中國執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)石家莊藥學(xué)監(jiān)護(hù)與案例分析的課件

1、2022/8/171藥學(xué)監(jiān)護(hù)與臨床不合理用藥案例剖析PHARMACEUTICAL CARE AND CLINICAL CASE ANALYSIS OF NON-NATIONAL DRUG USE 中國國家處方集全國合理用藥監(jiān)測辦公室2010年9月27日-河北石家莊2022/8/172藥學(xué)監(jiān)護(hù)與臨床不合理用藥案例剖析匯報提綱:1藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)2常見病的藥物治療的合理性分析3抗感染用藥的合理性分析 2022/8/173藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)伴隨醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展，新藥層出不窮，用藥復(fù)雜性越來越高，由藥品不良反應(yīng)(ADR)和不良事件(ADE)所引發(fā)的安全性問題也越來越多，使得醫(yī)護(hù)人員在客觀上需要藥師在

2、藥物治療上的幫助。自20世紀(jì)以來，藥品不良事件接連發(fā)生，如“反應(yīng)?！?、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件給人類教訓(xùn)極為慘痛。出于藥品安全性需要，公眾對藥師已不再滿足于僅僅提供充足、保質(zhì)的藥品，且要求提供安全、有效的藥物治療監(jiān)護(hù)，需求藥師發(fā)揮在藥學(xué)、信息等方面的優(yōu)勢。醫(yī)、藥、護(hù)三者并稱現(xiàn)代醫(yī)療模式中的三架“馬車”，缺一不可！2022/8/174藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 近年來,藥品不良事件瀕發(fā)不斷,引起廣大公眾、社會與新聞媒體的極大關(guān)注:2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-腦卒中2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-橫紋肌溶解、肌痛2001年馬兜鈴酸(關(guān)木通等)召回事件-腎損傷和腎衰竭20

3、04年羅非昔布(萬絡(luò))召回事件-心血管事件2005年米非司酮(含珠停)事件-子宮和生殖器官破裂 2005年雌激素(口服避孕藥)事件-子宮、宮頸腫瘤2005年奧司他韋(達(dá)菲)事件-日本兒童發(fā)生神經(jīng)精神不良反應(yīng)及12例死亡2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖異常、糖尿病2006年魚醒草鈉注射液事件-過敏性休克(114例,死亡31例)2022/8/175藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齊二藥)事件-腎衰竭(13例死亡)2007年廣東佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒2007年培高利特(協(xié)良行)召回事件-心臟瓣膜病(272例)2007

4、年替加色羅(澤馬可)召回事件-心絞痛、中風(fēng)(29例)2007年含釓造影劑致NSF問題_腎源性纖維化2007年甲氨蝶呤污染長春新堿事件-下肢馬尾神經(jīng)以下癱瘓(298例)2007年美國14種小兒抗感冒止咳藥撤市-兒童123例死亡2007年硫酸普羅寧(凱西萊)事件-過敏2007年胸腺肽注射液事件-過敏2022/8/176藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)2008年美國肝素注射劑召回事件-過敏性休克（81例死亡）2008年頭孢曲松鈉注射劑事件(截止2007年6月,國家ADR監(jiān)測中心共收到80余萬ADR/ADE,抗感染藥約占50%;其中頭孢曲松鈉2.6萬份,占3%,嚴(yán)重者1173份(含死亡80例);2008年嗎替麥考

5、酚酯(驍悉)事件-增加孕婦流產(chǎn)和先天畸形風(fēng)險,由妊娠給藥C級降為D級;2008年抗癲癇藥/抗抑郁藥事件-增加自殺風(fēng)險,前者是安慰劑的2倍!后者主要是青少年;2008年刺五加注射液事件(3例死亡);2008年茵梔黃注射液事件(1例死亡);2009年雙黃連注射液事件(2例死亡);2009年腎康注射液事件(2例死亡);2022/8/177藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 國內(nèi)外無數(shù)次慘痛ADE,促使我們清醒認(rèn)識到：僅依靠新藥審批，只管好事后監(jiān)測和善后是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的！所有的ADE教訓(xùn)都是以血和生命代價為起始,同時以巨大經(jīng)濟(jì)損失而告終!因此,對待ADE應(yīng)像對待疾病一樣, 要徹底轉(zhuǎn)變觀念做到預(yù)防為主,通過各種警戒措施,

