執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試必備各類口訣-妊娠期合理用藥

1、長(zhǎng)久以來(lái)，以往的學(xué)生和諸多同事、同行給我打電話詢問(wèn)最多的問(wèn)題就是妊娠期和哺乳期如何用藥，可能對(duì)于大多數(shù)干牙科的朋友來(lái)說(shuō)，工作中更專注于手上的活兒，特殊情況的用藥就有些吃力了。 今兒有空，順勢(shì)把我平時(shí)講課的一篇資料曬一曬（部分也是網(wǎng)上搜下來(lái)的，我不過(guò)是綜合而已），大伙兒見(jiàn)笑了。一 妊娠期抗生素的應(yīng)用抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物，根據(jù)美國(guó)FDA頒布的藥物對(duì)妊娠的危險(xiǎn)分為5個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(A類，對(duì)胎兒未見(jiàn)不良影響，危險(xiǎn)性極??；B類，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未見(jiàn)對(duì)胎仔有危害，但在人類的安全性缺乏臨床對(duì)照研究，多種臨床用藥屬于此類；C類，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)胎仔有不良影響，但在人類的安全性缺乏臨床對(duì)照研究；D類， 對(duì)胎兒有危害，

2、但臨床非常需要，又無(wú)替代藥物時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用；X類，已證實(shí)人類有致畸作用，危害極大，禁止使用)，娠期婦女可以有消化道、泌尿道、呼吸道等處感染，選用抗生素常常是一個(gè)面臨的重要問(wèn)題。這就要求臨床醫(yī)師既要掌握抗生素的作用原理，用量，毒副作用；也要掌握這些抗生素對(duì)胎兒的影響。既要達(dá)到治愈的目的，又要安全，減少對(duì)胎兒的影響。下面分別妊娠期可選用的，妊娠期慎用的，妊娠期禁用的三類分述于下。1 妊娠期選用的抗生素此類抗生素比較安全，對(duì)母體和胎兒基本無(wú)危害。1.1 青霉素類 青霉素類殺菌的原理是阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，哺乳類動(dòng)物無(wú)細(xì)胞壁。故對(duì)人體毒性最小，不致胎兒畸形，其缺點(diǎn)是；抗菌譜較窄，對(duì)-內(nèi)酰胺酶

3、不穩(wěn)定，易產(chǎn)生耐藥性，又對(duì)酸不穩(wěn)定，不能口服；易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。而現(xiàn)在投入使用的半合成復(fù)合青霉素類制劑已從多方面彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)，既耐酸，又耐酶，而且抗菌譜也增廣；還不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，這類青霉素藥又不引起胎兒畸形，所以在妊娠期全過(guò)程均可使用，如氨卞青霉素，氧哌嗪青 霉素等，口服阿莫西林等。1.2 頭孢菌素類 此類抗生素與青霉素類極為相似，對(duì)母體及胎兒影響比較小，它比青霉素優(yōu)在抗菌譜廣，對(duì)酸及各種細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，第一代頭孢菌素有一定的腎毒性，第二代腎毒性較低，第三代基本無(wú)毒性，孕婦全過(guò)程可使用。如頭孢派酮鈉。頭孢克洛等。1.3 大環(huán)內(nèi)脂類 大環(huán)內(nèi)脂類抗生素系抑菌劑，抗菌譜

4、與青霉素相似，對(duì)一般細(xì)菌引起的呼吸道感染很有效，尤其對(duì)衣原體，支原體，弓形體等細(xì)菌感染亦有效。組織分布，細(xì)胞內(nèi)移行良好，毒性低，變態(tài)反應(yīng)也少，是孕期全過(guò)程可安全使用的抗生素，對(duì)呼吸道感染，而青霉素過(guò)敏的孕婦可首選。如阿奇霉素。2 妊娠期慎用的抗菌藥這類藥在孕婦使用時(shí)需要權(quán)衡利弊，確認(rèn)利大于弊時(shí)方可使用。2.1 哇諾酮類 該類藥毒性低，可致畸形突變作用，可引起年幼兒關(guān)節(jié)病變。影響軟骨發(fā)育。對(duì)神經(jīng)、精神方面亦有影響，故妊娠期避免使用。2.2 磺胺類藥 該藥可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎體，與胎兒血中膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合部位，使血漿游離型膽紅素增高，血漿游離膽紅素為脂溶性膽紅素可滲入血腦屏障；致胎兒腦損傷或出

