非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌診治中幾個(gè)問(wèn)題

1、關(guān)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌診治中的幾個(gè)問(wèn)題第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2非浸潤(rùn)性膀胱癌（表淺性） Ta -非浸潤(rùn)性乳頭狀癌 T1 -腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織 Tis 原位癌 局限于固有層內(nèi) 浸潤(rùn)性膀胱癌 T2-T4 腫瘤侵犯至肌層以上 TNM staging classification from UICC 2009 (7th)組織病理學(xué) 分期第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3綱 要非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌診治原位癌的診斷和治療膀胱腫瘤二次電切根治性TUR第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4膀胱原位癌診斷與治療第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5 膀

2、胱原位癌-定義 膀胱原位癌（carcinoma in situ of bladder，CIS，Tis）又稱(chēng)扁平原位癌或者扁平上皮內(nèi)瘤，膀胱黏膜扁平、高級(jí)別上皮內(nèi)新生物 ,上皮細(xì)胞全層或部分增厚 ,細(xì)胞大而不規(guī)則 ,細(xì)胞核大濃染 ,有絲分裂相多見(jiàn) ，未侵破基底膜（1998 ,WHO） 。在膀胱鏡中呈輕度充血、稍有隆起的紅斑區(qū)。分為原發(fā)性、繼發(fā)性及伴發(fā)性膀胱原位癌三種類(lèi)型Primary: Isolated CIS with no previous or concurrent exophytic tumorsSecondary: CIS detected during the follow up o

3、f patients with a previous tumor Concurrent: CIS in the presence of exophytic tumorsLamm et al. Urol Oncol,1998,4:130-138.第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6原位癌臨床分類(lèi)無(wú)癥狀的單發(fā)局灶型原發(fā)原位癌：病程長(zhǎng)，無(wú)臨床癥狀，多數(shù)行尿細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。有癥狀的彌漫性多灶原發(fā)原位癌；有膀胱刺激癥狀，會(huì)陰部不適，伴鏡下血尿。易浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，可擴(kuò)散膀胱外，侵犯前列腺尿道及輸尿管下段。?？烧`認(rèn)為前列腺癥狀、泌尿系感染、神經(jīng)原性膀胱或間質(zhì)性膀胱炎。對(duì)于有膀胱刺激癥狀而尿培養(yǎng)陰性

4、而不能肯定為炎性者應(yīng)警惕有原位癌的可能應(yīng)行膀胱鏡檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查以確診。（預(yù)后差，易轉(zhuǎn)移）癌旁原位癌；較常見(jiàn)，多于膀胱腫瘤患者行膀胱鏡檢查做膀胱粘膜隨機(jī)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。（5%-10%）高分化腫瘤一般不伴發(fā)原位癌。鱗癌和腺癌不伴有原位癌。第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7膀胱原位癌的特點(diǎn)原位癌是高級(jí)別、高侵襲表現(xiàn)的表淺膀胱癌，有 5080的可能性發(fā)展為浸潤(rùn)性 （5年進(jìn)展率50%）原位癌病變廣泛（多灶性），有時(shí)甚至可以波及整個(gè)尿路系統(tǒng)，易復(fù)發(fā)。同時(shí)可能有或沒(méi)有乳頭狀癌原位癌可在正常膀胱粘膜發(fā)現(xiàn)，距觀察到的乳頭狀癌較遠(yuǎn)常與膀胱癌并發(fā)，伴發(fā)率5%-10%左右（原位癌伴有乳頭狀或單一的乳

5、頭狀癌是不良的預(yù)后之兆，5年內(nèi)可能有 88 發(fā)展成浸潤(rùn)性癌。）第七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8 原位癌的診斷-尿脫落細(xì)胞學(xué)膀胱原位癌病灶中上皮細(xì)胞間連接疏松 ,腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入尿液中的數(shù)量增加 ,尿細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率上升 。低級(jí)低期膀胱癌尿細(xì)胞學(xué)檢查敏感性為 25% 40% ,特異性大于 90% ,而在膀胱原位癌患者中 ,其診斷敏感性和特異性均大于 90%。但不能提供腫瘤來(lái)自上尿路還是膀胱的定位診斷信息以及病變范圍 ,即使上尿路原位癌很少。 Adrian PM ,et al. EAU guidelines on the diagnosis and treatment of ur

