顱腦手術(shù)麻醉

1、關(guān)于顱腦手術(shù)的麻醉第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)生理概念第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦代謝（CMRO2）腦是機(jī)體代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧耗量的20% ；腦依靠有氧代謝，能量?jī)?chǔ)備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加 。第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦血流（CBF）腦血流占心輸出量的12 15；腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦灌注壓（CPP）是平均動(dòng)脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓變化在50150 mmHg 范圍時(shí),腦血流可保持相對(duì)恒定；缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaC

2、O2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓（ICP）顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流三個(gè)部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；正常值為70200mm H2O。第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉的影響第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管活性藥物 血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能透過血腦屏障，對(duì)腦血管無直接作用，但可通過影響血壓增加腦灌注壓，間接使腦血流增加。 血管擴(kuò)張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使腦血流

3、增加和顱內(nèi)壓升高。應(yīng)用阻滯劑時(shí)，如能維持腦灌注壓，則對(duì)腦血流及顱內(nèi)壓的影響很小。第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入麻醉藥 所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴(kuò)張作用，使腦血流增加，顱內(nèi)壓升高； 氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝。第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈麻醉藥除氯胺酮外，絕大多數(shù)具有量依賴性的降低腦血流和顱內(nèi)壓的作用。其作用與抑制腦電活動(dòng)和降低腦代謝有關(guān)。不影響腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和對(duì)CO2的反應(yīng)。氯胺酮可增加腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓，神經(jīng)外科手術(shù)麻醉少用。第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉松弛藥琥珀膽堿可引起一過性的腦血流和腦代謝增加，顱內(nèi)壓升

4、高。非去極化肌松藥因?yàn)椴荒芸邕^血腦屏障,對(duì)腦血流和腦代謝無直接影響?？赏ㄟ^影響血壓或心率間接影響腦血流和腦代謝。第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣機(jī)械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低溫低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可用于心肺復(fù)蘇后的腦保護(hù)。但由于全身低溫帶來的生理影響，在顱腦手術(shù)中不建議常規(guī)使用。第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)高壓第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)高壓常見原因顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫； 顱腔容積變?。邯M顱癥

5、、顱底陷入癥等； 腦體積增加：各種原因引起的腦水腫； 腦脊液分泌和吸收失調(diào)：如腦積液回流不暢、腦積水； 腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形。第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)高壓的癥狀顱內(nèi)高壓的三個(gè)主要表現(xiàn)是頭痛、惡心嘔吐和視乳頭水腫。顱內(nèi)壓極度增高時(shí)，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對(duì)光反射消失。后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、呼吸變慢等。延髓小腦扁桃體疝時(shí)，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，呼吸停止。第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)高壓的 治療原則原發(fā)病及繼發(fā)病征兼治。降低顱壓是臨時(shí)性措施；解除顱壓增高的原因和終止其發(fā)病機(jī)理是根治性治療。對(duì)急性顱內(nèi)高壓病人必須

6、首先處理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通暢、充分供氧排碳、有效治療休克、提升血壓以維持腦灌注壓，以及有效降低顱內(nèi)高壓。對(duì)慢性顱內(nèi)高壓主要是針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行確診和治療，采取直接降低顱壓的措施雖屬重要，但不能替代原發(fā)病的手術(shù)治療。第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月降低顱內(nèi)高壓的途徑 減少腦脊液，主要用于各種腦積水。腦脊液分流術(shù)。腰椎穿刺放液治療。但腰椎穿刺減壓禁用于阻塞性腦積水、腦挫傷性水腫等病人，否則因椎管內(nèi)壓力下降可引起枕骨大孔疝?？s小腦體積，針對(duì)腦水腫主要采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等。減少顱內(nèi)血容量，通過過度通氣可使腦血管收縮來減少血容量。腦減壓，施行手術(shù)切除腫瘤或清

7、除血腫。 第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)高壓的處理 首先必須針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行處理 1 脫水劑、利尿劑和液體限制輸入；2 皮質(zhì)激素； 3 過度通氣；4 降低靜脈壓 ； 5 腦血管收縮藥的應(yīng)用； 6 低溫； 7 減少腦脊液容量；8 手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脫水劑、利尿劑1.甘露醇 0.251.0g/kg2.山梨醇 200ml/次3.速尿 2040mg/次4.人體白蛋白 2040ml/次第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月激素改善毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。地塞米松 1020mg/天氫化考的松 1

