IPAD指南解讀之鎮(zhèn)靜劑選擇(新)

1、IPAD指南解讀 之鎮(zhèn)靜劑的選擇1目 錄IPAD指南之美國鎮(zhèn)靜劑市場調研IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇原則IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦分析2咪達唑侖仍然是ICU鎮(zhèn)靜的主流藥物歷史數據苯二氮卓類藥物（咪達唑侖和勞拉西泮）：ICU常規(guī)鎮(zhèn)靜劑 丙泊酚：ICU常規(guī)鎮(zhèn)靜劑 近期調查咪達唑侖和丙泊酚：仍然是ICU鎮(zhèn)靜的主流藥物右美托咪定：正越來越多的用于ICU鎮(zhèn)靜勞拉西泮：應用逐漸減少巴比妥類藥物、安定和氯胺酮：很少應用3目 錄IPAD指南之美國鎮(zhèn)靜劑市場調研IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇原則IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦分析4IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇原則In general, the choice of sedative ag

2、ent used in ICU patients should be driven by: 1) specifc indications and sedation goals for each patient; 2) the clinical pharmacology of the drug in a particular patient, including its onset and offset of effect and its side effect profle; and 3) the overall costs associated with using a particular

3、 sedative一般而言，ICU患者鎮(zhèn)靜劑的選擇應考慮如下事宜：（1）每個患者有特定的適應癥和鎮(zhèn)靜目標；（2）在特定的患者應充分考慮各個藥物的臨床藥理學如起效時間、不良反應等；（3）使用某種藥物的整體費用。5常見鎮(zhèn)靜藥物比較6力月西之3AC優(yōu)勢順性性遺忘（Anterograde Amnesia)作用最好于丙泊酚比較，抗癲癇(Anti-epileptic)作用更好輔助低溫(Assistance hypothermia)治療中最常用鎮(zhèn)靜劑循環(huán) (Cirulation)更穩(wěn)7Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P0.001順行性遺忘%力月西-順行性遺忘

4、作用最好-保護患者、保護醫(yī)生8P0.01國外醫(yī)學護理學分冊2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2力月西-循環(huán)更加穩(wěn)定-保護患者、保護醫(yī)生9咪達唑侖對心率的影響明顯小于丙泊酚國外醫(yī)學護理學分冊2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2心率力月西-循環(huán)更加穩(wěn)定-保護患者、保護醫(yī)生10Shorvon S and

5、Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143力月西-癲癇控制率更高1112低溫治療時常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可降低腦代謝并防治低溫造成的寒戰(zhàn)對68個ICU現狀進行調研，輔助低溫治療時所應用的鎮(zhèn)靜劑比例Jiang JY, et al.J Cereb Blood Flow Metab. 2006 ;26(6):771-6.力月西-輔助低溫治療，咪達唑侖比丙泊酚應用更加廣泛其他: 控制躁動尤其是治療焦慮、酒精或苯二氮卓類戒斷、深鎮(zhèn)靜或聯合治療以減少其他鎮(zhèn)靜劑使用5RF咪達唑侖的優(yōu)勢應用領域小結控制癲癇發(fā)作循環(huán)不穩(wěn)定患者遺忘低溫輔助治療13目 錄I

6、PAD指南之美國鎮(zhèn)靜劑市場調研IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇原則IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦分析14IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦We suggest that sedation strategies using nonbenzodiazepine sedatives (either propofol or dexmedetomidine) may be preferred over sedation with benzodiazepines (either midazolam or lorazepam)to improve clinical outcomes in mechanically ventila

7、ted adult ICU patients (+2B)我們建議使用非苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜策略在改善ICU機械通氣患者的臨床預后方面可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜策略。(+2B) 15IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦關鍵點1 推薦級別解析推薦級別 +2B 意為僅有部分證據支持的弱推薦+2表示推薦支持弱推薦B表示證據質量中等關鍵詞we suggest 表示弱推薦may be 表示可能是推薦依據機械通氣時間ICU留置時間譫妄的發(fā)生率16IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦關鍵點1 推薦級別+2B解析B即證據質量中等含義：即有明顯局限性的RCT（降級）b或高質量觀察性研究（升級）c，意為進一步研究容易對我們在效果評估的

8、信心產生重大影響，并可能改變評估。說明b: 1) 研究設計的局限性 (計劃、實施的偏倚); 2) 結果的不穩(wěn)定; 3) 非直接的證據; 4) 結果不精確; 5) 高度可能的報告偏倚 c: 1) 大級別治療效果; 2) 劑量-反應相關性的證據; 3) 貌似可信的偏倚會降低表面治療效果的級別+2即弱的支持含義：暗示該項干預的益處很可能超過其風險，工作組成員對此的權衡并不很確信理由：因為證據的質量低，或者益處與風險的權衡很接近對臨床的指導性：以此為基礎，多數人可能會繼續(xù)這種作法，但相當多的患者和醫(yī)務人員會選擇其他的替代處理方法17IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦關鍵點1 推薦依據解析機械通氣時間ICU留置