6、othelial carcinoma in situ. European Urology, 2005, 48: 363-371.第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9原位癌的診斷-膀胱鏡膀胱鏡下呈現(xiàn)紅色多灶天鵝絨樣典型病變 。與炎癥不易區(qū)分，有時(shí)不可見(jiàn)30% of specimens with grade 2 dysplasia and 53% of specimens with CIS were missed under white light endoscopy - Zaak D, et al: Role of aminolevulinic acid in the detecti

7、on of urothelial premaligant lesions. Cancer 95: 1234 1238, 2002對(duì)于異常尿路上皮，需行常規(guī)活檢或電切活檢。尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性時(shí)，但膀胱外觀正常時(shí)需隨機(jī)活檢。TaT1期腫瘤，不推薦常規(guī)行隨機(jī)活檢但TaT1期腫瘤，尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性時(shí)或者外向生長(zhǎng)的腫瘤呈現(xiàn)非乳頭狀樣外觀時(shí)需隨機(jī)活檢。 第九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10原位癌的診斷-光動(dòng)力學(xué)診斷Photodynamic Diagnosis PDD，用光敏劑（如hexylaminolaevulinate，HAL）膀胱灌注，感光性的物質(zhì)在快速生長(zhǎng)的細(xì)胞（如腫瘤細(xì)胞）中選擇性積聚

8、，再應(yīng)用特定（熒光）膀胱鏡在特定光背景下檢查所有腫瘤來(lái)說(shuō)，檢出率提高20%；CIS提高23%Kausch I, et al. Eur Urol 2010;57:59560但炎癥，最近的電切及前三個(gè)月的BCG灌注均能誘導(dǎo)產(chǎn)生假陽(yáng)性。.第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11原位癌的診斷-光動(dòng)力學(xué)診斷乳頭狀瘤多灶原位癌第十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12原位癌光動(dòng)力學(xué)診斷-臨床研究Hungerhuber報(bào)道迄今病例數(shù)最多的臨床試驗(yàn)包括了1713例病人，取活檢4630處，92%病變部位為PDD所發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組白光膀胱鏡（WL）為76%，其中43%的扁平原位癌只在PDD下被觀察

9、到。Fradet研究顯示，58例病人的113處原位癌病變中，PDD檢出率為92%，而WL檢出率為68%，在42%的病人中，PDD單獨(dú)檢出原位癌病變。在Hungerhuber的研究中，活檢組織存在38%的假陽(yáng)性率，歸因于電切術(shù)后膀胱炎癥及疤痕的形成；Grossman的研究證實(shí)，PDD的平均假陽(yáng)性率為39%，WL為31%.第十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13 原位癌的診斷-THP定位診斷用吡柔比星（30mg 15min后用NS沖洗膀胱）灌注膀胱并進(jìn)行膀胱鏡檢，以吡柔比星橙色染色區(qū)域作為試驗(yàn)組， 膀胱非染色區(qū)域作為對(duì)照組隨機(jī)行病理學(xué)檢查 ，惡性黏膜吸收吡柔比星的敏感度和特異度分別為1

10、00%和90%。 -張朝華 吡柔比星定位診斷用于膀胱原位癌30例 中國(guó)醫(yī)藥第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14 原位癌診斷-病理組織學(xué)檢查膀胱黏膜病理組織學(xué)檢查是診斷膀胱原位癌的金標(biāo)準(zhǔn)。膀胱原位癌細(xì)胞具有異形性 ,為浸潤(rùn)性癌的癌前病變 ,其診斷可在多個(gè)病理醫(yī)生檢查后成立。與不典型增生的診斷存在誤診的可能。病理學(xué)檢查應(yīng)該仔細(xì) ,盡可能采取多位病理醫(yī)生檢查后再得出診斷結(jié)論 ,以提高診斷準(zhǔn)確性。 Sharkey FE, Sarosdy M F. The significance of central pathology review in clinical studies of tr

11、ansitional cell carcinoma in situ. J Urol,1997, 157: 68-70.第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15 原位癌診斷-尿腫瘤標(biāo)志物NMP22、BTA stat、端粒酶、Immunocyt 等診斷乳頭狀癌的敏感性較高 ,特異性差 。在診斷膀胱原位癌中應(yīng)用有限 ,敏感性及特異性均不理想。 Brausi M , Variability in the recurrence rate at first follow up cystoscopy after TUR in stage TaT1 transitional cell carcin

