二乙藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（節(jié)選）（2011年版）說明：各章節(jié)中帶“”為“核心條款”。評審采用A、B、C、 D、E五檔表述方式A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E- 不適用（是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意 不設(shè)置的項(xiàng)目）。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C -合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要 求。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4. 15. 1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī) 章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4. 15. 1. 1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥 物治

2、療學(xué)委員會(huì)，健全藥 事管理體系。【C】按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理 與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有 相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及 臨床藥學(xué)工作。醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事 務(wù)管理工作?！綛】符合C”，并藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開 專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相 關(guān)資料。醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，能夠體

3、現(xiàn)藥事管理的持續(xù) 改進(jìn)。4. 15. 1. 2有藥事管理工作制度?！綜】醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作 規(guī)程，并組織實(shí)施。有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥 品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品 臨床使用管理辦法?！綛】符合C”，并有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施。有臨床用藥具體評價(jià)方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法。【A】符合“B”，并優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定?？咕幬锏?/p>

4、臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4. 15. 1. 3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī) 模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人 員，崗位職責(zé)明確?！綜】藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。【B】符合C”，并人才梯隊(duì)合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專 業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的 30%。臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué) 歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、

5、晉升、聘任的條件之。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或 者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資 格?！続】符合“B”，并藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13%，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。4. 15. 2 加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。4. 15. 2. 1有藥品采購供應(yīng)管理制 度與流程，有適宜的藥品 儲(chǔ)備。【C】有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥 學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。

6、列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的 儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率5%o醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)?！盎居盟幑?yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應(yīng)1000個(gè) 品種，中成藥200品種；800床以上：西藥1200品種，中成 藥300種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）?！綛】符合C”，并定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次， 無違規(guī)采購。定期評估藥品儲(chǔ)備情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10 15日，定期評估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并藥品米購規(guī)范、儲(chǔ)備適宜，無違規(guī)米購。4. 15. 2. 2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系， 有效控制藥品質(zhì)量?！綜】有藥品

7、質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé) 人，職責(zé)明確。有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！綛】符合C”，并有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99. 8%。每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、 總結(jié)，落實(shí)整改措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）。庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。4. 15. 2. 3有藥品貯存制度，貯存藥 品的場所、設(shè)施與設(shè)備符 合有關(guān)規(guī)定?！綜】有藥品貯存相關(guān)制度，定期對

8、庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量 配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、 防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫。化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存 放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危 險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨(dú)貯存。藥庫與藥品存放區(qū) 域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定 設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、 近期先用，對過期、不適用藥品及

9、時(shí)妥善處理，有控制措施和記 錄。有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo) 志。防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo) 示。實(shí)行藥品采購、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫存量及進(jìn)出 量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符。藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定 專人管理?！綛】符合C”，并 藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”，并藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。4. 15. 2. 4執(zhí)行“特殊管理藥品”管 理的有關(guān)規(guī)定?！綜】麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊

10、 管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度?！疤厥夤芾硭幤贰庇邪踩O(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精” 藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各 病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有“麻、精”藥品實(shí)行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程 序。有“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，開具的藥品 可溯源到患者。有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合C”，并藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次。各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí) 行。【A】符合“B”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始 記

11、錄完整。4. 15. 2. 5對全院的急救等備用藥 品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì) 量與安全。【C】有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診 療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有 專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥 品及時(shí)報(bào)損或更換?！綛】符合C”，并藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時(shí)整 改。【A】符合“B”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一 清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。4. 15. 2. 6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守 藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障 藥品調(diào)劑的

12、準(zhǔn)確性。【C】按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī) 定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或 者柜臺(tái)式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定， 對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。急診有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)?！綛】符合C”，并有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng) 的容器，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝 日期。對病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑

13、按日劑 量發(fā)藥。對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”，并有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。有對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。4. 15. 2. 7制劑的配制與使用符合 有關(guān)規(guī)定。【C】醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準(zhǔn)文號， 有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué) 專業(yè)技術(shù)人員。經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑 使用?！綛】符合C”，并有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始 記錄及復(fù)核記錄齊全?！続】符合“B”，并有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制

14、度，有原始記錄。4. 15. 2. 8有腸外營養(yǎng)液和危害藥 物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī) 定?！綜】靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì) 量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管 理制度、有措施?！綛】符合C”，并腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集 中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。3 .有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用， 對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。4.處方合格率99%；二級庫賬物相符率99. 9%?！続】符合“B”，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)

15、規(guī)定，藥學(xué)部對臨 床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析 報(bào)告、改進(jìn)措施。4. 15. 2. 9有藥品召回管理制度?！綜】有藥品召回管理制度與處置流程。發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回， 妥善保存，收集保留所有原始記錄。及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān) 的處置預(yù)案與流程?！綛】符合C”，并對假、劣藥品，及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。對調(diào)劑錯(cuò)誤，及時(shí)分析原因，有整改措施?！続】符合“B”，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度， 加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。4. 15. 2. 10建立完善的藥品管理信息

16、系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行?！綜】有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng) 聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對藥品價(jià) 格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢 系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí) 行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評分析 統(tǒng)計(jì)等。【B】符合C”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持， 并定期更新?！続】符合“B”，并通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用 藥時(shí)限管理。對改進(jìn)措施落實(shí)情