5、生后新生兒黃疽。故妊娠期避免使用。2.3 抗菌的中藥 大青葉直接興奮子宮平滑肌的作用，故量大可早產(chǎn)，孕婦慎用，白藍(lán)根亦有類似作用也慎用。3 妊娠期禁用的抗菌藥該類藥對(duì)胎兒的危害確實(shí)，除非孕婦用藥后有絕對(duì)效果，否則不考慮使用。3.1 氨基糖試類 對(duì)耳、腎毒性大，是因?yàn)槟I對(duì)該類藥清除能力差，藥物的濃度個(gè)體差異大；易使內(nèi)耳淋巴液中藥物濃度高。嬰兒出現(xiàn)聽(tīng)力障礙，主要與用藥量有關(guān)，發(fā)生率為3-11%，該藥在妊娠全過(guò)程避免使用。如鏈霉素、卡那霉素等。3.2 四環(huán)素 該藥有典型的致胎兒畸形作用，孕早期可致胎兒四肢發(fā)育不良和短肢畸形，孕中期可致牙蕾發(fā)育不良；可發(fā)生先天性白內(nèi)障，孕后期可引起孕婦肝功能衰竭，如四

6、環(huán)素、土霉素等。3.3 紅霉素脂化物 該類藥可導(dǎo)致孕婦肝內(nèi)膽汁淤積癥和肝實(shí)質(zhì)損害，引起轉(zhuǎn)氨酶升高，肝腫大及阻塞性黃疽，其發(fā)生率高達(dá)40%，該藥在孕婦全過(guò)程應(yīng)避免使用。如無(wú)味紅霉素、唬乙紅霉素。3.4 抗菌中成藥 穿心蓮可對(duì)抗孕酮，抑制絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞生成，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早孕都禁用。六神丸可引起子宮收縮引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，故孕婦禁用。4 妊娠期用藥原則4.1 正確選擇對(duì)胎兒無(wú)損害又對(duì)孕婦疾病治療最有效的藥物。4.2 用一種藥物解決問(wèn)題的，應(yīng)避免聯(lián)合用藥，用小劑量能達(dá)到治療目的，不用大劑量。4.3 未確定對(duì)胎兒有不良影響的藥盡量少用。4.4 孕期應(yīng)盡量避免不必要的用藥，包括保健品，有報(bào)導(dǎo)人參有對(duì)胚胎致畸作用

7、，甘草可使孕婦早產(chǎn)。4.5 應(yīng)先選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物。4.6 防止胎兒畸形，妊娠前3個(gè)月不用二、三類藥，妊娠3個(gè)月后使用二類藥也應(yīng)權(quán)衡利弊，三類藥禁止使用。附表：常用藥物分級(jí)（源于美國(guó)FDA）。 1、 抗組胺藥 氯苯那敏（B） 賽庚啶（B） 異丙嗪（C） 苯海拉明（C） 西咪替丁（B）2抗感染藥 慶大霉素（C）卡那霉素（D） 鏈霉素（D）妥布霉素（C） 兩性霉素乙（B）制霉菌素（B） 青霉素類（B）頭孢菌素類（B） 四環(huán)素類（D）氯霉素（C） 紅霉素（B）多粘菌素（B） 甲氧芐啶（C）對(duì)氨基水楊酸（C） 異煙肼（C）乙胺丁醇（B） 利福平（C）氟胞嘧啶（C） 金剛烷胺（C）碘苷（C） 磺胺

8、藥（B/D，長(zhǎng)期大劑量服用成為D）呋喃妥因（B）甲硝唑（C） 氯喹（D）伯氨喹（C） 卡巴胂（D）雙碘喹啉（C） 哌嗪（B）噻吩嘧啶（C） 3、 抗腫瘤藥 氨基蝶呤（E）硫唑嘌呤（D） 博來(lái)霉素（D）環(huán)磷酰胺（D） 阿糖胞苷（D）柔紅霉素（D） 氟尿嘧啶（D）丙卡巴肼（D） 塞替哌（D）長(zhǎng)春堿（D） 4自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物 氯卡巴膽堿（C）新斯的明（C） 毒扁豆堿（C）毛果蕓香堿（C） 阿托品（C）后馬托品（C） 東莨菪堿（C）多巴胺（C） 麻黃堿（C）腎上腺素（C） 異丙腎上腺素（C）去甲腎上腺素（D） 普萘洛爾（C） 5、 抗凝藥/凝血藥香豆素類（D）肝素（C） 尿激酶（C）氨甲苯酸（C） 6

9、、 心血管系統(tǒng)藥物地高辛（B）雙嘧達(dá)莫（C） 奎尼?。–）維拉帕米（C） 可樂(lè)定（C）二氮嗪（D） 肼屈嗪（B）甲基多巴（C） 米諾地爾（C）硝酸甘油（C）7、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物對(duì)乙酰氨基酚（B）阿司匹林（C/D） 可待因（C/D）哌替啶（B/D） 嗎啡（B/D）納洛酮（C） 吲哚美辛（B/D）保太松（D） 地西洋（D）乙琥胺（C） 苯妥黃鈉（D）苯巴比妥（） 氯丙嗪（） 氟哌啶醇（） 鋰監(jiān)（D）咖啡因（B） 乙醇（D/E） 8、 利尿藥 乙酰唑胺（C）氫氯噻嗪（D） 依他尼酸（D）呋塞米（C） 螺內(nèi)酯（D）氨苯蝶啶（D） 甘露醇（C） 9激素類藥物可的松（D）地塞米松（C） 潑尼松（B）雌二

