營(yíng)養(yǎng)支持是我們必須掌握治療

1、關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持是我們必須掌握的治療第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持意義第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我們應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)支持方法是正確的嗎？常規(guī)應(yīng)用人體白蛋白或水解蛋白反復(fù)輸血和血漿常規(guī)單瓶輸注脂肪乳和氨基酸大量輸入高滲葡萄糖消化道完好的病人長(zhǎng)期行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哪些病人需行營(yíng)養(yǎng)支持？外科病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率50SICU病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率80嚴(yán)重感染病人幾乎100%營(yíng)養(yǎng)不良凡合并營(yíng)養(yǎng)不良和攝入不足的病人均應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)支持治療第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增多 康復(fù)期延長(zhǎng) 住院期延長(zhǎng) 死亡率

2、增高 醫(yī)療費(fèi)用增加第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤科:化療; 放療心臟科:心源性惡液質(zhì)呼吸科:COPD; 呼吸衰竭內(nèi)分泌科:糖尿病 甲狀腺疾?。卓号c甲減）第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良胸外科:先天性心臟病 冠心病神經(jīng)內(nèi)外科:昏迷 中風(fēng)普通外科:腸衰竭 圍手術(shù)期第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸功能衰竭的常見(jiàn)疾病短腸綜合征腸瘺放射性腸損傷腸梗阻腹部創(chuàng)傷炎性腸病MOD的一部分-第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人體營(yíng)養(yǎng)必須的營(yíng)養(yǎng)素水葡萄糖 1g：4Kcal蛋白質(zhì) 1g：4Kcal脂肪 1g：9Kcal

3、維生素電解質(zhì)與微量元素纖維素第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持分類第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)-現(xiàn)代臨床診治中的軟肋為什么要全營(yíng)養(yǎng)為什么不能單用葡萄糖？為什么要用脂肪乳劑？為什么要用平衡型氨基酸？水溶性維生素的重要性脂溶性維生素的重要性磷的重要性鋅-臨床營(yíng)養(yǎng)支持的問(wèn)題第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單能源TPN：葡萄糖的毒性作用必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂 高血糖：高滲性非酮癥昏迷 酮癥酸中毒 脂肪肝 免疫功能受損 低血糖：低血糖休克與死亡低血磷機(jī)體脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么要提供脂

4、肪乳劑？提供非蛋白質(zhì)熱卡(9 kcal/g fat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調(diào)控第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙能源TPN的益處更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤(rùn)防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應(yīng)激降低代謝應(yīng)激允許外周輸注第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)脂肪乳劑的要求顆粒大小相容性穩(wěn)定性輸注速度第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用脂肪乳需注意的問(wèn)題不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時(shí)間應(yīng)6小時(shí)有肝功能不良者宜用中長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)脂肪乳（MCT力能）高血脂患者不宜應(yīng)用（SAP）應(yīng)用總熱卡量宜與葡萄糖保

5、持1：1一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱應(yīng)立即停用并酌情應(yīng)用激素第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一代產(chǎn)品水解蛋白作為氮源缺點(diǎn)：氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過(guò)敏等第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二代產(chǎn)品不平衡氨基酸缺點(diǎn) 采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡，過(guò)分強(qiáng)調(diào)EAA 忽視NEAA第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三代產(chǎn)品平衡氨基酸以營(yíng)養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸，且相互比例恰當(dāng)平衡氨基酸要求：1）氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)

6、體的需要2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3）各種氨基酸的量符合國(guó)際公認(rèn)模式，必需氨基酸占4050，非必需氨基酸5060第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意的問(wèn)題平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時(shí)選用單瓶輸注過(guò)快可發(fā)生不良反應(yīng)氨基酸不是單純的“營(yíng)養(yǎng)品”少數(shù)病人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月住院病人是維生素

7、缺乏的高危人群體內(nèi)維生素的儲(chǔ)備不足疾病對(duì)維生素代謝的影響由于疾病、藥物、手術(shù)干預(yù)等造成需要量的增加缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激明顯增加水溶性維生素需要量術(shù)前準(zhǔn)備、創(chuàng)傷等造成的精神緊張?jiān)黾泳S生素的需要量高分解代謝狀態(tài)增加維生素需要量細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖消耗機(jī)體大量維生素 組織修復(fù)需要足夠量的維生素大量補(bǔ)液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失第二十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)防性補(bǔ)充多種水溶性維生素的重要作用降低特定疾病的危險(xiǎn)性維護(hù)機(jī)體器官代謝功能加速機(jī)體的康復(fù)第