12、oma of the bladder: a combined analysis of 7 EORTC studies. Eur Urol, 2002, 41: 523-531.第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16 原位癌診斷-影像學(xué)檢查由于膀胱原位癌是局限于黏膜上皮內(nèi)的扁平病灶 ,影象學(xué)檢查如 B 超、CT、IVU、MRI等應(yīng)用有限 。第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 原位癌治療將能看到的局部病變及并發(fā)的乳頭狀瘤電切但電切后行輔助膀胱內(nèi)灌注（BCG、化療藥）還是根治性膀胱切除尚沒(méi)有共識(shí) CIS患者行膀胱全切后腫瘤特異性生存率極大提高，但高達(dá)40-50%的病人過(guò)度

13、治療。由于 BCG治療失敗的膀胱原位癌容易進(jìn)展為肌肉浸潤(rùn)性癌 ,膀胱切除術(shù)是 BCG抵抗膀胱原位癌的主要治療方法 ,但是手術(shù)時(shí)機(jī)尚缺乏可靠證據(jù)。免疫治療、光動(dòng)力學(xué)治療等放療對(duì)膀胱原位癌無(wú)效第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 原位癌治療-EAU推薦膀胱原位癌行BCG膀胱內(nèi)灌注，且至少持續(xù)一年前列腺尿道原位癌，行TURP并 BCG 膀胱灌注具有高度腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行膀胱全切these patients have multiple recurrent high-grade tumours, high-grade T1 tumours, and high-grade tu

14、mours with concurrent CISBCG治療失敗原位癌患者行膀胱全切.第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 原位癌治療-BCG灌注卡介苗 (BCG) 膀胱內(nèi)灌注是治療膀胱原位癌的主要方法。70-93%膀胱原位癌患者對(duì)BCG的灌注治療 有效（CR），而膀胱內(nèi)化療的CR為48%?？ń槊绻嘧⒅委熓〉陌螂自话┗颊咧?,40% - 60%對(duì)第二次灌注治療有效 ?？ń槊绻嘧⒅委熆梢匝泳徎蜃柚箯?fù)發(fā)及進(jìn)展?？ń槊缰委焺┝考熬S持階段的治療方案尚存在爭(zhēng)議。第十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 原位癌治療-BCG灌注膀胱原位癌 82 例, 占本院同期收治膀胱腫瘤的 9.

15、5% , 其中原發(fā)性原位癌 13 例( 15. 9% ) , 伴發(fā)膀胱腫瘤的原位癌69 例( 84. 1% ) , 均經(jīng)病理證實(shí)。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率為93. 9% 。術(shù)后或活檢后采用BCG 膀胱內(nèi)灌注治療 46 例, 絲裂霉素 C 或阿霉素灌注治療 20 例, 兩組完全有效率( CR ) 分別為75. 0% 和55. 6% , 5 年無(wú)瘤生存率分別為 65. 0% 和 38. 5% 。表明膀胱原位癌的最佳早期治療方法為BCG 膀胱內(nèi)灌注治療。 潘柏年 王 健 顧方六 薛兆英 郭應(yīng)祿, 膀胱原位癌( 附82 例報(bào)告) 中華泌尿外科雜志 1997 年9 月第18 卷第9 期 542-544第二

16、十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 原位癌治療-灌注化療適合于 BCG治療失敗且不適宜手術(shù)治療者。Lamm 等在復(fù)習(xí) 497 例灌注化療資料后發(fā)現(xiàn) ,化療藥物具有比較好的腫瘤完全緩解率。Thiotepa(噻替派)灌注化療 89 例 ,完全緩解率（CR）達(dá) 38% ; Doxorubicin（阿霉素）灌注治療 212 例 , 48%達(dá)到完全緩解 ;196例采用 MMC(絲裂霉素） 治療 , 53%達(dá)到緩解 ; 平均緩解率為 48% 。第二十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 原位癌治療-其他用 BCG 治療失敗或有過(guò)敏反應(yīng)的病例，如尚無(wú)明顯浸潤(rùn)， 可以先用干擾素 a-2b（I

17、FN-a-2b）膀胱內(nèi)灌注治療，或與BCG合用。光動(dòng)力學(xué)治療 ( PDT)是采用膀胱內(nèi)灌注光敏物質(zhì)如 5 - ALA ,使結(jié)合于腫瘤細(xì)胞 ,在光源作用下激活而起作用。B e rger等 在 31 例治療中發(fā)現(xiàn) , 其中 10例伴發(fā)膀胱原位癌 ,平均隨訪 23. 7 個(gè)月 , 16例無(wú)瘤生存 ,其中 6例 ( 60% )膀胱原位癌患者獲得完全緩解 ,且患者治療耐受性良好。第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原位癌-預(yù)后與隨訪膀胱原位癌具有高度進(jìn)展傾向 ,保守治療獲得緩解不持久 ,預(yù)后較其他表淺膀胱癌差 ,不管是什么治療方法均應(yīng)該嚴(yán)密隨訪 ,其預(yù)后與年齡、病灶范圍等相關(guān) 。保守治療后

