新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目三同時(shí)審批表

1、.：.；新建、改建、擴(kuò)建建立工程平安設(shè)備“三同時(shí)審批表項(xiàng) 目 名 稱(chēng) 建 設(shè) 地 址 工程擔(dān)任人 申 報(bào) 單 位 法定代表人 申 報(bào) 時(shí) 間 鹽城市平安消費(fèi)監(jiān)視管理局制填 表 說(shuō) 明一、本表根據(jù)國(guó)家、有關(guān)新建、改建、擴(kuò)建工程工程三同時(shí)初步設(shè)計(jì)審查和開(kāi)工驗(yàn)收的規(guī)定制造。二、本表及有關(guān)設(shè)計(jì)圖紙和技術(shù)資料須在初審、驗(yàn)收審查會(huì)前五天報(bào)送有關(guān)部門(mén)。三、懇求建立工程初步設(shè)計(jì)審查需提供如下資料。1、工程同意文件；工程立項(xiàng)建議書(shū)、可行性研討報(bào)告、擴(kuò)初設(shè)計(jì)、施工設(shè)計(jì)有資質(zhì)單位編制和設(shè)計(jì)2、有資質(zhì)的單位出具的廠區(qū)規(guī)劃圖。3、編寫(xiě)勞動(dòng)平安衛(wèi)生專(zhuān)篇。4、環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)。5、建筑工程消防審核意見(jiàn)書(shū)。6、建立工程平安

2、預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、其他需求提供的資料四、懇求建立工程開(kāi)工驗(yàn)收需提供如下資料。1、建立工程平安設(shè)備開(kāi)工的驗(yàn)收懇求書(shū)。2、建立工程平安設(shè)備設(shè)計(jì)的審查意見(jiàn)書(shū)復(fù)印件。3、施工單位的施工證明文件復(fù)印件。4、建立工程平安設(shè)備施工情況報(bào)告。5、平安消費(fèi)投入資金情況報(bào)告。6、建立工程開(kāi)工驗(yàn)收平安評(píng)價(jià)報(bào)告或?qū)＜医M意見(jiàn)。7、環(huán)保驗(yàn)收意見(jiàn)。 8、消防驗(yàn)收意見(jiàn)。9、特種設(shè)備驗(yàn)收意見(jiàn)。 10、防雷防靜電驗(yàn)收意見(jiàn)。11、其他需求提供的資料五、建立工程初步設(shè)計(jì)審查和開(kāi)工驗(yàn)收采取結(jié)合審查和結(jié)合開(kāi)工驗(yàn)收，并構(gòu)成綜合審查意見(jiàn)附頁(yè)，在第六項(xiàng)和第七項(xiàng)簽審查和開(kāi)工驗(yàn)收意見(jiàn)。六、本表一概用鋼筆填寫(xiě)，文字、表示圖不得模糊或涂改

3、。凡需詳細(xì)闡明的問(wèn)題，請(qǐng)另加附頁(yè)；本表一式七份。安監(jiān)局、總工會(huì)、衛(wèi)生局、質(zhì)監(jiān)局、企業(yè)所在地的行政主管部門(mén)及建立單位各一份。一、建立工程概略建立工程稱(chēng)號(hào)建立工程地址建立單位稱(chēng)號(hào)建立單位地址郵政編碼建立單位聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)建立單位法定代表人平安消費(fèi)擔(dān)任人企業(yè)性質(zhì)國(guó)有、集體、股份有限、有限責(zé)任、私營(yíng)、外商投資行業(yè)類(lèi)別機(jī)械、輕工、紡織、化工、其它消費(fèi)、運(yùn)營(yíng)、其它工程性質(zhì)新建、改建、擴(kuò)建同意單位文號(hào)工程總投資預(yù)算萬(wàn)元 平安設(shè)備預(yù)算萬(wàn)元機(jī)械設(shè)備投資萬(wàn)元開(kāi)工驗(yàn)收日期工程設(shè)計(jì)才干單位開(kāi)工日期工程占地面積m2建筑面積m2可行性報(bào)告編制單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)平安預(yù)評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)初步設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)施工單位總包資質(zhì)證