6、盡可能把ADE消滅在萌芽狀態(tài)將不良事件的防控作前略性的前移! 藥物警戒包括整個藥品生命周期,包括設(shè)計、研發(fā)、生產(chǎn)、上市、流通和臨床應(yīng)用全程,對所有潛在的ADR苗頭進(jìn)行監(jiān)控和消除，不能消除的應(yīng)采取相應(yīng)的警告措施,對醫(yī)務(wù)人員而言,對潛在的ADE“既要管住源頭,又要干預(yù)全程” !2022/8/178藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)依據(jù)WHO和美國資料分析顯示：干預(yù)可防止ADR和ADE表1藥師干預(yù)可預(yù)防藥品不良事件的效果事件性質(zhì) 可防止(%) 藥師干預(yù)可防止(%) 致死性 67 57致殘性 84 41危及生命 28.4 23.8 藥師的工作包括書寫藥歷;開展藥物濃度監(jiān)測;醫(yī)囑回顧性評述;干預(yù)藥物治療;對患者的危險

7、因素評估、對患者安全用藥教育等。 在當(dāng)前濫用藥、不合理用藥司空見慣的時段，尤為重要！可以說：沒有高素質(zhì)藥師有效的藥學(xué)服務(wù)和監(jiān)護(hù),合理用藥僅是一句虛無飄渺的空話!2022/8/179藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 美國一項(xiàng)研究，納入3763家醫(yī)院多中心研究結(jié)果：增加特殊專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員(藥師、醫(yī)師、護(hù)士)監(jiān)護(hù)可降低死亡率。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：在有藥師監(jiān)護(hù)和干預(yù)的醫(yī)院與無藥師監(jiān)護(hù)和干預(yù)的醫(yī)院相比，每年年均死亡病例減少195例。并可降低60%66%藥品不良反應(yīng)! 在有7項(xiàng)研究指標(biāo)的成本-效益比較顯示：計算藥師-事件的成本-效益比為1：16.7。 中國執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會主編.全國執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材,2008年4月第4版,

8、中國中醫(yī)藥出版社,北京:309.2022/8/1710藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 綜上所述，保證用藥的安全性,不能指望藥品審批！必須加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)！尤其是在醫(yī)改的形勢下! 必須在患者治療中實(shí)施并獲得效果。函蓋患者用藥相關(guān)的全部需求，包括選藥、用藥、療效跟蹤、用藥方案調(diào)整、不良反應(yīng)防治等全程。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical care)是以患者為中心的藥學(xué)實(shí)踐，藥師在參與藥物治療中，負(fù)責(zé)患者與用藥有關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)(Pharmaceutical care issue)是指藥師從專業(yè)觀點(diǎn)闡述的患者藥學(xué)需求。監(jiān)護(hù)計劃是藥師為個體患者所制定的一個或多個監(jiān)護(hù)計劃，包括監(jiān)