18、 3 個(gè)月行尿細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查 ,便于評(píng)估治療效果和早期發(fā)現(xiàn)診斷腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展 。尚無(wú)有效的預(yù)后因子。第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24膀胱腫瘤二次電切第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二次電切-定義二次電切（second TUR）：最早是由 klan等人在 1991 年提出，認(rèn)為首次電切后，殘余癌的比例比較高，因此設(shè)想能在首次 TUR-BT 后，再次進(jìn)行 TUR-BT 以降低復(fù)發(fā)率。2010 年 DIVRIK 等認(rèn)為二次電切是指在首次 TUR-BT 后 2-6 周進(jìn)行的電切術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：第一次手術(shù)2-6w后電切部位：包括所有可見(jiàn)腫瘤，原先切除的瘢痕或者

19、是原先組織活檢的水腫區(qū)域 , 包括這些部位的深肌層，應(yīng)一并切除深處肌層組織行病理活檢，尤其是原腫瘤部位。第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兩大指南推薦EAU指南(2012)推薦，對(duì)于較大的、多發(fā)的、高級(jí)別的、懷疑手術(shù)沒(méi)有徹底切除的或病理標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)肌層組織的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤應(yīng)在26周后進(jìn)行再次TUR；NCCN指南(2013)推薦，對(duì)于膀胱腫瘤徹底清除有疑問(wèn)的(Incomplete resection )、未發(fā)現(xiàn)肌層組織(no muscle in specimen)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤應(yīng)進(jìn)行(repeat TUR)再次TUR。但AUA及CUA指南未推薦。第二十六張，PPT共五

20、十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月EAU-關(guān)于二次電切描述第二十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NCCN指南-非肌層浸潤(rùn)腫瘤Non-muscle invasive bladder cancer第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 CUA未明確推薦 對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和 T1 期腫瘤，建議術(shù)后 26 周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AUA-肌層非浸潤(rùn)膀胱腫瘤治療二次電切未被推薦第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二次電切的理論依據(jù)（CUA）首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可以達(dá)到33.8

21、%36%且有1.7 64%患者腫瘤分期被低估。降低復(fù)發(fā)率。第三十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32盡管TUR手術(shù)是Ta期與T1期患者的首選治療但能否切凈及清除所有病灶?二次電切首次TUR后高腫瘤殘余率第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33The mean follow-up period was 66.1 mo (range: 12102)二次電切降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展第三十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二次電切-國(guó)外的研究Miladi等報(bào)道（review）首次經(jīng)尿道電切后的26-83%的病例檢測(cè)到殘余腫瘤，術(shù)后病理分期低于實(shí)際分期的情況為 9-49%。Ma

22、kram Miladi etc，The Value of a Second Transurethral Resection in Evaluating Patients with Bladder Tumours，European Urology，Volume 43, Issue 3, March 2003, 241245第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二次電切-國(guó)外的相關(guān)研究美國(guó)Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的Herr研究了1312例非肌層浸潤(rùn)腫瘤行二次電切，74%的病人發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，低級(jí)別的Ta期腫瘤分期未升高；高級(jí)別的Ta腫瘤

23、，約一半有腫瘤殘余，15%分期升高；T1腫瘤30%分期提高到肌層浸潤(rùn)（T2）。Herr, H.W. and Donat, S.M. (2008) Quality control in transurethral resection of bladder tumors. BJU Int.102, 12421246. 第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TUR的質(zhì)量不同醫(yī)生施行電切后，3個(gè)月的復(fù)發(fā)率0-46%。Herr認(rèn)為首次電切后腫瘤殘留率高的原因多發(fā)乳頭狀瘤，尤其是T1期腫瘤伴發(fā)原位癌膀胱容易忽視的區(qū)域，如頂壁、前壁、膀胱頸、尿道腫瘤的邊緣及腫瘤侵及固有層時(shí)，有時(shí)膀胱鏡下難以看到