9、時間譫妄發(fā)生率18Moderate to highquality data favor using propofol over lorazepam (ref 183) and dexmedetomidine over midazolam (ref 220) to limit the duration of mechanical ventilation. 中高質量的研究支持丙泊酚比勞拉西泮(ref 183)、右美托咪定比咪達唑侖(ref 220)能縮短機械通氣時間贊成10篇反對8篇整個指南中，非苯二氮卓類較苯二氮卓類藥物縮短MV時間的文獻統計IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據機械通氣時間比較分析19

10、MV患者間斷推注勞拉西泮和持續(xù)輸注丙泊酚聯合每日鎮(zhèn)靜中斷的隨機對照實驗 183IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據機械通氣時間比較分析20右美托咪定和咪達唑侖鎮(zhèn)靜的隨機對照研究220IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據機械通氣時間比較分析21IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據2 ICU留置時間比較分析研究比較藥物結果參考文獻13項研究苯二氮卓類或非苯二氮卓類P0.05183, 197, 220, 222, 285, 286, 29229810項研究薈萃分析咪達唑侖和丙泊酚P0.052914項研究右美托咪定和苯二氮卓類藥物P0.05220, 222, 285, 286所有研究顯示：無論選擇苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜策略還

11、是非苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜策略，兩者的ICU留置時間無差異22IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據2 8篇中高質量研究的ICU留置時間薈萃分析235項研究比較了咪達唑侖和丙泊酚的ICU留置時間，對其進行單獨meta分析，結果顯示兩者無差別IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據2 咪達唑侖和丙泊酚ICU留置時間比較分析Meta分析森林圖248篇文章的薈萃分析中僅1項研究比較咪達唑侖和右美托咪定，為前瞻性、隨機、雙盲、對照研究患者群：來自5個國家，68個研究中心， 2005-2007年間， 375個內外科ICU患者，預計機械通氣時間大于24h分組：右美托咪定組：0.21.4 g/kg/h，n=244 咪達唑侖(0

12、.02-0.1 mg/kg/h，n=122 均為淺鎮(zhèn)靜，RASS鎮(zhèn)靜躁動評分為-2到+1結果：咪達唑侖和右美托咪定的ICU留置時間無差異，分別為5.9天95% CI, 5.7 to 7.0和7.6天95% CI, 6.7 to 8.6; P=0.24IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據2 咪達唑侖和右美托咪定ICU留置時間比較分析25IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據2 咪達唑侖和右美托咪定ICU留置時間比較分析26IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據3 鎮(zhèn)靜藥物與譫妄相關性比較Benzodiazepineusemaybeariskfactorforthedevelopmentofdeliriuminadul

13、tICUpatients(B).ThereareinsufficientdatatodeterminetherelationshipbetweenpropofoluseandthedevelopmentofdeliriuminadultICUpatients(C).InmechanicallyventilatedadultICUpatientsatriskofdevelopingdelirium,dexmedetomidineinfusionsadministeredforsedationmaybeassociatedwithalowerprevalenceofdeliriumcompared

14、tobenzodiazepineinfusions(B).WeprovidenorecommendationfortheuseofdexmedetomidinetopreventdeliriuminadultICUpatients,asthereisnocompellingevidenceregardingitseffectivenessinthesepatients(0,C).應用苯二氮卓類藥可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素（B）尚無充分數據確定應用丙泊酚和成人ICU患者譫妄發(fā)生之間的關系（C）存在譫妄發(fā)生風險的成人ICU機械通氣患者，右美托咪定鎮(zhèn)靜與苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率較低

15、。（B）不推薦右美托咪定用于成人ICU患者譫妄的預防，因為沒有充分證據證實右美托咪定對這類患者的效果。（0，C）27IPAD指南鎮(zhèn)靜劑選擇推薦依據3 鎮(zhèn)靜藥物與譫妄相關性比較研究藥物結果參考文獻苯二氮卓類一般質量研究：關系密切288沒有顯著關系318, 363, 396,397無關222，新文獻丙泊酚高質量研究: 有一定的聯系328右美/丙泊酚/咪唑丙泊酚和咪唑的譫妄發(fā)生率相似，而右美較低285，286咪達唑侖和右美托咪定咪唑和右美托咪定均能降低譫妄的發(fā)生，但右美較咪唑安定能更好的抑制高危群體患者的譫妄發(fā)生率220僅一篇文章提示咪達唑侖與譫妄的發(fā)生關系密切且為一般質量的研究，而2013年最新文獻提示譫妄的發(fā)生與咪達唑侖無關，而與炎癥相關28使用CAM-ICU.24 診斷譫妄，右美組和咪達唑侖組的基礎譫妄發(fā)生率分別是60.3% 和59.3% (P=.82).JAMA. 2009;301(5):489-499“右美托咪定較咪唑安定能更好的抑制高危群體譫妄發(fā)生