8、00200mg/天第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月過度通氣過度通氣可以使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓；腦酸中毒時(shí)，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳。第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月降低靜脈壓通過體位：頭高位、坐位。第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月減少腦脊液腦室穿刺引流腰穿引流第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦血管收縮劑硫賁妥鈉利多卡因異丙酚等。第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月降溫 可使腦血流降低，腦氧代謝降低。體溫每降低1C，腦耗氧量降低5%。低溫以3532 C為準(zhǔn)，先給予冬眠藥以控制機(jī)體御寒不良反應(yīng)，然后施行物理

9、降溫，用冰袋置于四肢大動(dòng)脈處，頭戴冰帽，控制體溫降至預(yù)定溫度。最適用于嚴(yán)重腦外傷病人，低溫可增加未被破壞腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，傷后3小時(shí)內(nèi)開始降溫的療效最好。低溫治療中應(yīng)避免寒顫發(fā)生，否則全身耗氧增加。第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血腦屏障第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血腦屏障血腦屏障（Blood Brain Barrier, BBB）的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，圍繞著腦血管形成一個(gè)五層的粘連物，阻止了細(xì)胞之間的分子通道。在健康大腦，分子通過血腦屏障的唯一通道是分子自身穿過內(nèi)皮細(xì)胞。第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月改變血腦屏障的因

10、素顱內(nèi)腫瘤可破壞血腦屏障；高血壓、高熱、持久高碳酸血癥和頭部外傷也可破壞血腦屏障；長(zhǎng)時(shí)間低氧（612小時(shí)）可出現(xiàn)不可逆性血腦屏障破壞；脫水利尿藥可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺褶，發(fā)生細(xì)胞連接破壞；類固醇類藥物地塞米松具有穩(wěn)定和修復(fù)已破壞的血腦屏障作用。第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血腦屏障完整病人的輸液水分子能自由通過完整的血腦屏障，液體的移動(dòng)取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異。水分子過多進(jìn)入腦組織可以加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注。神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，防止血漿滲透濃度降低。第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血腦屏障破壞病人的

11、輸液 血腦屏障破壞時(shí)，不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。為達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和盡快擴(kuò)容，以輸注膠體液和血液制品為宜，1 L等滲鹽水提高血管內(nèi)容量約200 ml；1 L 5白蛋白提高500ml；1 L羥乙基淀粉提高750 ml。過分限制輸液量是不明智的，補(bǔ)液不足可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持，加重腦損傷。第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備顱內(nèi)壓（ICP）急劇增高與腦疝危象，需采取緊急脫水治療，以緩解顱內(nèi)高壓和腦水腫。對(duì)呼吸困難嚴(yán)重缺氧者，盡快建立有效通氣。低

12、血壓和心率增快者，應(yīng)查明原因。閉合性顱腦外傷或腦瘤病人，一般極少出現(xiàn)低血壓和快心率，一旦出現(xiàn)提示并存有其它合并癥，如肝脾破裂、骨折等，應(yīng)及時(shí)輸液、補(bǔ)充血容量、糾正休克后方可手術(shù)，必要時(shí)對(duì)顱腦和其它損傷部位同時(shí)手術(shù)止血。第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備長(zhǎng)期顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、有脫水及電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)盡量糾正，同時(shí)采取降顱壓、高營(yíng)養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂，待衰竭狀態(tài)改善再開顱手術(shù)。腦損傷、高血壓腦出血等病人常因血小板釋放活性物質(zhì)促成并發(fā)腦血管痙攣，其危害程度取決于腦缺血累及的范圍，應(yīng)予及時(shí)糾正，否則易導(dǎo)致不可逆性全腦缺血損傷，嚴(yán)重者致殘、昏迷甚至死亡。對(duì)癲癇

13、狀態(tài)應(yīng)在術(shù)前使用抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥以制止癲癇發(fā)作。第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備神經(jīng)外科手術(shù)病人使用術(shù)前藥應(yīng)慎重，特別是已有顱內(nèi)壓增高的病人對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥往往特別敏感，因此一般不必使用。第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥和麻醉方法第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物選擇原則： 誘導(dǎo)快，半衰期短；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，術(shù)中無知曉；不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；不影響腦血流及其對(duì)CO2的反應(yīng)；不影響血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕；停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀；無殘余藥物作用。第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于20

14、22年6月麻醉藥物選擇-異丙酚 按2 mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動(dòng)脈血壓，因此對(duì)顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物選擇-依托咪酯 依托咪酯具有腦保護(hù)作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導(dǎo)劑量為0.150.3 mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注。第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物選擇-七氟烷 吸入0.51MAC時(shí)，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。吸入45%高濃度時(shí)EEG呈現(xiàn)