9、護(hù)點(diǎn)、期望結(jié)果、為達(dá)結(jié)果而采取的藥學(xué)干預(yù)措施。2022/8/1711藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥學(xué)服務(wù)是一種實(shí)踐，并非在實(shí)驗(yàn)室、辦公室、教室里得以完成！尤其是在醫(yī)改的形勢下!藥師須從人體(狀態(tài)、個體差異)-病原(疾病、細(xì)菌)-藥物三者之間權(quán)衡利弊,辨證中庸，找出最佳方案,發(fā)揮最大的療效同時規(guī)避風(fēng)險，并非單純的藥物對藥物！ 藥學(xué)監(jiān)護(hù)包括患者的用藥的全程(選藥、用藥、療效、用藥方案、時辰藥理和給藥時間、不良反應(yīng)、禁忌、風(fēng)險、有害的相互作用（肝酶、基因組）、藥品儲存等。2022/8/1712藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)-規(guī)避不良反應(yīng) 一女性患者55歲，臨床診斷為腦梗死和高血壓，藥物治療主要改善微循環(huán)和營

10、養(yǎng)腦神經(jīng)為主，抗高血壓藥為利血平氨苯蝶啶(北京降壓0號)，血壓控制較好，但出現(xiàn)錐體外系癥狀。北京降壓0號主要成分為利血平，而利血平可使錐體外系統(tǒng)內(nèi)貯存的多巴胺耗竭，而使乙酰膽堿的作用相對增強(qiáng)，從而解除黑質(zhì)對紋狀體的抑制作用，出現(xiàn)錐體外系癥狀。建議醫(yī)生停用而改用氨氯地平，3天后椎體外系反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)。2022/8/1713藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)-規(guī)避藥品禁忌證 一男性患者65歲，患支氣管哮喘、咳嗽，X線顯示肺紋理加重呈網(wǎng)狀，有散在濕性羅音，AST=80U/L、ALT=82U/L、白蛋白=20g/L。應(yīng)用平喘藥異丙托溴銨500g+特布他林0.25mg吸入，潑尼松一次5mg，一日3次，口服。藥師

11、認(rèn)為潑尼松是一前藥，需在肝臟轉(zhuǎn)化為潑尼松龍發(fā)揮作用，但患者肝功能不全，有禁忌，建議更換為潑尼松龍10mg直接晨服以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，醫(yī)生采納。體內(nèi)激素分泌高峰出現(xiàn)在晨78時，此時服用可避免藥品對激素分泌的反射性抑制作用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的抑制較輕，一次給藥，比通常均分34次給藥輕得多，并減少不良反應(yīng)。2022/8/1714藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)-提高治療效果 一例原發(fā)性腎病綜合征伴肺感染者，血肌酐102 mol/L，醫(yī)生給予頭孢呋辛一次1.5g，qd，靜脈滴注，連續(xù)1周，療效不佳。 頭孢呋辛屬時間依賴性抗生素，消除半衰期為0.81.2 h，無明顯抗菌后效應(yīng)（PAE），其殺菌活性和療

12、效主要取決于藥物濃度超過MIC40%與細(xì)菌接觸的時間的長短，延長給藥間隔時間，將不能保證TMIC持續(xù)時間達(dá)到給藥間隔40。因此給藥方案是：應(yīng)盡可能縮短給藥間隔，增加細(xì)菌與藥物的接觸時間，增加給藥次數(shù)。臨床藥師建議給藥方案為一次1.5g，tid，靜脈滴注，結(jié)果3日后感染得到控制。 2022/8/1715藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)-化解醫(yī)療糾紛 一例胃潰瘍出血患者，靜脈滴注質(zhì)子泵抑劑泮妥拉唑粉針40mg溶于0.9%氯化鈉注射液100ml，護(hù)士差錯靜脈滴注奧美拉唑40mg，患者家屬發(fā)現(xiàn)立即停止滴注，并將尚未滴注的半袋輸液攥在手中，多次上告，要求起訴至法院。藥師聞訊及時下病房，參閱新編藥物學(xué)16版有