17、況有追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4. 15. 3執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。4. 15. 3. 1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相 關(guān)技術(shù)規(guī)范。【C】有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診 療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序。有藥師按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配 發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序?！綛】符合C”，并有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主 要醫(yī)療任務(wù)相符合?！続】符合“B”，

18、并有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時(shí) 干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4. 15. 3. 2醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行?！綜】有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注 冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣 備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生 產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥

19、品名稱和 復(fù)方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法 規(guī)定?！綛】符合C”，并不合理處方1%o處方藥品通用名使用率達(dá)100%。【A】符合“B”，并定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。4. 15. 3. 3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑 及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守 操作規(guī)程，必須經(jīng)過核 對，確保準(zhǔn)確無誤?！綜】經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者 簽名。有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對藥 品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對 與檢查，并簽字確認(rèn)。護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀

20、察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常 應(yīng)與醫(yī)師溝通。有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療 需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確 需使用應(yīng)符合規(guī)定?！綛】符合C”，并給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。【A】符合“B”，并有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4. 15. 3. 4已開具處方，并遵醫(yī)囑使 用的藥品應(yīng)記入病歷。【C】患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記 錄。護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?！綛】符合C”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！続】

21、符合“B”，并臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患 者”建立藥歷。4. 15. 3. 5藥師應(yīng)按照處方管理辦 法對處方進(jìn)行適宜性審 核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不 合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。 醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制 與措施。【C】藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法 的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生 溝通。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過 程有第二人核對，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對。發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。發(fā)藥時(shí)對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用 藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書

22、面用藥指導(dǎo)材料。設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理 用藥咨詢服務(wù)。住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào) 劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)?！綛】符合C”，并有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率0.01%由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對 患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的 適宜性進(jìn)行審核。【A】符合“B”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工 作進(jìn)行系

23、統(tǒng)檢驗(yàn)，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4. 15. 3. 6開展處方點(diǎn)評，建立藥物 使用評價(jià)體系。【C】有按醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處 方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行 記錄。每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方20張）和 30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，對抗菌藥 物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi) 科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手 術(shù)和介入治療病例。對不合理處方進(jìn)行干預(yù)?！綛】符合C”，并每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，每年

24、每項(xiàng)評價(jià)不 少于4次。定期發(fā)布處方評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù) 警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理?！続】符合“B”，并每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，每年每項(xiàng)評價(jià)不少于4次。根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。4. 15. 4醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集， 優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。4. 15. 4. 1醫(yī)師、藥師按照國家基 本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方 集，優(yōu)先合理使用基本 藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評 機(jī)制。【C】按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方 集有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。國家

25、基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基 本用藥供應(yīng)目錄”?！綛】符合C”，并有促進(jìn)國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考 評機(jī)制。【A】符合“B”，并統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關(guān) 規(guī)定。4. 15. 5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用 藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4. 15. 5. 1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)?組織，并制定章程，明確 職責(zé)，對抗菌藥物的不合 理使用有檢查、干預(yù)和改 進(jìn)措施。()【C】藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明 確。召開抗菌藥物管理小組會(huì)議4次/年。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價(jià)制度

26、。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【B】符合C”，并有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告。參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考 核指標(biāo)?！続】符合“B”，并根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度 和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均 值。門診患者抗菌藥物使用率20%住院患者抗菌藥物使用率60%有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。4. 15. 5. 2根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本 院實(shí)際情況制定“抗菌藥 物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施 細(xì)則”和“抗菌藥物分級 管理制度”，并檢查落實(shí) 情況。()【C】有“抗菌

27、藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級 管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨 床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提 供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析 與對策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次?！綛】符合C”，并有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控 和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率30%o藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥 物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住 院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改?！続】符合“B

28、”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指 標(biāo)。4. 15. 5. 3落實(shí)各類手術(shù)（特別是I 類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【C】手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制 技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍 術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理， 并有月報(bào)告制度。【B】符合C”，并I類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30% o【A】符合“B”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4. 15. 5. 4加強(qiáng)抗菌藥物購

29、用管理。（）【C】醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和 規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可 以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序的制度與程序?！綛】符合C”，并對抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。4. 15. 6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物 嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4. 15. 6. 1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用 藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有 效的藥害事件調(diào)查、處理 程序。（）【C】有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序

30、。醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況 進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。 有原始記錄。發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做 好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時(shí) 的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！綛】符合C”，并有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。對嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施?！続】符合“B”，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一 管理。4. 15. 6. 2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（）【C

31、】有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員 分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善 后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綛】符合C”，并有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案 流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4. 15. 7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4. 15. 7. 1開展以病人為中心、以合【C】1.有根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，建立臨床藥師制，為臨理用藥為核心的臨床藥學(xué) 工作。

32、床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人 員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)。以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨 詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進(jìn)行用藥教育、 指導(dǎo)安全用藥?！綛】符合C”，并開展處方點(diǎn)評、藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào) 告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。【A】符合“B”，并進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)， 有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。4. 15. 7. 2按規(guī)定配置臨床專職藥 師?！綜】臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全 日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入 臨床藥師工作崗位。有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。配備5名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作。 至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋 4個(gè)以上臨床專業(yè)科室。4 .臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間 85%?！綛】符合C”，并