4、書(shū)編號(hào)監(jiān)理單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)產(chǎn)品消費(fèi)工藝設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)有毒有害、易燃易爆原輔資料種類(lèi)及其年耗量噸/年： 有毒有害、易燃易爆中間產(chǎn)品、產(chǎn)品種類(lèi)及其年產(chǎn)量噸/年:二、總平面圖、建筑物建筑圖平、立、剖面圖另附三、主要工藝流程及產(chǎn)生職業(yè)危害要素的稱(chēng)號(hào)、確切部位1、產(chǎn)品一2、產(chǎn)品二四、防止職業(yè)危害，保證平安消費(fèi)的技術(shù)措施及經(jīng)費(fèi)概算五、平安衛(wèi)生設(shè)備的預(yù)期效果六、主要平安設(shè)備、設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備、設(shè)備稱(chēng)號(hào)型號(hào)規(guī)格數(shù)量所處位置八、初步設(shè)計(jì)綜合審查意見(jiàn)建立單位 工程初步設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)主管部門(mén)經(jīng)辦人： 單位蓋章 年 月 日 工會(huì)組織經(jīng)辦人： 單位蓋章 年 月 日衛(wèi)生部門(mén)經(jīng)辦人： 單位蓋章

5、年 月 日平安消費(fèi)監(jiān)視部門(mén)經(jīng)辦人： 單位蓋章 年 月 日九、開(kāi)工驗(yàn)收綜合審核意見(jiàn)建立單位 工程開(kāi)工驗(yàn)收審核意見(jiàn)主管部門(mén)經(jīng)辦人： 單位蓋章 年 月 日 工會(huì)組織經(jīng)辦人： 單位蓋章 年 月 日衛(wèi)生部門(mén)經(jīng)辦人： 單位蓋章 年 月 日平安消費(fèi)監(jiān)視部門(mén)經(jīng)辦人： 單位蓋章 年 月 日十、開(kāi)工驗(yàn)收會(huì)辦紀(jì)要建立單位 工程開(kāi)工驗(yàn)收會(huì)辦紀(jì)要單位蓋章經(jīng)辦人： 年 月 日十一、隱患整改確認(rèn)表建設(shè)單位單位蓋章 年 月 日 評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)單位蓋章 年 月 日縣安監(jiān)局單位蓋章 年 月 日十二、附頁(yè)編寫(xiě)提綱建立工程工程概略稱(chēng)號(hào)、地點(diǎn)、建立工程性質(zhì)；建立規(guī)模建立綱要；建立工程工程同意文件；主要原料、產(chǎn)品的稱(chēng)號(hào)、數(shù)量；建立工程工程平面

6、圖，消費(fèi)工藝流程及保送道路圖；建立工程工程總建立面積、總投資。勞動(dòng)平安衛(wèi)生設(shè)備和技術(shù)措施消費(fèi)過(guò)程中主要職業(yè)危害要素分析及采取的防備措施。勞動(dòng)平安衛(wèi)生設(shè)備稱(chēng)號(hào)、規(guī)范、型號(hào)、數(shù)量及其分布圖。消費(fèi)場(chǎng)所職業(yè)危害要素監(jiān)控儀器設(shè)備的稱(chēng)號(hào)、型號(hào)、數(shù)量。作業(yè)場(chǎng)所塵、毒、噪音、高溫暖放射性等職業(yè)危害要素的檢測(cè)數(shù)據(jù)。電梯、起重機(jī)械等危險(xiǎn)性較大的消費(fèi)設(shè)備具有被檢測(cè)合格后核發(fā)的運(yùn)用證書(shū)的復(fù)印件。鍋爐壓力容器具有質(zhì)檢部門(mén)頒發(fā)的和的復(fù)印件。女工衛(wèi)生設(shè)備稱(chēng)號(hào)、數(shù)量。安技人員配備，檢測(cè)儀器、設(shè)備稱(chēng)號(hào)、型號(hào)、數(shù)量。勞動(dòng)平安衛(wèi)生設(shè)備的投資額。對(duì)建立工程工程存在的勞動(dòng)平安衛(wèi)生問(wèn)題所指定的整改方案，預(yù)留的整改費(fèi)用及完成整改的日期。平

