胸外科診療常規(guī)電視縱隔鏡術(shù)

1、【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料胸外科診療常規(guī)電視縱隔鏡術(shù)一、縱隔鏡是一種在硬氣管鏡和食管鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的專用于上縱隔探查及活檢的特殊內(nèi)鏡。經(jīng)過近 45年的發(fā)展，縱 隔鏡術(shù)已成為縱隔疑難疾病和肺癌分期的金標(biāo)準(zhǔn)。 近年來電視縱 隔鏡的問世進(jìn)一步提高這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。二、縱隔淋巴結(jié)的新的國際分區(qū)近年來，國際上已廣泛采用美國胸科協(xié)會制訂的新的縱隔淋 巴結(jié)分區(qū)法，國內(nèi)許多大醫(yī)院的胸部CT或MRI報(bào)告也已采用這一分法，為了讓大家了解這種分區(qū)法，現(xiàn)簡介如下：以氣管正中線至隆凸把上縱隔分為左右兩側(cè)，再經(jīng)主動脈弓上緣做一橫線，其橫線上方的右側(cè)叫 2R區(qū)，左側(cè)叫21區(qū)，右側(cè) 橫線下方至奇靜脈弓上緣為 4R區(qū)，左

2、側(cè)橫線下方至隆凸水平為 41區(qū)，主動脈窗為5區(qū)，前縱隔為6區(qū)，隆凸下為7區(qū)，下縱 隔食管旁及下肺韌帶旁為 8區(qū)，右側(cè)肺門為10R區(qū)，左側(cè)肺門為 101區(qū)，右側(cè)肺門外（即匯管區(qū)或第二肺門）為 11R區(qū)，同樣左 側(cè)為111區(qū)，一共分十二個(gè)區(qū)。這與過去國內(nèi)的分區(qū)法有所不同，特別是對從隔淋巴結(jié)分布 最集中的氣管周圍進(jìn)行了詳細(xì)的分區(qū)，使之在CT或MRI等檢查上能更準(zhǔn)確的描述其腫大淋巴結(jié)的部位，便于肺癌分期的確定。藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料三、適應(yīng)證3. 1經(jīng)胸部X線檢查，尤其是胸部 CT或MRI （核磁共振）檢 查發(fā)現(xiàn)中縱隔或（和）前縱隔其中一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大或其 他腫物（即2

3、 4r區(qū)、241區(qū)、7區(qū)和10區(qū)；以及5區(qū)、6區(qū) 和101區(qū)），未發(fā)現(xiàn)其他部位病變者。2上述一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大，同時(shí)伴有肺部或其他部 位病變，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺或縱 隔穿刺檢查等未能明確診斷者。3影像學(xué)診斷已基本明確的肺癌患者，為確定其病理分期 （即N2或N3）和病理分型（即小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌），以決定是否施行手術(shù)治療和指導(dǎo)化療和放療。3、4無手術(shù)和麻醉禁忌證者。四、禁忌證1有嚴(yán)重的氣管狹窄伴嚴(yán)重的呼吸困難者。2有嚴(yán)重的上腔胸脈壓迫綜合征明顯呼吸困難不能平臥者。3有嚴(yán)重的心肺肝腎等重要器官病癥不能耐受手術(shù)和麻醉 者。4有嚴(yán)重的出血性疾病和凝血功能障礙者。5以

4、及其他手術(shù)或麻醉禁忌證者。五、手術(shù)步驟：1、標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料1. 1術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解和記錄病人的現(xiàn)病史、過去史， 注意有無心肺肝腎等重要器官疾病史； 完成術(shù)前各項(xiàng)必要的常 規(guī)檢查：常規(guī)、肝腎功能、兩對半、心電圖、肺功能、腹部B超、 胸部X光片及CT片；完成術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：備血、抗生 素皮試等，無需常規(guī)備皮，如可能中轉(zhuǎn)開胸應(yīng)按可能的手術(shù)備皮； 檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是否完成， 尤其是做此項(xiàng)檢查的指征是否明 確弁應(yīng)向患者家屬交代有關(guān)問題。1. 2麻醉選擇 全麻一一單腔氣管插管（最好使用螺旋單腔 管）+靜脈復(fù)合麻醉。1. 3體位 平臥位，墊高肩部，頭后