13、關(guān)章節(jié)，詳細(xì)解釋兩藥的相同點(diǎn)、作用區(qū)別和不良反應(yīng)差異，家屬在耐心解釋下平靜下來，接受醫(yī)護(hù)致歉，更換藥品、承擔(dān)費(fèi)用，化解一次嚴(yán)重醫(yī)患糾紛！2022/8/1716藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的依據(jù) 中國藥典、中國藥典-臨床用藥須知 藥品說明書 中國國家處方集(CNF) 是國家規(guī)范處方行為和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件(藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)=中國藥典、藥品治療標(biāo)準(zhǔn)=中國國家處方集) 處方管理辦法、抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則 治療路徑。2022/8/1717藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)2022/8/1718藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)2022/8/1719藥品安全性與藥學(xué)監(jiān)護(hù)2022/8/1720常見病的藥物治療分析案例1

14、.患者男性62歲,有高血壓、痛風(fēng)病史，BP=94/152mmHg,BMI=23.2, TC6.22mmol/L(240 mg/dl)、LDL-ch4.14mmol/L、TG2.24mmol/L，服用阿托伐他汀20mg/d+非諾貝特300mg/d，連續(xù)3個月。結(jié)果1月后患者雙側(cè)下肢肌無力、肩腰部肌痛、茶色尿、AST=126U/L、CPK=1846U/L、肌紅蛋白=410ng/ml。 用藥分析：(1)他汀類藥可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。他汀類和貝丁酸類合用可能會增加發(fā)生肌病的危險 (2)貝丁酸類單用或與他汀類合用,也可發(fā)生肌病，應(yīng)用時須監(jiān)測肝酶與磷酸肌酶 2022/8/1721常見病的

15、藥物治療分析1.血脂與高脂血癥的概述 血脂代謝發(fā)生紊亂、脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常、血漿中一種或幾種脂質(zhì)濃度，包括血漿TC及TG水平過高或血漿HDL-ch水平過低，人體血漿中TC、TG和各種脂蛋白(HDL-ch除外)含量高于同年齡正常值者均稱高脂血癥(Hyperlipidemia)。與冠心病的發(fā)病或死亡率有極為密切的關(guān)系。高TC血癥和高TG血癥均屬于高脂血癥，但可表現(xiàn)為單純高TC血癥或單純高TG血癥，也可表現(xiàn)高TC合并高TG混合型高血脂癥。2022/8/1722常見病的藥物治療分析高危鏈=高脂血癥-動脈粥樣硬化-血栓 高脂血癥對人體的危害很大，大量研究已證實(shí)：血脂過高是加速動脈粥樣硬化的多個因素中最危

16、險(易患)因素。多種病理狀態(tài)可伴有脂質(zhì)代謝紊亂，使脂質(zhì)侵犯主動脈和中等動脈(腦、冠狀動脈、腎動脈等) 首先是膽固醇及其他脂類在動脈內(nèi)膜沉著-繼而內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，并局限性增厚-形成斑塊-其后形成粥樣物，最后由于鈣鹽沉著及血栓形成而致血管管腔梗塞。2022/8/1723常見病的藥物治療分析2022/8/1724常見病的藥物治療分析表1.血脂異常的臨床簡易分型_分型 表現(xiàn) 相當(dāng)于WHO表型TC 高膽固醇血癥 增高 a、TG 高甘油三酯血癥 增高 、bTC+TG 混合型高脂血癥 增高+增高 HDL-C 低高密度脂蛋白血癥 降低 、V_2022/8/1725常見病的藥物治療分析表2.各類脂類血漿水

17、平的臨床意義(mmol/L)脂類 理論水平 臨界水平 需藥物治療 治療低限 水平 目標(biāo) TC 5.17 5.205.72 5.72 5.72 LDL-ch 3.61 3.123.64 3.64 3.64 TG 0.571.69 1.702.26 2.26 2.26 HDL-ch 1.04 1.04 1.042022/8/1726常見病的藥物治療分析2.高脂肪血癥的特征(1)血脂測定高于同性別正常值。TC5.5mmol/l、LDL3mmol/l、TG1.5mmol/l。(2)高密度脂蛋白低于同性別正常值，HDL1.05mmol/l。(3)多伴有脂肪肝或肥胖。(4)角膜弓和脂血癥眼底改變 角膜弓又

