醫(yī)院實驗室質(zhì)量與安全計劃

1、第 PAGE5 頁 共 NUMPAGES5 頁醫(yī)院實驗室質(zhì)量與安全計劃醫(yī)院實驗室質(zhì)量與安全計劃1. 目的：規(guī)范、高效有序地開展實驗室工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。2 2. . 范圍：檢驗科，科研中心實驗室。3 3. . 定義：無。4 4. . 權(quán)責4.1 質(zhì)量管理小組：負責制定質(zhì)量與安全計劃、定期檢查計劃執(zhí)行情況，并完成質(zhì)量與安全評估報告。4.2 科室主任：負責審核計劃、指導和監(jiān)督計劃執(zhí)行情況。5 5. . 制度 內(nèi)容5.1 質(zhì)量與安全管理 5.1.1 質(zhì)量管理小組負責質(zhì)量與安全計劃管理的持續(xù)改進工作，在科主任指導下落實“實驗室質(zhì)量與安全計劃”內(nèi)容；制定實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制程序與實驗室安全防護管理總

2、則，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進；應有適合的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件。5.1.2 每季度召開一次科室質(zhì)量與安全工作會議，并有持續(xù)改進記錄。5.1.3 制定實驗室人員培訓計劃，員工參與質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進，知曉質(zhì)控要求、程序與方法；所有上崗員工應具有國家人事部門頒發(fā)的專業(yè)技術(shù)資格證書，特殊崗位如 PCR 實驗、艾滋病檢測等應具有專業(yè)人員培訓合格證； 5.1.4 新員工崗前培訓內(nèi)容：包括科室環(huán)境、實驗室日常工作規(guī)范、專科應急預案以及新程序、新設備在實驗室中應用的在職教育。5.1.5 制定實驗室人員繼續(xù)教育計劃：實驗室人員應

3、以安全流程和實踐為重點，接受有關(guān)新流程和實踐的繼續(xù)教育和培訓。5.2 質(zhì)量規(guī)范 5.2.1 檢驗項目開展符合行業(yè)標準，有檢查服務項目清單；能夠提供 24 小時急診服務，能夠滿足臨床工作需要；工作人員要有相關(guān)操作培訓；對本院尚未開展或條件不具備的部分項目應有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂委托合同或協(xié)議。5.2.2 建立規(guī)范的急診工作制度，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結(jié)果回報時間：血、尿、大便常規(guī)和血氣分析30 分鐘，凝血功能、生化、免疫120 分鐘，具體內(nèi)容參照急診檢驗報告時間承諾制度。5.2.3 有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序；參加國家衛(wèi)計委或安徽省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評并有

4、記錄，有室間質(zhì)量評價的持續(xù)改進記錄，檢驗項目要有操作 SOP 文件，各專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。5.2.4 由科主任負責管理科室試劑、設備，具備國家許可相關(guān)文件資料、設備操作規(guī)程、有定期校準和保養(yǎng)記錄；按流程及時淘汰不合格的設備與試劑。5.2.5 標本處置嚴格按實驗室標本管理的相關(guān)制度和流程執(zhí)行，包括采集、運送、簽收、拒收、檢測、報告、保存、處理等流程，特別是不合格標本的拒收嚴格按拒收流程執(zhí)行；對檢查結(jié)果報告實行歸組管理，有報告管理與簽發(fā)制度、為臨床工作提供（如檢驗前準備、檢驗方法、檢驗結(jié)果等）咨詢服務、收集臨床科室的意見與建議。每季度向醫(yī)院感染管理辦公室提供一次細菌監(jiān)測及藥敏監(jiān)測匯總報告。5.

5、2.6 檢驗科根據(jù)檢測項目的標本量、檢測方法設置檢驗結(jié)果報告預期時間。具體時間參照檢驗結(jié)果預期報告制度。5.3 安全維護 5.3.1 實驗室要制訂意外事故的應急預案并進行相關(guān)演練。5.3.2實驗室內(nèi)部消防設備配置須合理、標識醒目、有緊急通道、并進行消防安全演練。5.3.3 實驗室對化學危險品按化學危險品管理制度管理。5.3.4 實驗室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有生物安全管理相關(guān)制度，執(zhí)行科室生物安全管理制度并落實到位。5.3.5 實驗室工作人員要嚴守工作崗位，如有事請假，要向科主任請假，由科主任安排人員代替崗位，應保證通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時能及時聯(lián)系到員工。5.3.6 實驗室須配備生物安全柜、個人防護用具如洗眼器及噴淋裝置等。5.3.7 實驗室質(zhì)量管理小組每年需制訂年度安全計