5、仰弁偏向右側(cè)，伸直頸 部，類似甲狀腺手術(shù)的體位。1. 4切口選擇 按甲狀腺手術(shù)切口消毒、鋪巾，在胸骨上切 跡上方約1cm處作頸部領(lǐng)式切口，長約 5cm,切開皮下組織和頸 闊肌，在正中線上分開兩側(cè)的頸前肌群 （即胸骨舌骨肌和胸甲狀 ?。┷颓虚_氣管前筋于氣管前間隙（此間隙只是一個(gè)潛在的間隙， 正常情況下易于分離，如周圍組織有病變時(shí)不易分離）。一定要判明確實(shí)進(jìn)入了此閩隙，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是用手指可捫及氣管環(huán)弁可 沿氣骨前向下分離，直于手指可觸及主動脈弓后壁等結(jié)構(gòu)。1. 5縱隔鏡下的操作 當(dāng)判明確實(shí)進(jìn)入氣管間隙后，放入縱 隔鏡沿此間隙向下推進(jìn)，弁用分離鉗分離氣管周圍的纖維結(jié)締組 織，切忌強(qiáng)行推進(jìn)。當(dāng)此較間隙

6、疏檢時(shí)，可推進(jìn)于氣管前以有兩藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料側(cè)氣管旁，主動脈弓后、弓下、隆凸前及右肺門處?？娠@露這些 區(qū)域的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。 但當(dāng)病變組織外侵明顯，周圍組 織粘連甚緊時(shí)，推進(jìn)比較困難，有時(shí)甚至無法進(jìn)入此間隙。在推 進(jìn)和分離的過程中應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎，根據(jù)CT顯示出的腫物部位仔細(xì)分離，逐漸顯露出部分腫物，如腫物周圍粘連緊密，要小心 誤傷血管引起大出血，尤其是在咬取活檢時(shí)，當(dāng)不能判明是腫物 還是血管時(shí)，必須先用長針頭穿越證實(shí)不是血和后方可咬取活檢。 縱隔鏡下止血比較困難，有時(shí)滲血面較寬，孔鏡下無法鉗夾結(jié)扎 止血，使用電凝止血也不易操作，一般采用填塞紗布壓迫止血，

7、因而在整個(gè)操作過程中應(yīng)小心分離，避免較大的出血。當(dāng)咬取活 檢處滲血較多時(shí)，可用止血紗布、膽膠海綿+立止血等止血藥填 塞滲血處。術(shù)畢須認(rèn)真檢查 無活躍出血后方可關(guān)閉切口。1. 6術(shù)中冰凍活檢 在有條件的地方，應(yīng)在術(shù)中送快速冰凍 活檢， 保證所取的組織確系術(shù)前 CT等檢查認(rèn)定的異常腫塊組 織和確保取材滿意，診斷準(zhǔn)確。7放置縱隔引流管在關(guān)閉切口前，應(yīng)放置縱隔引流管，以引流縱隔內(nèi)的滲血及滲液， 減少感染，弁可觀察縱隔內(nèi)滲血情 況?？墒褂靡淮涡暂斠汗?，長約 50-60cm,在一端剪34個(gè)側(cè) 孔，放入縱隔內(nèi)（最好在縱隔鏡下放置），從切口處引出，無需 另外開口，另一端術(shù)后接一次性的負(fù)壓引流瓶。. 8術(shù)后護(hù)理

8、大多數(shù)病人術(shù)畢可正常拔管安返病房。持藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料續(xù)低流量吸氧812小時(shí)，觀察呼吸、血壓、脈搏和引流量； 完全清醒后可坐起活動，12 - 24小時(shí)后可進(jìn)食弁可下床活動； 術(shù)后24- 48小時(shí)即可拔管，5天后拆線。對于一些病人有嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤壓迫氣管 明顯呼吸困難較重，術(shù)后拔管困難者，可上呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，待 平穩(wěn)后再拔管。.擴(kuò)大的縱隔鏡術(shù)對標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查要不能顯露的部位，即前縱隔、主動脈窗和左肺門的腫在淋巴結(jié)或其他腫物， 可以采用擴(kuò)大的縱隔鏡檢查 術(shù)。擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及操作要領(lǐng)同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢 查術(shù)，只是進(jìn)入縱隔的途徑不同。 擴(kuò)大的縱隔