24、，且有時(shí)腫瘤侵及范圍廣。隨著電切進(jìn)行，膀胱水腫、出血、痙攣，難以分辨良性粘膜還是荷瘤粘膜。第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二次電切-國(guó)內(nèi)的研究武漢大學(xué)人民醫(yī)院的祝恒成對(duì)首次電切后病理為T(mén)1G3期的腫瘤23例4周后行二次電切，與同期電切診斷為T(mén)1G3的37例患者對(duì)比，術(shù)后均行羥喜樹(shù)堿灌注，結(jié)果：二次電切時(shí)7例（30%）有殘余腫瘤，5例（23%）有腫瘤分期的升高，其中3例改性膀胱全切；隨訪10-18個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組4例(17%)復(fù)發(fā),對(duì)照組19例（52%）腫瘤復(fù)發(fā)。 二次電切對(duì)T1G3 期膀胱腫瘤療效影響的回顧性分析 臨床泌尿外科雜志 2011第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于20

25、22年6月洛陽(yáng)市中心醫(yī)院對(duì)非肌層浸潤(rùn)膀胱移形上皮癌 42 例，電切術(shù)后 4 -6 周再次電切，結(jié)果 ：二次電切術(shù)中 33.3%有殘余腫瘤 ，殘余腫瘤與原發(fā)腫瘤大?。ㄖ睆?3 cm）、數(shù)目（ 3 個(gè)）、高分級(jí)相關(guān)，平均隨訪 12 個(gè)月，11.9%復(fù)發(fā)，二次電切時(shí)殘余腫瘤與復(fù)發(fā)相關(guān) 。結(jié)論 ：多發(fā) 、直徑 3 cm 及高分級(jí)者與二次電切中腫瘤殘余有關(guān)；腫瘤直徑 3 cm、 殘余與腫瘤復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。 霍慶祥等，非肌層浸潤(rùn)膀胱移形上皮癌二次電切術(shù)療效分析及意義（附 42 例報(bào)告）中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2010年9月二次電切-國(guó)內(nèi)的研究第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院對(duì)63例

26、高危淺表膀胱尿路上皮癌首次電切后4-6周行二次電切，有36例（57.1%）有腫瘤存在，8例（12.7%）腫瘤分期上升。其中3例原位癌二 次電切后 1例發(fā)現(xiàn)腫瘤 ，陽(yáng)性率33.3%；Ta期共有10例發(fā)現(xiàn)腫瘤 ，陽(yáng)性率43.5%；T1期共有25例發(fā)現(xiàn)腫瘤，陽(yáng)性率67.6%。 施衛(wèi)國(guó) 馮寧翰 叢 軍，淺表性膀胱癌 63例二次電切的臨床觀察 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) （自然科學(xué)版 ） 2010年二次電切-國(guó)內(nèi)的研究第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利用吡柔比星被腫瘤細(xì)胞選擇性吸收后在膀胱鏡下形成橙色染色區(qū)等特性，用于膀胱癌治療尤其是在二次電切術(shù)治療中，不但能殺死腫瘤細(xì)胞，還具有示蹤作用。膀胱鏡

27、下肉眼觀察仍具有盲目性大、漏診率高及定位診斷率低等缺點(diǎn)。 曾毅剛,等.吡柔比星在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌二次電切術(shù)中的應(yīng)用. 2012年第33卷第11期二次電切-國(guó)內(nèi)的研究第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二次電切-熒光膀胱鏡能提高腫瘤的檢測(cè)率，尤其是原位癌。但是一個(gè)瑞典的大型臨床研究表明，對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性腫瘤，ALA熒光膀胱鏡下的電切相對(duì)于普通電切沒(méi)有臨床優(yōu)勢(shì)。一個(gè)大型的多中心的研究也表明，HAL熒光膀胱鏡下的電切相對(duì)于普通電切在9個(gè)月的隨訪期降低腫瘤的復(fù)發(fā)率不到9%。熒光膀胱鏡存在臨床實(shí)踐難以推廣（設(shè)備昂貴、費(fèi)用高、相關(guān)研究數(shù)據(jù)少）、假陽(yáng)性率高和低估腫瘤分期等缺點(diǎn)。 Stenzl

28、A et al. Hexaminolevulinate guided fluorescence cystoscopy reduces recurrence in patientswith non-muscle invasive bladdercancer. J Urol2010 Nov;184(5):1907-13. Witjes Ja, et al. Hexaminolevulinate-guided fluorescence cystoscopy in the diagnosis and follow-up of patients with non-muscle-invasive blad

