西院病例-鼠鼠

1、: 女: 60歲入院日期: 2017-07-31 13:32: 已婚民族:籍貫:市職業(yè): 農(nóng)民日期: 2017-07-31 17:43或住址:市市東城區(qū)黑龍江省蘭西縣長(zhǎng)崗鄉(xiāng)長(zhǎng)太村病史陳述者: 患者本人馬家窩堡屯主訴：左肺肺癌9年，右肺小細(xì)胞肺癌10月現(xiàn)病史：2008-7患者無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛伴咳嗽，活動(dòng)后胸悶，外院CT提示左上葉占位伴局部肺不張，左肺門(mén)淋腫大。2008-8-4我院行支氣管鏡：左上葉開(kāi)口閉塞，左固有上舌葉分嵴增寬，左舌段開(kāi)口狹窄。左固有上葉活檢：支氣管粘膜下見(jiàn)浸潤(rùn) ， 組 織 擠 壓 ， 結(jié) 合 免 疫 組 化 符 合 小 細(xì) 胞 癌 。 免 疫 組 化 ：A1/AE3(+),S

2、yn(+),CgA(+-) ,LCA(-)。8-11復(fù)查胸部CT：左肺門(mén)腫塊較前增大，左肺上葉前段支氣管變窄，腫塊周?chē)喟l(fā)斑片影，較前增多。主動(dòng)脈弓旁、氣管前及雙側(cè)腋窩下多發(fā)小淋。頭MRI、全身骨掃描（-）?；颊叱鹾Y符合“鹽酸氨柔比星+順鉑聯(lián)合化療治療廣泛期小細(xì)胞肺癌臨床試驗(yàn)與依托泊苷+順鉑聯(lián)合化療對(duì)照的臨床試驗(yàn)（III期臨床試驗(yàn)）”入組條件，簽署知情同意書(shū)后隨機(jī)入EP組，分別于2008-8-22、9-11、10-7、10-29、11-28、11-23行第1-6程化療，具體為VP16 150mg d1-3，DDP120mg d1。6左肺門(mén)病灶，評(píng)估PR，分別于2009-2-24、8-21、11

3、-20復(fù)查CT均無(wú)明顯變化，此后未再?gòu)?fù)診。2016年患者自覺(jué)反復(fù)發(fā)熱，外院以“上感”抗治療后體溫正常， 當(dāng)?shù)貜?fù)查肺CT 見(jiàn)右肺門(mén)占位， 再次就診我院， 復(fù)查胸腹盆增強(qiáng)CT（2016-08-24）：右肺門(mén)及右下肺占位，腫塊包繞右肺中下葉支氣管，使其管腔近乎閉塞，病變與左房、右肺上靜脈關(guān)系密切，右肺下靜脈受包饒侵蝕閉塞；右肺中葉阻塞性可能；右肺門(mén)及縱隔腫大淋；右肺下葉小結(jié)節(jié)，較8-11外院老片略增大。2016-8-19行支氣管鏡：右中間段遠(yuǎn)端，右中下開(kāi)口及分嵴處可見(jiàn)新生物堵塞中葉和下葉基底段開(kāi)口，取新生物活檢：結(jié)合免疫組化符合肺小細(xì)胞癌，免疫組化：AE1/AE3(+),CgA(+),Ki-67(i

4、ndex90%),Syn(+),TTF-1(+)。頭MRI+增強(qiáng)、全身骨顯像（-）?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因行PET/CT和放療。分別于2016-9-1、9-23、10-18、11-9開(kāi)始復(fù)發(fā)后第1-4程EP方案化療（標(biāo)準(zhǔn)體重58Kg），具體為VP16 160mg d1-3，順鉑115mg d1，過(guò)程順利。2016-11-8雙附件超聲：多發(fā)肌瘤，部分伴鈣化灶。2、4療效評(píng)估為SD。因患者腎功能異常，eGFR 53mL/min/1.73m2,2016-12-2調(diào)整化療方案為第1程CE方案，具體為：VP16 160mg d1-3，卡鉑 350mg d1。2016-12-24予第 2 程 CE 方 案 化 療

5、 ， 具 體 為 ： VP16 160mg d1-3 ， 卡 鉑400mg d1 （ eGFR66mL/min/1.73m2），化療過(guò)程順利。2017-4-29、5-11復(fù)查胸腹CT示：右肺門(mén)及右下肺占位，考慮惡性可能性大，范圍擴(kuò)大；腫塊包繞右肺中下葉支氣管，使其管腔閉塞，同前；病變與左房、右肺靜脈關(guān)系密切，右肺下靜脈受包饒侵蝕閉塞；右肺門(mén)及縱隔腫大淋，大致同前；右肺下葉片影、斑片影，較前范圍擴(kuò)大，評(píng)估為病情進(jìn)展。行骨掃描未見(jiàn)異常。5-12起予進(jìn)展后第1藥紫衫方案，具體為：280mg d1。1自覺(jué)憋氣較前加重，步行約30米后即可出現(xiàn)憋氣，休息后可好轉(zhuǎn)，喜右側(cè)臥位休息。遂行胸腹CT評(píng)估示：右肺不

6、張較前嚴(yán)重，但右肺病灶及縱隔內(nèi)淋大致同前，整體評(píng)估病情穩(wěn)定。頭MRI：新見(jiàn)右側(cè)額左側(cè)頂枕交界處結(jié)節(jié)影，考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移不除外，因患者暫無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，考慮可后續(xù)序貫放療。6-8、7-1分別予第2、3藥紫杉醇化療，具體為：280mg d1。休療期間，患者自覺(jué)咳嗽、咳白粘痰較前增多，憋氣大致同前，無(wú)發(fā)熱?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。末次化療后，患者睡眠、精神可，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、冠心病、等慢史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，

7、否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。肌瘤病史。2008年前吸煙30年，1包，此后因患病戒煙。2011年再次吸煙，20支，2016年已戒?；橛罚哼m齡婚育，配偶及體健。史：已絕經(jīng)。史：否認(rèn)中有類(lèi)似疾病史，否認(rèn)性、腫瘤病、遺傳性疾病病史。體 格 檢 查T(mén):36.5 P:105次/分 R:18次/分 BP:101/67mmHg SpO2:95%RA身高 165cm 體重 75kg BSA 1.88m2 eGFR 73.68ml/(min*1.73m2) ECOG 3分發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，安靜面容，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、點(diǎn)、破潰。全身淺表淋未觸及腫大。頭顱大小正常無(wú)畸形，無(wú)壓痛、腫塊

8、、結(jié)節(jié)。眼瞼無(wú)水腫、下垂，瞼結(jié)膜無(wú)充血、蒼白、水腫，鞏膜無(wú)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常物，乳突無(wú)壓痛，副鼻竇無(wú)壓痛，雙耳正常?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜無(wú)潰瘍、白斑，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，舌體無(wú)胖大，伸舌居中，無(wú)震顫。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，雙側(cè)頸部未聞及性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音尚清，未聞及干及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心界正常，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。周?chē)鳎?）。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸4次/分，肝脾肋下、劍下未及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、雙輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征(-)。脊柱無(wú)畸形、壓痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。及未查。生理反射存在，病理反射未引出。見(jiàn)現(xiàn)病史。入院： 左肺小細(xì)胞癌（cT4N3M0，IIIB期，廣泛期）對(duì)側(cè)縱隔淋轉(zhuǎn)移6程化療后（EP）病情