7、安消費(fèi)的規(guī)章制度。建立工程工程勞動(dòng)平安衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)1.對(duì)建立工程工程中勞動(dòng)平安衛(wèi)生設(shè)備的本質(zhì)平安性進(jìn)展評(píng)價(jià)。2.對(duì)建立工程工程中勞動(dòng)平安衛(wèi)生設(shè)備和技術(shù)措施的效果進(jìn)展綜合性的分析評(píng)價(jià)。 3.對(duì)建立工程工程中存在的勞動(dòng)平安衛(wèi)生問(wèn)題所采取的整改措施的效果進(jìn)展評(píng)價(jià)。 編寫(xiě)提要一、設(shè)計(jì)根據(jù)國(guó)家、省和相關(guān)部門(mén)的有關(guān)法律、法規(guī)；勞動(dòng)平安衛(wèi)生規(guī)范、規(guī)范、規(guī)程、和其他根據(jù)。二、工程概略本工程設(shè)計(jì)所承當(dāng)?shù)牧x務(wù)及范圍；工程性質(zhì)、地理位置及特殊要求；改建、擴(kuò)建和技術(shù)改造前的勞動(dòng)平安衛(wèi)生概略；主要工藝、原料、半廢品、廢品、設(shè)備及主要職業(yè)危害、危害概略。三、建筑及場(chǎng)所布置根據(jù)場(chǎng)地自然條件中的氣候、地質(zhì)、雷電、洪水、地震等

8、情況預(yù)測(cè)的主要職業(yè)危害、危害要素即防備措施；建廠的周?chē)h(huán)境條件及其對(duì)勞動(dòng)平安衛(wèi)生的影響和防備措施；鍋爐、氧氣站、乙炔站、易燃易爆、有毒物品倉(cāng)庫(kù)等的規(guī)劃及其對(duì)勞動(dòng)平安衛(wèi)生的影響和防備措施。廠區(qū)內(nèi)通道、運(yùn)輸?shù)膭趧?dòng)平安；建筑物的平安間隔 、采光、通風(fēng)、日曬等情況，有害氣體與主要風(fēng)向的關(guān)系；救護(hù)室、醫(yī)療室、浴室、更衣室、休憩室、哺乳室、女工衛(wèi)生室等輔助室的設(shè)置情況。四、消費(fèi)過(guò)程中職業(yè)危險(xiǎn)、危害要素的分析 消費(fèi)過(guò)程中的原料、資料和產(chǎn)生的中間體、副產(chǎn)品、產(chǎn)品等種類(lèi)、稱(chēng)號(hào)和數(shù)量；消費(fèi)過(guò)程中的高溫、高壓、易燃、易爆、輻射電離、電磁、振動(dòng)、噪聲等有害作業(yè)的產(chǎn)生部位、程度；消費(fèi)過(guò)程中危險(xiǎn)要素較大的設(shè)備的種類(lèi)、型號(hào)、數(shù)量；能夠遭到職業(yè)危險(xiǎn)、危害的人數(shù)及受害程度。五、勞動(dòng)平安衛(wèi)生設(shè)計(jì)中采用的主要防備措施1. 工藝和安裝中選用的防火防爆等平安設(shè)備和必要的監(jiān)護(hù)、檢測(cè)、檢驗(yàn)設(shè)備；2. 根據(jù)爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)場(chǎng)所的類(lèi)別、等級(jí)、范圍選擇電氣設(shè)備、平安間隔 、防雷、防靜電及防止誤操作等設(shè)備；3. 消費(fèi)過(guò)程中的自動(dòng)控制系統(tǒng)和緊急停機(jī)、事故處置等方法；4. 危險(xiǎn)性較大的消費(fèi)過(guò)程中，發(fā)惹事故和急性中毒的急救、疏散方式和應(yīng)急措施；5. 高溫、高濕、低溫、噪聲、振動(dòng)等任務(wù)環(huán)境所采取的防備措施，防護(hù)設(shè)備性能及檢測(cè)檢驗(yàn)設(shè)備。六、勞動(dòng)平安衛(wèi)活力構(gòu)設(shè)置及人員配備情況 1. 勞動(dòng)平安衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)設(shè)置人員配備； 2. 維修、保養(yǎng)、