10、醇（D） 己烯雌酚（E）口服避孕藥（D） 黃體酮類（D）氯丙磺脲（D） 胰島素（B）氯米芬（C/E） 10其他藥物氨茶堿（C）青霉胺（D） 沙利度胺（E）氯貝丁酯（C） 妊娠期其他用藥只好等到我的新書(shū)出來(lái)，大伙兒再詳細(xì)瞧吧。二 哺乳期用藥注意事項(xiàng)哺乳期婦女用藥宜選擇正確的用藥方式。如果不得不需要接受藥物治療時(shí)，應(yīng)該選用乳汁排出少，相對(duì)比較安全的藥物。服藥時(shí)間應(yīng)該在哺乳后30min至下一次哺乳前34h。最安全的辦法，是在服藥期間暫時(shí)不哺乳或者少哺乳。 一般來(lái)說(shuō)，哺乳期婦女服用的藥物是以被動(dòng)擴(kuò)散的方式從母血通過(guò)乳腺轉(zhuǎn)到乳汁中。大部分藥物可以從乳汁中分泌出來(lái)，濃度也比較低，其乳汁中排出的藥量不超過(guò)日

11、攝入藥量的1%。只有紅霉素、磺胺甲基異惡唑、卡馬西平、地西泮等分子質(zhì)量較小或脂溶性較高藥物，從乳汁排出量較大，可使新生兒體內(nèi)血藥濃度達(dá)到或接近母體血液濃度?？偟膩?lái)說(shuō)，哺乳期用藥特別注意藥物在乳汁中的排泄和用藥對(duì)嬰兒的影響。1藥物在乳汁中的排泄。母親用藥一般都能進(jìn)入乳汁，但其中的含量很少超過(guò)母親攝入量的1%2%，故一般不至于給嬰兒帶來(lái)危害，然而某些藥物在乳汁中的排泄量較大，母親服用量應(yīng)該考慮對(duì)哺乳嬰兒的危害，避免濫用。藥物在乳汁中的排泄受下列因素的影響：（1）藥物的分子量200的藥物難以通過(guò)細(xì)胞膜。（2）藥物在脂肪和水中的溶解度。（3）藥物與母體血漿蛋白結(jié)合的能力。只有在母親血漿中處于游離狀態(tài)的

12、藥物才能進(jìn)入乳汁，而與母親血漿蛋白結(jié)合牢固的藥物，如：抗血凝的藥物不會(huì)在乳汁中出現(xiàn)。（4）藥物的離解度，離解度越低，乳汁中藥物濃度也越低。（5）藥物的酸堿度，堿性藥物如紅霉素易于在乳汁中排泄，而酸性藥物如青霉素、磺胺噻唑較難排泄。2哺乳期婦女用藥對(duì)嬰兒的影響2.1抗生素及磺胺類不同的抗生素自乳汁中排泄差異很大，其中從乳汁中排泄量較大的有紅霉素和林可霉素。紅霉素靜滴時(shí)，乳汁中濃度較血清濃度高5倍，但青霉素肌注或靜滴時(shí)，乳汁中濃度僅為血清濃度的2%20%。盡管有些抗生素在乳汁中濃度很高，可是達(dá)到嬰兒體內(nèi)的藥量有限，不能達(dá)到有效濃度，但可引起嬰兒過(guò)敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥菌株的發(fā)生。有些抗生素如卡那霉素和異

13、煙肼給乳母應(yīng)用后，有可能導(dǎo)致嬰兒中毒，宜禁用?；前奉愅ㄟ^(guò)乳汁的藥量足以使磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的嬰兒發(fā)生溶血性貧血，或由于它從血漿蛋白中置換膽紅素而致新生兒黃疸。2.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥據(jù)報(bào)道，癲癇病乳母每日口服苯妥英鈉和苯巴比妥各400mg，嬰兒出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥、全身瘀斑、嗜睡和虛脫；服用安定可使新生兒體重下降和發(fā)生高膽紅素血癥；服用眠爾通可導(dǎo)致新生兒中毒；服用溴化物和撲癇酮引起嬰兒嗜睡、皮疹等，故哺乳期婦女應(yīng)避免長(zhǎng)期服用這類藥物。2.3維生素乳母患有維生素1缺乏癥時(shí)，導(dǎo)致某種輔酶減少，碳水化合物代謝障礙，其氧化不全的中間產(chǎn)物如乳酸、乙酰醋酸、甲基乙二醛、丙酮酸在組織和體液包括乳汁中大量聚集，嬰兒吸入這種乳汁可發(fā)生中毒。2.4其他抗甲狀腺藥物、抗凝劑、放射性藥物、麥角制劑、鋰、抗癌藥、汞