15、興奮狀態(tài)。但其誘導(dǎo)和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥。第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物選擇-琥珀膽堿 琥珀膽堿配合全麻藥施行快速誘導(dǎo)氣管插管簡(jiǎn)捷有效，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積軟組織損傷、眼球穿透?jìng)⑶喙庋?、高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高、骨骼肌張力過高綜合征、神經(jīng)-肌肉疾病、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、癱瘓及惡性高熱家族史等患者應(yīng)用琥珀膽堿，可能引起高血鉀反應(yīng) 。第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉方法選擇局麻 全麻1.吸入全麻2.靜脈全麻3.靜吸復(fù)合全麻低溫麻醉控制性降壓第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉誘導(dǎo)和維持全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止

16、高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。常用異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動(dòng)，多以復(fù)合麻醉維持。第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中輸液原則限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓；失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%35%；監(jiān)測(cè)血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質(zhì)紊亂。第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)

17、期監(jiān)測(cè)1、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；2、心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、心肌有無缺血；3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；4、呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過度通氣；5、體溫監(jiān)測(cè)是否有高熱；第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量；8、動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡；9、腦電圖監(jiān)測(cè)術(shù)中癲癇誘發(fā)；10、誘發(fā)電壓監(jiān)測(cè)腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性；第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測(cè)腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測(cè)空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可反映腦氧供需平衡；13、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確測(cè)得顱內(nèi)壓值。第四十

18、七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉 顱腦損傷病人的特點(diǎn):1病人處于昏迷狀態(tài)；2難以詢問病史及受傷經(jīng)過；3多為飽食后受傷，易產(chǎn)生反流誤吸；4意識(shí)不清可致舌后墜阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄積；5外傷累及丘腦下部、腦干及邊緣系統(tǒng)，引起呼吸、循環(huán)、胃腸道功能紊亂及體溫變化。第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉 麻醉注意事項(xiàng)：昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷；氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)注意固定頭部；應(yīng)保證腦灌注壓，降低

19、ICP和治療腦水腫；術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療。第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月后顱凹手術(shù) 病情特點(diǎn)： 小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對(duì)神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)。 顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PaCO2 升高和其他因素的影響而形成腦疝。 術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥。第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月可能存在的臨床表現(xiàn)吞咽困難、飲水發(fā)嗆、流涎等，極易造成誤吸；呼吸中樞功能不全、呼吸肌收縮乏力，咳嗽反射減弱，對(duì)麻醉藥的敏感性增加，易發(fā)生呼吸停止或通氣不足。循環(huán)功能障

20、礙，血壓波動(dòng)，心率和心律變化，心動(dòng)過緩和逸搏可能系迷走神經(jīng)刺激引起；低血壓可能是腦橋或髓質(zhì)受壓的結(jié)果；室性和室上性心律失常是腦干多個(gè)部位受壓的結(jié)果。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)神志障礙，蘇醒延遲或持續(xù)昏迷。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受阻，骨骼肌運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)肌松藥的敏感性改變。枕大孔區(qū)病變，因牽拉腦干和脊髓病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位和頸部活動(dòng)受限，增加氣管插管的難度第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉注意事項(xiàng) 麻醉誘導(dǎo)平順，避免嗆咳、屏氣等加重顱內(nèi)壓的因素。采用適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓。分離腫瘤和腦干粘連時(shí)保留病人的自主呼吸，可及早判斷手術(shù)操作是否涉及呼吸中樞，避免造成不可逆性損傷。心率及心律的變化除常見的

21、原因?yàn)闋坷X干引起，如果停止?fàn)坷纯蓮?fù)原，一般不需要使用抗心律失常藥。誘導(dǎo)前應(yīng)適量補(bǔ)充平衡鹽液、膠體液或代血漿等以保證血容量充足。術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，避免搬動(dòng)病人時(shí)劇烈活動(dòng)頭頸部，否則有導(dǎo)致腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停意外。第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血 特點(diǎn)：起病急劇, 突然頭痛、嘔吐、偶爾癲癇發(fā)作，伴意識(shí)障礙；若破入腦室或侵入腦干, 很快轉(zhuǎn)入深昏迷, 四肢癱瘓, 眼球固定, 針尖樣瞳孔, 高熱, 病情迅速惡化, 幾小時(shí)內(nèi)死亡。手術(shù)目的在于清除血腫、降低顱壓和解除腦疝。對(duì)出血不多、病情不重者暫不宜手術(shù)。對(duì)起病急而瞬間陷入深昏迷者, 手術(shù)無價(jià)值。只有對(duì)起病之初意識(shí)障礙不重, 經(jīng)內(nèi)科治療有加重趨勢(shì), 年紀(jì)較輕, 無嚴(yán)重心、肺、腎病變者，應(yīng)力爭(zhēng)盡快手術(shù)。第五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血著重了解主要臟器功能及服藥史。伴有高血壓史，或