29、der cancer: review of the evidence and recommendations. Eur Urol 2010 Apr; 57(4):607-14. Santos CJ, Gahan J, Photodynamic diagnosis in urology: state of the art J. Arch Esp Urol, 2011, 64(1): 18-31.第四十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)準(zhǔn)電切1 必須切除所有肉眼可見(jiàn)的腫塊，最好是能夠分片切除，包括腫瘤外生部分，侵入肌層的部分以及切緣組織；2 分片切除的組織標(biāo)本做病理檢查時(shí)必須被放入不同

30、的容器；3 謹(jǐn)慎使用電灼術(shù)以免組織破壞；4 病理檢查報(bào)告必須指明組織的分級(jí)以及腫塊侵入肌層的深度，并要明確送檢標(biāo)本是否包含了膀胱固有層和肌層組織。并非每個(gè)病人都能享受到教科書(shū)般的 TUR-BT 手術(shù)，即便是所謂“正確的 TUR-BT”第四十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二次電切-不同意見(jiàn) 2002年歐洲泌尿外科雜志上的一篇大樣本研究報(bào)道，該作者綜合分析了7個(gè)EORTC研究(該研究對(duì)Ta、T1期膀胱尿路上皮癌TUR術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì))，并對(duì)64家醫(yī)院、2 410例病例進(jìn)行了考察，發(fā)現(xiàn)其首次復(fù)查復(fù)發(fā)率僅為131，原位復(fù)發(fā)率僅為87。而對(duì)其中38家醫(yī)院的復(fù)發(fā)率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率相

31、差很大(043)，提出TUR手術(shù)質(zhì)量對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)率有非常重要的影響。他們認(rèn)為，文獻(xiàn)報(bào)道的膀胱腫瘤高復(fù)發(fā)率是由于手術(shù)切除的深度和范圍不夠，沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的、高質(zhì)量的TUR手術(shù)造成的。因此，降低非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的主要措施應(yīng)該是提高手術(shù)者的操作水平，施行規(guī)范的TUR手術(shù)操作程序，而不是重復(fù)或反復(fù)施行TUR。Variability in the Recurrence Rate at First Follow-up Cystoscopy after TUR in Stage Ta T1 Transitional Cell Carcinoma of the Bladder: A Combine

32、d Analysis of Seven EORTC Studies，2002，European urology 41（2002） 523-531第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月增加并發(fā)癥和費(fèi)用（二次麻醉，病人再次入院）且European Organization for Research and Treatment of cancer認(rèn)為中高危的腫瘤進(jìn)展率較低，Van der Meijden研究了957例Ta-T1期高危膀胱腫瘤，首次電切并輔助治療后，進(jìn)展率為5%。A good first resection could spare a second approach.二次電

33、切-不同意見(jiàn)第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月45根治性TUR第四十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根治性電切（Radical TUR）：浸潤(rùn)性腫瘤保留膀胱的一種手術(shù)方式方法：腫瘤部位切除至膀胱外脂肪層, 即全層切除腫瘤部位的膀胱壁, 并同時(shí)切除腫瘤基底部周?chē)?1 2 cm 正常膀胱黏膜, 膀胱頂部及后壁的腫瘤不宜采用這種方法（以防穿孔進(jìn)入腹腔引起腹膜炎）。多數(shù)保留膀胱的浸潤(rùn)性癌，可通過(guò)經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。保留膀胱的綜合治療多采取手術(shù)、化療和放療的三聯(lián)綜合治療。浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的 5 年總體生存率為 45%-73%，10年總體生存率為29%-49

34、%。根治性電切第四十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一些研究表明（Herr HW，J Urol , 1987 and Solsona E, J Urol, 1992）根治性電切與膀胱全切五年生存率無(wú)明顯差異，大約10%的膀胱全切的患者的切除膀胱的標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤（Herr HW，Urol Oncol , 1996）。美國(guó)Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的Herr HW研究了151例肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，行TUR后再行二次電切，其中52例二次電切（23T0，29T1）后行膀胱全切，99例行根治性TUR（73T0，26T1）；平均隨訪10年，最長(zhǎng)20年 根治TUR病人的生存率76%, 膀胱全切病人的生存率71%； 99例行根治TUR的病人，其中 73例二次電切無(wú)殘余腫瘤，生 存率82%，26例有殘余T1腫瘤 生存率只有57%。 結(jié)論：根治性TUR可作為表淺肌層 浸潤(rùn)性性腫瘤的一種治療方式，尤 其適用于二次電切無(wú)腫瘤