常見心律失常和致命性心律失常的判斷和急救

1、. ：激動(dòng)起源異常竇性心律失常：竇性心動(dòng)過速；竇性心動(dòng)過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。異位心律：1）被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。2）主動(dòng)性異位心律：過早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界性、室性）；心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。.：激動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙：如竇房傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）等。房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征二竇性心律失常的判斷及急救1. 竇性心動(dòng)過速判斷： （ 1）臨床：竇性心動(dòng)過速竇性心律頻率超過100次常見于：.健康人在吸煙，飲茶

2、、咖啡、酒，體力活動(dòng)與情緒激動(dòng)等.某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦經(jīng)常引起竇性心動(dòng)過速.（ 2）心電圖表現(xiàn)：顯示竇性心律的波在、導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)倒置,間期0.12 0.20急救： 讓病人大聲咳嗽。囑病人深吸氣后憋住氣，然后用力作呼氣動(dòng)作。手指刺激咽喉部，引起惡心、嘔吐。囑病人閉眼向下看，用手指在眼眶下壓迫眼球上部，先壓右眼。同時(shí)搭脈搏數(shù)心率，一旦心動(dòng)過速停止，立即停止壓迫。但切勿用力過大，每次10 分鐘，壓迫一側(cè)無效再換對(duì)側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)壓迫。青光眼、高度近視眼禁忌。同時(shí)口服心得安或心得寧片。針對(duì)原發(fā)病因，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜

3、劑或 -受體阻滯劑。2.竇性心動(dòng)過緩判斷： （ 1）臨床：竇性心動(dòng)過緩常見于：.健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài).顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、 甲狀腺功能減退、阻塞性黃疽，以及應(yīng)用擬副交感藥物、胺碘酮、 阻滯劑、普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥物.竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗塞亦常見竇性心動(dòng)過緩（ 2）心電圖表現(xiàn)：成人竇性心律的頻率低于次n（3）急救: 如果急性的可以給以心前區(qū)叩擊竇性心動(dòng)過緩可以安裝起搏器3.竇性靜止或竇性停搏判斷： （ 1） 臨床： 過長時(shí)間的竇性停搏可令病人出現(xiàn)暈眩、視朦或短暫意識(shí)障礙，嚴(yán)重者甚至發(fā)生抽搐（ 2）心電圖表現(xiàn)：1）為在較正常間期顯著長的時(shí)期內(nèi)無波發(fā)生，或波與波群均不

4、出現(xiàn)，長的 間期與基本的竇性間期無倍數(shù)關(guān)系2）長時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室，可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律控制 心室（3）急救：心肺復(fù)蘇4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征判斷： （ 1）臨床：1）病人出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥發(fā)作性暈眩, 視朦,乏力,暈厥,如有心動(dòng)過速發(fā)作，則出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀.（ 2）心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩竇性停搏與竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征房室交界性逸搏心律等急救： 心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。雙結(jié)病變、 慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置

5、按需型人工心臟起搏器，合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作。心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)，不宜進(jìn)行電復(fù)律。三異位心律的判斷及急救1.房性期前收縮（房早判斷： （ 1）臨床：房性早搏多數(shù)見于正常人，通常不引起自覺癥狀，亦不會(huì)引起循環(huán)障礙，有時(shí)病人可訴心悸、胸悶。疲勞、焦慮、吸煙、飲酒、喝濃茶、飲咖啡、洋地黃中毒、心房病變、心力衰竭、心肌缺血及心肌梗塞均可引起房早。不同疾病引起的房早可出現(xiàn)不同的伴隨癥狀，心臟聽診可聽到心臟搏動(dòng)突然提早出現(xiàn)，而后為延長的代償間歇，早搏的第一心音較正常響亮，第二心音弱或聽不到，早搏的脈搏弱，或者摸不到。（ 2）心電圖表現(xiàn)：1 提前出現(xiàn)的房性P 波