18、稱老年環(huán)，多見于40歲以上的中、老年者，以家族性高膽固醇血癥為多見。脂血癥眼底改變是由含有TG的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動脈引起的光散所致，常伴高TG血癥并有乳糜微粒癥的特征。2022/8/1727常見病的藥物治療分析2022/8/1728常見病的藥物治療分析調(diào)節(jié)血脂藥的作用機(jī)制 干擾脂質(zhì)代謝過程中某一或幾個環(huán)節(jié)，如減少脂質(zhì)吸收，加速脂質(zhì)的分解或排泄，干擾肝內(nèi)脂蛋白合成或阻止脂蛋白從肝內(nèi)傳送進(jìn)入血漿，增加脂蛋白從血漿中清除速度等。(1)羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)(2)貝丁酸類(貝特類):非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊 (3)膽酸螯合劑：考來替泊、考來烯胺 (4)膽固醇吸收抑制劑:依折

19、麥布(5)煙酸和煙酸衍生物等:阿昔莫司、煙酸 但迄今為止，尚無一種藥對所有脂質(zhì)紊亂均有效，對脂質(zhì)和脂蛋白的調(diào)節(jié)均有一定側(cè)重。 2022/8/1729常見病的藥物治療分析國際循證醫(yī)學(xué)的評價“心臟保護(hù)研究”(HPS)； “冠脈介入降脂治療研究”(LIPS)； “急性冠脈綜合征降脂治療”(MIRACL)；“阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究”(CARDS)“阿托伐他汀或普伐他汀療效評估及抗炎治療”(PROVE-IT) “盎格魯斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)”(ASCOT)?？偨Y(jié)上述循證醫(yī)學(xué)證明他汀類藥的治療益處是：(1)主要冠脈和心血管事件減少，死亡率下降；(2)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)或冠狀動脈旁路移植

20、術(shù)(CAGB)手術(shù)減少；(3)腦卒中減少；(4)總死亡率下降。對他汀類藥的總評價是：降低LDL-ch 1855，降低TG 730；升高HDL-ch 515 2022/8/1730常見病的藥物治療分析表4. 調(diào)節(jié)血脂藥的選用參考高脂血癥類型 首選 次選 可考慮的用藥高TC血癥 他汀類 膽酸螯合劑 煙酸或貝丁酸類高TG血癥 貝丁酸類 煙酸 多烯脂肪酸類(魚油)混合型血脂異常以高TC為主： 他汀類 煙酸 貝丁酸類以高TG為主： 貝丁酸類 煙酸高TG和TC： 膽酸螯合劑+貝丁酸類 他汀類 貝丁酸類+血脂康低HDL-ch血癥 貝丁酸類、阿昔莫司 他汀類 多烯脂肪酸類阻止脂質(zhì)浸潤沉積 吡卡酯、泛硫乙胺20

21、22/8/1731常見病的藥物治療分析3.提倡聯(lián)合用藥 血脂異常多為混合性血脂增高,單一藥物治療往往難以奏效！單藥加倍,不如兩藥搭配! 如單純增加他汀類藥劑量(加倍)降脂效果(LDL-ch)提高2.23%,但他汀類+依折麥布=提高25%。 他汀類藥+非諾貝特混合性高脂血癥 他汀類藥+煙酸低HDL-ch血癥 膽酸螯合劑+依折麥布高CH血癥 非諾貝特+-3脂肪酸嚴(yán)重高TG血癥 膽酸螯合劑+煙酸嚴(yán)重混合高脂血癥 2022/8/1732常見病的藥物治療分析3.聯(lián)合用藥宜慎重 在治療劑量下與對細(xì)胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明顯抑制的環(huán)胞素、依曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HIV蛋白