8、二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激狀態(tài)增加水溶性維生素需要量維生素高代謝狀態(tài)下需要量24支水樂(lè)維他B1(mg)16.51612B2(mg)2027.214.4菸酸(mg)100280160B6(mg)163816葉酸(g)120038001600B12 (g)1541020生物素3006003120240維生素C2252705200400第二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸源性感染 腸道在缺血、缺氧和長(zhǎng)期廢用時(shí)，腸粘膜受損，對(duì)細(xì)菌的防御能力減退，腸道內(nèi)細(xì)菌可透過(guò)腸粘膜進(jìn)入腸壁的淋巴系統(tǒng)與門脈系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。第二十九張，PPT共四十

9、四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸源性感染 研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提供日需營(yíng)養(yǎng)量的3060%，尤其是添加谷氨酰胺，能有效的維護(hù)胃腸道粘膜屏障功能。第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月谷氨酰胺的重要作用谷胺酰胺（高分解代謝時(shí)必須外源補(bǔ)充 ）修復(fù)腸粘膜屏障 阻止細(xì)菌/內(nèi)毒素移位增加細(xì)胞內(nèi)谷胱苷肽合成 抑制氧自由基調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 調(diào)節(jié)炎性/抗炎性因子比例 誘導(dǎo)熱休克蛋白合成 增加中性粒細(xì)胞LTC4分泌促進(jìn)尿氨和HCO3-的生成和回收 調(diào)節(jié)酸堿平衡第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抵御感染能力下降 感染率升高 腸粘膜細(xì)胞的增值受阻 腸道屏障功能障礙 腸道菌群異位 淋巴細(xì)胞缺乏能源物

10、質(zhì) 體液免疫和細(xì)胞免疫受損補(bǔ)充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏谷胺酰胺的危害第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)PV輸注的趨勢(shì)1968年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用了靜脈營(yíng)養(yǎng) (intravenous hyperalimentation)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量減少：營(yíng)養(yǎng)液滲透壓下降；全合一技術(shù)：滲透壓進(jìn)一步下降方法： 外周靜脈輪換使用 小號(hào)針頭 腸內(nèi)提供部分營(yíng)養(yǎng)底物（PNEN） 短期使用第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變年代營(yíng)養(yǎng)支持途徑20世紀(jì)70年代當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選中心靜脈營(yíng)養(yǎng)20世紀(jì)80年代當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)

11、，首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)20世紀(jì)90年代當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它當(dāng)前應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足腸粘膜屏障功能障礙膽囊內(nèi)膽泥結(jié)石膽汁淤積和肝功能損害糖代謝紊亂： 低血糖，高血糖 肝功能損害，黃疸。第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月提倡應(yīng)用三腔袋- 即開(kāi)、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月卡文TM （三腔袋）- 即開(kāi)、即混、即用標(biāo)準(zhǔn)化的腸外營(yíng)養(yǎng)配方，可滿足80%患者的需要，目前為長(zhǎng)鏈脂肪乳。無(wú)需配置，數(shù)秒即可混合減少營(yíng)養(yǎng)液

12、被污染的幾率與單瓶輸注相比維持更好的氮平衡室溫下保存24個(gè)月無(wú)需冷藏運(yùn)輸?shù)谌邚?，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）是通過(guò)口服或管飼經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。符合生理，保護(hù)腸粘膜屏障功能（機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障）。刺激消化液分泌、胃腸道激素分泌、促膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)內(nèi)臟血流，減少肝膽并發(fā)癥，符合生理。第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要禁忌癥嚴(yán)重的腹脹、腹瀉、腹痛短腸綜合癥消化道出血嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床營(yíng)養(yǎng)中常見(jiàn)的問(wèn)題與錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)PN，忽視EN，術(shù)后EN開(kāi)始過(guò)遲強(qiáng)調(diào)高熱卡支持，忽視病人應(yīng)激與代謝狀況很少應(yīng)用“全合一”技術(shù)，不合理支持，利用率下降單瓶輸注護(hù)理工作量增加，感染機(jī)會(huì)增加，并發(fā)癥增加只重視糖與脂肪輸入，忽視維生素與“調(diào)理素”第四十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床營(yíng)養(yǎng)中常見(jiàn)的問(wèn)題與錯(cuò)誤不合理選用脂肪乳和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)行PN時(shí)不監(jiān)測(cè)、控制血糖，胰島素應(yīng)用不正確將白蛋白、血漿、全血當(dāng)作“營(yíng)養(yǎng)劑”應(yīng)用因人而不因病施行營(yíng)養(yǎng)支持治療輸注導(dǎo)管與管道護(hù)理不當(dāng)?shù)谒氖粡?，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月典型病例介紹（