常見心電圖診斷學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

1、常見心電圖診斷本節(jié)內(nèi)容一 心電圖相關(guān)知識二 各種常見異常心電圖的診斷心臟的跳動是生命的標(biāo)志心臟的泵血功能依賴于心臟的機(jī)械收縮心臟機(jī)械收縮依賴于心肌細(xì)胞膜的生物電活動對心肌細(xì)胞膜的生物電活動最常用的檢查心電圖心電圖的臨床價值一、有決定性診斷價值：各種心律失常、急性心 肌梗死、急性心肌缺血二、提供臨床診斷依據(jù)：心房、心室肥大、心肌損害、電解質(zhì)紊亂、心肌炎、心肌病、心包炎等三、廣泛應(yīng)用：危重?fù)尵?、手術(shù)麻醉的心電監(jiān)測心臟的自律組織與心電圖正常心臟的自律組織包括 竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界區(qū)(結(jié)區(qū)除外)、房室束、浦氏纖維。它們每分鐘能產(chǎn)生節(jié)律性興奮的次數(shù)依次為100、60、50、40、25次左右。正常情況

2、下，竇房結(jié)細(xì)胞的自律性最高，其興奮按一定順序傳播，促使其他部位的自律組織產(chǎn)生與竇房結(jié)一致的節(jié)律性活動，所以竇房結(jié)是控制心臟活動的正常起搏點，又稱主導(dǎo)起搏點。其他部位的自律組織雖有起搏能力，但正常時它們只起傳導(dǎo)興奮的作用，而并不表現(xiàn)出自身的節(jié)律性，稱之為潛在起搏點。在異常情況下，如竇房結(jié)的興奮頻率下降、下傳受阻或潛在起搏點的自律性增高時，潛在起搏點即可取代竇房結(jié)起搏，形成異位起搏點。 影響心臟正常自律性及傳導(dǎo)性的因素植物神經(jīng)功能紊亂（交感，副交感）心肌缺血、缺氧、損傷電解質(zhì)紊亂、洋地黃等藥物中毒、感染、代謝障礙心肌纖維化先天性或獲得性解剖異常（預(yù)激）均可引起各種心律失常心 電 圖 導(dǎo) 聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)

3、： 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) I II III 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVR aVL aVF胸導(dǎo)聯(lián)： V1 V2 V3 V4 V5 V6 單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用 導(dǎo)聯(lián) 正極 作用V1 胸骨右緣4肋間 右室壁的電位變化V2 胸骨左緣4肋間 左右心室過度區(qū)的電位變化V3 V2與V4連線中點 V4 左鎖骨中線第5肋間 左室心尖部的電位變化V5 左腋前線與V4同一水平 V6 左腋中線與V4同一水平 V7 左腋后線與V4同一水平 V8 左肩胛下線與V4同一水平 左室后壁的電位變化V9 左脊柱旁線與V4同一水平V3R 右側(cè)V4R 右側(cè) 與V3、V4、V5對稱 右室壁的電位變化V5R 右側(cè)(一）心電圖的測量心電圖記錄紙上的

4、橫坐標(biāo)代表時間，可用以檢測各波段的時距，且根據(jù)對測量精度的要求，可改變走紙速度。國內(nèi)一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s。心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo)，可用以檢測各波段的振幅,每毫米代表0.1mv。心電圖各波形特點與正常值P波 正常竇性心律時在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，時間0.11秒（如0.11秒 提示左房肥大或房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯），振幅0.25毫伏（如0.25毫伏提示右房肥大或右房內(nèi)壓力） P-R間期 正常0.12秒-0.20秒，（如0.20秒，提示房室傳導(dǎo)阻滯，如0.12秒提示預(yù)激綜合征可能）心電圖各波形特點與正常值QRS波群 正常0.06秒-0.10秒（如

5、0.10秒，提示室內(nèi)或束支傳導(dǎo)阻滯），RV1振幅 1.0毫伏，RV5振幅 2.5毫伏Q波 正常振幅應(yīng)同導(dǎo)1/4R和或時間0.03秒，如超過任一條件，則為異常，但V1,V2可呈QS型，卻不能出現(xiàn)q波；其他任一導(dǎo)聯(lián)都可出現(xiàn)q波，但不能出現(xiàn)Q波，avR除外心電圖各波形特點與正常值ST段 正常斜型向上抬高， ST段抬高除V1-V3，40歲以下0.3毫伏，40歲以上0.2毫伏外，余各導(dǎo)抬高0.1毫伏；T波 正常直立且同導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一Q-T間期 正常0.36-0.44秒U波 正常直立 0.2毫伏 竇性心律時 60（秒）除以一個P-P或R-R間距 心房顫動時 數(shù)3秒中內(nèi)的QRS波的個數(shù)20 正常成人心率

6、60-100次/分心率的測量怎樣閱讀心電圖一 核實心電圖的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置二 排除肌電偽差和干擾三 按照正常心臟激動的順序：P-QRS-ST-T的順序分析每個波形是否正常，判斷是否是竇性心律，有無房室肥大，心肌梗死，心肌缺血四 分析QRS波群的形態(tài)和PR之間的關(guān)系和規(guī)律是否規(guī)整來判斷有無束支阻滯五 分析PP，RR，P和R之間的關(guān)系和規(guī)律是否規(guī)整來判斷有無心律失常心律失常心電圖分析中應(yīng)注意的問題選擇P波清楚的1-2個導(dǎo)聯(lián)加做較長描記做分析P波是心律失常分析的關(guān)鍵一般情況下導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)聯(lián)為反映心房電活動最清楚導(dǎo)聯(lián),同時導(dǎo)聯(lián)有助逆行P-波的識別,V1導(dǎo)聯(lián)有助室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性異位搏動的鑒別,所以這兩個導(dǎo)聯(lián)是