22、酶抑制劑、抗抑郁藥、貝丁酸類藥等聯(lián)合應(yīng)用能顯著增高他汀類藥的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。聯(lián)合用藥有風(fēng)險-增加肌肉毒性和肝毒性。 西立伐他汀辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀2022/8/1733常見病的藥物治療分析 2004年美國的循證研究 2004年，美國對11個地區(qū)的252460例采用血脂調(diào)節(jié)藥治療患者的定群研究。其中阿托伐他汀130865例，西立伐他汀12695例，氟伐他汀4706例，洛伐他汀1207例，普伐他汀3571例，辛伐他汀46799例，吉非貝齊14677例，非諾貝特5806例。 調(diào)查項(xiàng)目包括：是否單藥治療或聯(lián)合治療；服藥者年齡(包括65歲的百分比)

23、，性別，糖尿病、肝病、腎病的百分比；橫紋肌溶解癥的例數(shù)(包括單藥治療或聯(lián)合治療)。2022/8/1734常見病的藥物治療分析 結(jié)果表明：采用阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀單藥治療發(fā)生肌溶解癥的危險相似而且很低，10000人每年橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為0.44；而西立伐他汀為5.34；貝丁酸類為2.82(p0.56)；而未用藥者的橫紋肌溶解癥發(fā)生率為0(p0.56)。 但聯(lián)合使用他汀類及貝丁酸類者危險性增加，特別是老年糖尿病患者使用阿托伐他汀、普伐他汀與一種貝丁酸類聯(lián)合治療橫紋肌溶解癥發(fā)生率增至5.98，而西立伐他汀與貝丁酸類聯(lián)合治療肌溶解癥發(fā)生率增加至10.35。西立伐他汀聯(lián)合貝丁酸類治療10例

24、，就可能有1例發(fā)生肌溶解癥。因此，2001年美國FDA決定將西立伐他汀撤市。2022/8/1735常見病的藥物治療分析4.服用他汀類藥發(fā)生肌病機(jī)制：(1)改變胞膜脂質(zhì)組成，影響胞膜的通透性和穩(wěn)定性，并影響胞膜上的鈉-鉀通道，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。(2)抑制羥甲戊二酰輔酶A還原酶和下游甲羥戊酸通路。(3)增高肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，使氯通道失活。(4)聯(lián)合應(yīng)用酶抑藥，干擾CYP3A4(洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀)、CYP2C8(洛伐他汀)、CYP2C9(氟伐他汀、瑞舒伐他汀)、CYP2CA19(瑞舒伐他汀)的代謝，使在體內(nèi)蓄積。 發(fā)生肌病高危人群：高齡；女性；圍術(shù)期者；瘦小虛弱者；腎功能不全、糖尿

25、病腎病、甲狀腺功能減退者；嗜酒；大量飲用西柚汁；2022/8/1736常見病的藥物治療分析5.監(jiān)測肝和肌毒性 當(dāng)血清AST及ALT升高至正常上限3倍（120U）時，須停止治療。 對有彌散性的肌痛、肌軟弱、赤褐色尿、肌酸激酶(CPK)升高至大于正常值10倍（2502000U/L）以上、肌紅蛋白(Mb)升高(210ng/ml)的情況應(yīng)考慮為肌病，須即停止治療。2022/8/1737常見病的藥物治療分析6.服用他汀類藥時注意監(jiān)護(hù)：(1)以中等劑量他汀類和貝丁酸類聯(lián)合應(yīng)用，肌病的發(fā)生率較低，劑量不宜過大，且不宜在同一時間服用。(2)鑒于他汀類的血漿半衰期不超過18h(洛伐3h、辛伐3h、普伐1.5h、

