詞解：水腫、氣腫、按尺膚如何鑒別水臌與氣臌、水腫與氣腫？第三章八綱辨證學(xué)習(xí)目的1、掌握八綱基本證候的要領(lǐng)及臨床表現(xiàn)2、掌握八類證候的鑒別要點3、熟悉八綱證候間的關(guān)系重點1、八類證候的主要臨床表現(xiàn)2、八類證候產(chǎn)生的機(jī)理難點1、證候的相兼、挾雜、轉(zhuǎn)化2、證候的真假及其鑒別要點八綱辨證的概念概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)表里辨別病位的淺深寒熱辨別疾病的性質(zhì)虛實判斷邪正的盛衰陰陽劃分疾病的類別八綱辨證源流1、內(nèi)經(jīng)：“善診者，察色按脈，先別陰陽”2、傷寒論：六經(jīng)辨證，分三陰三陽3、景岳全書：“陰陽篇”“六變篇”4、傷寒質(zhì)難：正式提出“八綱”名稱第一節(jié)表 里是辨別病位外內(nèi)淺深

49、的一對綱領(lǐng)表里的相對性：表軀殼、腑、經(jīng)絡(luò)里內(nèi)臟、臟、臟腑表里的狹義性：表身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)里臟腑、骨髓表里辨證的意義表里辨證在外感病中有重要意義表證：邪淺病輕表證入里病進(jìn)里證：邪盛病重里證出表病退一、 表 證概念：表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮?；虮侨?、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽1 、表寒證；2、傷風(fēng)表證；3、表熱證；表證的二個特點：1、外感時邪；2、邪淺病輕；二、 里 證概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。成因：1、表邪失治，內(nèi)傳入里2、外邪直中，侵犯臟腑3、七情、飲食、勞倦等里

50、證臨床表現(xiàn)：（癥狀多種多樣，取其1，以與表證相鑒別）壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力特點：1、病位深在2、有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙三、半表半里是指病邪在由表入里過程中的一個階段又稱為“少陽病”臨床表現(xiàn)：往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦（四）表里證的鑒別要點主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化1、發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里2、表證小便清利，飲食如故3、里證有內(nèi)臟系統(tǒng)的機(jī)能障礙4、有一分惡寒，就有一分表證 四、表證與里證的關(guān)系（一）表里同病 表證和里證同一時期出現(xiàn)。（二）表里出入 1、表邪入

51、里： 2、里邪出表： 第二節(jié) 寒 熱寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)景岳全書“寒熱者，陰陽之化也”素問? 陰陽應(yīng)象大論“陽盛則熱，陰盛則寒”素問? 調(diào)經(jīng)論“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”一、 寒 證是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候外寒：寒邪入侵肌表所致表寒內(nèi)寒：寒邪直中臟腑實寒自身陽虛虛寒臨床表現(xiàn)：惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等二、 熱 證是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。表熱：熱邪外襲肌表所致里熱：外邪入里化熱氣郁化火，食積化火陰虛生內(nèi)熱虛熱臨床表現(xiàn)：發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈

52、數(shù)等三、寒證與熱證的鑒別醫(yī)學(xué)心悟?寒熱虛實陰陽辨“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”四、寒證與熱證的關(guān)系（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀1、上熱下寒：如傷寒論中的“黃連湯”證 胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤八綱證候間的關(guān)系3、表寒里熱：傷寒論中“大青龍湯”證發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主

53、之4、表熱里寒：傷寒論中“桂枝人參湯”證外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之八綱證候間的關(guān)系（二）寒熱轉(zhuǎn)化 1、寒證化熱， 2、熱證化寒八綱證候間的關(guān)系（三）寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象” 1、真熱假寒：“熱極似寒” 2、真寒假熱：“寒極似熱”證候真假真熱假寒內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒產(chǎn)生機(jī)理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達(dá)臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干證候真假2、真寒假熱內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱產(chǎn)生機(jī)理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外（陰盛格陽）臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小

54、便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力1、陰盛格陽重證徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（寓意草清喻家言）名案欣賞分析：假象身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大； 細(xì)診得水不欲咽，脈洪大而重按無力

55、； 結(jié)論內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫治療回陽救逆寒熱真假的鑒別寒熱真假的鑒別要點： 假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)寒熱真假的鑒別假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷臥，欲得衣被 寒熱真假的鑒別景岳全書提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當(dāng)以溫?zé)崴幗庵?；假寒者必多喜?/p>

56、，或服后反快而無所逆者，便當(dāng)以寒涼藥解之”第三節(jié) 虛 實虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領(lǐng)“邪氣盛則實，精氣奪則虛”素問?通評虛實論“實，言邪氣實，則當(dāng)瀉；虛，言正氣虛，則當(dāng)補”景岳全書?傳忠錄“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實”通俗傷寒論一 、 虛 證虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括成因：先天不足后天失養(yǎng)久病耗損正氣臨床表現(xiàn)：面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等虛證“精氣奪則虛”靈樞中有“五奪”二、實 證實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括成因：

57、外邪入侵人體內(nèi)臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物堆積（痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等實 證素問玉機(jī)真臟論提出“五實”“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實。”虛證和實證鑒別表四、虛實的錯雜、轉(zhuǎn)化和真假（一）虛實錯雜 1、實證夾虛 2、虛證夾實 3、虛實并重（二）虛實轉(zhuǎn)化（三）虛實真假1、假實：“至虛有盛候”2、假虛：“大實有羸狀”病案舉例1、真虛假實：臟腑虛弱，運化無力，積滯內(nèi)生。 “至虛有盛候”顧氏醫(yī)鏡“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！碧?/p>

58、實真假2、真實假虛：實邪裾內(nèi)，耗損氣血，外顯虛象?！按髮嵱匈鸂睢鳖櫴厢t(yī)鏡“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚至默默不欲語，肢不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”虛實真假的辨別虛實真假的辨別 楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉？”課堂小結(jié)1、表里是辨別疾病部位的一對綱領(lǐng)2、寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)3、虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領(lǐng)4、寒熱癥的鑒別要點5、虛實證產(chǎn)生機(jī)理五、虛實與表里寒熱的關(guān)系（一）表虛證：發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)

59、（二）表實證：發(fā)熱，惡寒，無汗（三）里虛證：（氣血陰陽的虛損）（四）里實證：（實熱、痰飲、瘀血、水腫）（五）虛寒證：畏寒肢冷，少氣乏力，小便 （陽虛證）清長，舌質(zhì)淡嫩，脈沉遲無力（六）虛熱證：五心煩熱，潮熱盜汗，顴 （陰虛證） 紅，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)（七）實寒證：面色蒼白，腹部冷痛，口淡 舌苔白潤，脈緊（八）實熱證：壯熱，滿面通紅，口渴喜冷 飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈 洪滑數(shù)實第四節(jié) 陰 陽（一）陰陽是類證的綱領(lǐng)陽證表、熱、實陰證里、寒、虛“善診者，察色按脈，先別陰陽”素問?陰陽應(yīng)象大論“陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可一言以蔽之者，曰陰陽而已”景岳全書（一）陰 證凡符合“陰”的一般屬性的證候，

60、稱為陰證。臨床表現(xiàn)：面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細(xì)澀。（二）陽 證 凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證。臨床表現(xiàn)：面色紅，發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安，聲高氣粗，口干渴飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃黑甚起剌，脈洪大數(shù)滑實。二、真陰不足與真陽不足真陰不足：虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，知干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結(jié)，手足心熱，脈數(shù)無力等。真陽不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，水欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，