6、，P 形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)的竇性P 波有一差異。P-R 間期一般在0 12 0 20s。P 波之后的QRS T 可有三種表現(xiàn)：（1）P，波之后的QR5 T 波群正常（與同導(dǎo)聯(lián)竇性激動(dòng)的QRS T 一致），最常見。（2）P 波之后的QR5 T 波群變形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。（3）P 波之后無QRS T 波群， 稱未下傳性房性期前收縮或房早未下傳。4代償間歇多不完全。室性期前收縮（室早）判斷： （ 1） 臨床： 室性早搏是一種常見的心律失常，病人常訴說心悸、胸部有 “撞擊感 ”。（ 2）心電圖表現(xiàn)：1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS 波群，時(shí)限0.12S，前無 P 波，繼發(fā)S

7、-T 段與 T 波和主波方向相反。2、聯(lián)律間期恒定3、代償間期完全4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）、三聯(lián)律、成對(duì)室早（左下圖）。5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源 性室早搏。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速判斷：（1）臨床： 發(fā)作時(shí)有心悸、心前區(qū)不適、憋悶或心絞痛、眩暈，心率在200 次 /分以下，發(fā)作時(shí)間較短，壓迫頸動(dòng)竇可使心率立即恢復(fù)正常，如心臟有器質(zhì)性病變，心率每分鐘超過 200 次且持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致血壓下降，腦供血不足，頭暈眼花、惡心嘔吐、心絞痛、休克、昏厥者可發(fā)生猝死。（ 2）心電圖表現(xiàn)：1、續(xù) 3 個(gè)或 3 個(gè)以上快速均與的QRS 波群，形態(tài)及時(shí)限正常，當(dāng)伴有室內(nèi)

8、差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群變寬2、心率160250次,節(jié)律絕對(duì)規(guī)則3、 P波往往不易辨認(rèn)4、常伴有繼發(fā)性ST-T 改變急救 ： 興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作藥物治療：洋地黃類藥物； 受體阻滯劑試用心得安靜注，重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用；異搏定； 藥物通過升高血壓，使迷走神經(jīng)興奮對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴有低血壓者更適宜，因增加心臟后負(fù)荷，需慎用；電學(xué)治療；射頻消融術(shù)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速判斷： （ 1）臨床：突然發(fā)作、突然停止，每次發(fā)作可持續(xù)幾分鐘、幾小時(shí)甚至幾天。心率多在每分鐘160 220 次。大多數(shù)患者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心慌、頭暈、面色蒼白、神態(tài)緊張、心前區(qū)壓迫感或疼痛，也有的感到惡心、嘔吐、

9、尿頻，嚴(yán)重者甚至昏倒。（ 2）心電圖表現(xiàn)： 個(gè)或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過 ；波方向與波群主波方向相反心室率通常為100 250 次；心律規(guī)則，但亦可稍不規(guī)則心房獨(dú)立活動(dòng)與波群無固定關(guān)系，形成房室分離；偶爾，個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)?，奪獲心房通常發(fā)作突然開始心室奪獲與室性融合波，室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，奪獲與室性融合 TOC o 1-5 h z 波的存在是確立室性心動(dòng)過速診斷的重要依據(jù)。急救： 病人如無顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注；靜脈注射普羅帕酮亦十分有效；其他藥物治療無效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用

10、直流電復(fù)律如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足的癥狀，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律洋地黃中毒引起的室速，不宜應(yīng)用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療復(fù)發(fā)性室速病人，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過，但有時(shí) 會(huì)招致心率加快，令室速惡化，發(fā)展為心室撲動(dòng)與顫動(dòng)房撲判斷： （ 1）臨床：心房撲動(dòng)的心室率不快者，病人全不覺察 .房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭體格檢查可見快速的頸靜脈撲動(dòng)當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化有時(shí)能聽到心房音（ 2）心電圖表現(xiàn)： 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在、或1 導(dǎo)聯(lián)最為明顯，