7、心律失常分析最常選用的導(dǎo)聯(lián)。本節(jié)內(nèi)容一 心電圖相關(guān)知識二 各種常見心電圖的診斷凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律，屬于正常心律。一、竇性心律及竇性心律失常（一）竇性心律的心電圖特征1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表 明激動來自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R間期0.12s；3、頻率在60100次/min，同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期之差小于0.12s。正常心電圖（二）竇性心動過速 100次分（三）竇性心動過緩 60次分（四）竇性心律不齊 同導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差0.12秒（多在0.12-0.24秒之間）竇性心動過緩及竇性心律不齊（五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)

8、律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增高或竇房結(jié)自身病變，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動， 表現(xiàn)在心電圖上為規(guī)則出現(xiàn)的P-P間隔中突然出現(xiàn)一個沒有P波的長間歇，與竇性心律不齊鑒別： P-P間隔常0.24秒甚至更長，但與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系， 竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。竇性靜止（長間歇不等于正常竇性P-P的兩倍數(shù)）竇性心動過緩及竇性心律不齊交界性逸搏竇房傳導(dǎo)阻滯 普通心電圖機(jī)不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到， III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別， 只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，較易診斷。II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯（長間歇等于正常竇性P-

9、P的兩倍數(shù)）房性早搏 提前出現(xiàn)一個變異的P波， QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全。 部分早搏P波出現(xiàn)之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳， 有時P波所引起的QRS波也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房性早搏交界性早搏 激動能逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個逆行P波，P波可以出現(xiàn)在QRS波之前（P-R0.12s），或之中，或之后（ R-P0.12s，T波方向多 與主波相反， 多有完全性代償間歇， 竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。室性早搏室性早搏陣發(fā)性室上性心動過速 理應(yīng)分為房性與交界性，但因P波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱

10、之為室上性。 心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可增寬變形）， 頻率范圍為150240次/分，絕對勻齊。陣發(fā)性室上性心動過速（此圖鑒別一下室上性和室性）室上性：希氏束以上室性：含希氏束及以下陣發(fā)性室性心動過速 QRS波呈室性波形（增寬0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變）， 心室律基本勻齊，頻率為140200次/分， 有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。（房室分離） 遇合適機(jī)會可發(fā)生心室奪獲。陣發(fā)性室性心動過速撲動與顫動（一）心房撲動（房撲）： 心電圖特點是：無正常P波，代之以連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波）， F波間無等電位線，波幅大小一

11、致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分， 大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則，也可呈不等比傳導(dǎo)。心房撲動（呈21下傳）心房撲動（二）心房顫動（房顫）： 心電圖特點是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分， 心室律絕對不規(guī)則。 QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心房顫動（三）心室撲動與顫動（室撲、室顫）： 室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。 室撲

12、常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。 室顫是心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若 P-R0.21s，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）2、II度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。I型房室傳導(dǎo)阻滯: 表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長,直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）I

13、I度II型房室傳導(dǎo)阻滯，又稱莫氏II型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后脫漏一個QRS波群。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯3、III度房室傳導(dǎo)阻滯： 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。III度房室傳導(dǎo)阻滯（三）束支傳導(dǎo)阻滯 可根據(jù)QRS波群的時限是否0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： 右束支細(xì)長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見 心電圖表示如下： 1）QRS波群時限0.12s；

14、 2）各導(dǎo)S波粗鈍，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型， 3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性右束支阻滯2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）： 左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。 心電圖表現(xiàn)： （1）QRS時限0.12s； （2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失， R波增寬，頂峰粗鈍或有切跡，I、V5, V6導(dǎo)聯(lián)常無S波， V1, V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或呈rS型，心電軸有不同程度的左偏趨勢； （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。完全性左束支阻滯心肌缺血的心電圖改變心肌缺血的心電圖改變主要表現(xiàn)為心室復(fù)極過程的變化（ST-T的變化）如ST段的偏移，T波

15、的改變，U波改變，Q-T間期延長，有時也可影響QRS波群，或并發(fā)一些一過性的心律失?；靖拍町?dāng)冠狀動脈的血流量相對或絕對減少，不能滿足心肌代謝需要，心肌消耗其糖原儲備進(jìn)行無氧代謝時稱為心肌缺血冠狀動脈粥樣硬化引起冠脈狹窄是心肌缺血最重要的病因冠脈狹窄的程度分四級：一般50%，才具有臨床意義，心電圖有可能顯示但心肌缺血的病理改變和臨床表現(xiàn)與動脈狹窄的程度并不完全一致，一是受側(cè)支循環(huán)建立情況，二是正常冠脈痙攣也可引起并加重；但當(dāng)冠脈的血流量減少70%時，心臟的負(fù)荷稍有增加，就會發(fā)生心肌缺血。此外，當(dāng)某種原因引起的心肌損害，心臟需氧增多，供氧減少，冠脈痙攣等等，也可引起心肌缺血心肌缺血多為可逆性，但如心肌缺血時間過長，心肌細(xì)胞的