9、鏡檢查術(shù)有以下幾 種路徑：1經(jīng)頸部領(lǐng)式切口（同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)的切口）進(jìn)入胸骨后間隙，顯露前縱隔區(qū)域的腫大淋巴結(jié)。 此路徑同作胸骨正 中劈開時(shí)分離胸骨后間隙的操作。 但此間隙較狹窄，顯露常不滿 意，尤其是前縱隔有病變時(shí)更不易分離。2經(jīng)左側(cè)胸骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入主動脈窗或左肺 門或左前縱隔，顯露主動脈窗、左肺門及左前縱隔的腫大淋巴結(jié) 或其他腫物。這種路徑的操作要點(diǎn)是在切開皮膚、皮下組織及肋間肌后，注意仔細(xì)分離和結(jié)扎胸廓內(nèi)動脈， 盡量避免損傷縱隔胸 膜，若病變累及縱隔胸膜，術(shù)中分離時(shí)破損進(jìn)入胸膜腔也無妨，藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料檢查結(jié)束時(shí)盡量排空胸膜腔的氣體，如無肺表

10、面的破損不必常規(guī) 放置胸腔閉式引流管。2. 3經(jīng)右側(cè)骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入右肺門或右前縱隔， 主要適應(yīng)于腫瘤主要位于右前縱隔或右肺門處，經(jīng)氣管前間隙或胸骨后間隙顯露不滿意的患者。六、常見的弁發(fā)癥和處理對策1、最可能發(fā)生也是最嚴(yán)重的弁發(fā)癥是術(shù)中損傷血管引起大出 血，其主要原因可能是：縱隔鏡未正確地放入氣管前間隙或胸 骨后間隙；推進(jìn)縱隔鏡時(shí)使用暴力；分離組織間隙較粗糙； 盲目咬皮活檢等，都可能誤傷血管，尤其是腫瘤組織外侵明顯 與周圍組織結(jié)構(gòu)呈凍結(jié)狀態(tài)難于分離或伴有上腔靜脈壓迫綜合 征血管擴(kuò)張明顯時(shí)。一旦發(fā)生大出血，在縱隔鏡下難于止血?？?先用紗布堵塞縱隔壓迫止血， 再中轉(zhuǎn)開胸止血。有時(shí)縱隔呈凍

11、結(jié) 狀態(tài)，開胸也難于止血。因而此弁發(fā)癥重在預(yù)防，這也是對術(shù)者 技能和經(jīng)驗(yàn)的考驗(yàn)。對于初期操作者應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，先從容易 操作的做起，積累一定經(jīng)驗(yàn)后再做較難的病例，避免發(fā)生意外。2、術(shù)后呼吸困難加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：插管等原因引起的喉頭水腫；腫瘤壓迫氣管明顯，術(shù)后組織間水腫加重，氣道更加狹窄；分離的縱隔床內(nèi)有活躍的出血， 而引流管被血凝塊堵塞引流不暢， 造成縱隔內(nèi)積血壓迫氣管道等。 處理措施是：吸氧；對于較重喉頭水腫或組織間水腫可給地藥海無涯學(xué)無止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料塞米松510mg靜脈沖入；診斷為惡性淋巴瘤或小細(xì)胞未分化 癌的患者可靜脈內(nèi)沖入 5mg氮芥，15-3

12、0分鐘后可明顯緩解， 此藥最好在獲取病理組織塊后使用，否則可能影響病理檢查結(jié)果， 但遇嚴(yán)重上腔靜脈壓迫綜合征或嚴(yán)重呼吸困難不能平臥無法接 受此項(xiàng)檢查的病人也可在術(shù)前使用；對于不能拔管或拔管后又 被迫重新插管的患者，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸直至平穩(wěn)后；對于縱隔積血的病要要立即拆開切口清除積血，根據(jù)出血量的大小決 定止血措施。七、優(yōu)缺點(diǎn)評估1、縱隔鏡檢查術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可用“創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、時(shí)間短、取 材好”概括。它的切口僅相當(dāng)于頸部淋巴結(jié)活檢的切口；其費(fèi)用 比胸腔鏡檢查術(shù)低的多，僅相當(dāng)于小切口開胸活檢術(shù)； 如操作熟 練，可在30-60分鐘內(nèi)完成檢查；它最大的優(yōu)點(diǎn)是取材滿意， 能夠保證病理切片的用材和確保病理診斷的準(zhǔn)確，相當(dāng)于開胸活檢，但創(chuàng)傷比開胸要小得多。 而且只要掌握適應(yīng)證恰當(dāng)弁根據(jù)其 經(jīng)驗(yàn)選擇合適的病例，絕大多數(shù)病例是非常安全的。2、縱隔鏡檢查術(shù)的缺點(diǎn)主要有兩方面，一是需要在全麻下進(jìn) 行，類似一臺全麻手術(shù)，在國內(nèi)許多病人難于接受，從而