11、 常呈倒置。典型房撲的心房率通常為次心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為次，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心室率通常為次（：房室傳導(dǎo)）波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，波群增寬、形態(tài)異常6.房顫判斷： （ 1）臨床：1.組織缺血的表現(xiàn).栓塞:無心瓣膜病者合并房顫，發(fā)生中風(fēng)的機(jī)會(huì)較無房顫者高倍.心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定。心律極不規(guī)則（ 2）心電圖表現(xiàn)： 波消失，心房除極混亂，呈小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f 波；頻率約 0次min心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在1000 次之間波群形態(tài)通常正常急救： 減慢心室率

12、西地蘭0.2 0.4mg 稀釋后緩慢靜脈注射，如西地蘭無效可用地爾硫葺5 10mg， 緩慢靜脈注射，而后 5 10mg h 靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動(dòng)，西地蘭無效，需用地爾硫卓復(fù)律藥物 心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫，可選用靜脈普羅帕硐2mgkg， 7 10 分鐘靜脈推注，也可一次頓服普羅帕酮450 600mg。心肌梗死、 心力衰竭病人應(yīng)選用胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，同步直流電復(fù)律。房顫100 200J，心房撲動(dòng)25 50J。.室撲判斷： （ 1）臨床： 一旦出現(xiàn)，病人神志很快喪失或抽搐，心音消失。心電圖表現(xiàn)： 心室撲動(dòng)呈正弦波圖型，波幅大而規(guī)則，頻率次（通常在200 次以上），

13、有時(shí)難以與室速鑒別.室顫判斷： （ 1）臨床： 一旦出現(xiàn)，病人神志很快喪失或抽搐，心音消失。心電圖表現(xiàn)： ： QRS T 波完全消失。出現(xiàn)形態(tài)不同，大小各異，極不均勻的顫動(dòng)波。頻率在250 500 次 /分。急救 ： 立即非同步直流電除顫復(fù)律。200 360J查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀低鎂）、心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失?？剐穆墒СＫ?。（四 ）傳導(dǎo)阻滯的判斷及急救房室傳導(dǎo)阻滯：? 一度房室傳導(dǎo)阻滯? 二度房室阻滯? 三度房室阻滯（ 1）一度房室傳導(dǎo)阻滯判斷判斷： （ 1）臨床：一度房室傳導(dǎo)阻滯病人通常無癥狀 TOC o 1-5 h z （ 2）心電圖表現(xiàn)： 1） P-R間期大于

14、0.21S2）每個(gè)P 波后均有一相關(guān)QRS 波群。（ 2）二度房室傳導(dǎo)阻滯判斷判斷： （ 1）臨床：第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏（ 2）心電圖表現(xiàn)：A 第二度型房室傳導(dǎo)阻滯PR 間期進(jìn)行性延長, 直至一個(gè)P 波受阻不能下傳心室;2）相鄰RR 間期進(jìn)行性縮短,直至一個(gè)P波不能下傳心室;3）包含受阻P 波在內(nèi)的RR 間期小于正常竇性PP 間期的兩倍B 第二度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）1）P-R 間期固定不變（可正常亦可延長）2）部分P波后 QRS波群，成為2:1、 3： 2、 3： 1、 4： 3 等房室傳導(dǎo)（3）第三度房室阻滯的判斷（亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯）判斷： （ 1）臨床： 大多數(shù)在休

15、息時(shí)可無癥狀，或有心悸感。在體力活動(dòng)時(shí)可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短。如心室率過于緩慢，尤其是心臟同時(shí)有明顯的缺血或其他病變，或并發(fā)于廣泛急性心肌梗死或嚴(yán)重急性心肌炎者，則癥狀可較重，可出現(xiàn)心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應(yīng)遲鈍或神志模糊，進(jìn)而發(fā)展為暈厥（發(fā)生率可達(dá)60%）、阿 -斯綜合征。（ 2）心電圖表現(xiàn)： 1） p-p 間距和R-R 間距各自保持固有的規(guī)律性P 波和QRS 波群互不相關(guān)P 波頻率大于QRS波頻率（五 ） 預(yù)激綜合癥及急救判斷： （ 1）臨床 ： 單純預(yù)激并無癥狀。并發(fā)室上性心動(dòng)過速與一般室上性心動(dòng)過速相似。并發(fā)房撲或房顫者，心室率多在200 次 /min 左右，除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心