26、氟伐1.2、阿托伐14h、瑞舒伐他汀13 18h)。于晨起服用貝丁酸類藥而晚上服用他汀類藥；或隔日分別交替服用。(3)肝臟合成膽固醇主要在夜間進(jìn)行，合成峰時在凌晨23時，主要緣于： 膽固醇合成酶系統(tǒng)在夜間合成增加;雄、雌激素于夜間分泌增加，促進(jìn)甘油三酯升高，使肝臟分泌低密度脂蛋白速度加快; -唾液淀粉酶活性高。因此，服用他汀類宜在晚餐或睡前：血漿峰濃度與達(dá)峰時間(23h)與脂肪合成峰時同步； 他汀類藥效體現(xiàn)相應(yīng)晝夜節(jié)律，夜間服用效果好。2022/8/1738常見病的藥物治療分析表4.出現(xiàn)肌痛、橫紋肌溶解癥的藥物組合貝丁酸類 他汀類 用于高脂血癥外的并發(fā)癥 吉非貝齊 洛伐他汀 充血性心力衰竭、腎

27、功能不全、高血壓、冠狀動脈病 吉非貝齊 氟伐他汀 關(guān)節(jié)病、高血壓、消化性潰瘍、未梢血管障礙、肥胖吉非貝齊 西立伐他汀 冠狀動脈病、糖尿病吉非貝齊 阿托伐他汀 胰腺炎、糖尿病吉非貝齊 辛伐他汀 動脈硬化、糖尿病、慢性腎功能不全氯貝丁酯 普伐他汀 慢性腎功能不全、心絞痛苯扎貝特 普伐他汀 慢性腎功能不全、糖尿病腎病、糖尿病苯扎貝特 辛伐他汀 心肌梗死(CABG術(shù)后)2022/8/1739常見病的藥物治療分析案例2.患者男72歲，有前列腺增生史，排尿躊躇、尿細(xì)滴瀝，同時尿急、尿頻、尿痛，尿蛋白=150mg/24小時尿 、PSA=4ng/ml BP=80/135mmHg。服用非那雄胺5mg/d、特拉唑

28、嗪1mg/d，偶患感冒，服用銀得菲膠囊2粒，一日3次，連續(xù)2日。結(jié)果患者血壓升高BP=108/162mmHg、無尿、排尿受阻、尿潴留。 用藥分析：(1)抗過敏藥氯苯那敏可致尿潴留； (2)鹽酸偽麻黃堿可致高血壓，增加腦和血管出血的危險;并拮抗特拉唑嗪的作用2022/8/1740常見病的藥物治療分析 1.服用抗過敏藥發(fā)生尿失禁機(jī)制： 人體排尿受副交感神經(jīng)支配興奮時釋放乙酰膽堿促進(jìn)排尿肌收縮促進(jìn)和維持排尿 前列腺位于膀胱出口圍繞尿道增生后可全面壓迫尿道尿液排出受阻 抗過敏藥氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪可阻滯乙酰膽堿的活性，使膀胱逼尿肌收縮力下降，加重增生癥狀或引起尿潴留。 其尚可引起中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜，飲

29、酒或服用其他中樞神經(jīng)抑制劑(鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁、抗精神病藥)可使嗜睡加重，對高空作業(yè)、駕駛員、機(jī)械操作者禁用。對急性哮喘、青光眼、高血壓、胃潰瘍、嬰幼兒及老年人慎用。 2022/8/1741常見病的藥物治療分析 2.服用抗感冒藥升壓機(jī)制： 減輕鼻充血劑麻黃素、偽麻黃鹼、萘甲唑啉(鼻眼凈)、羥甲唑啉(滴通)、賽洛唑啉(諾通)、抗感冒藥(麗珠感樂、聯(lián)邦傷風(fēng)素、新康泰克、服克、銀得菲、代爾卡、諾諾感冒片等)：可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但興奮腎上腺素受體，使血管收縮，易發(fā)生心動過速、血壓急劇升高、甚至腦出血。 2022/8/1742常見病的藥物治療分析3.哪些藥可引起血壓升高？(1)非甾體抗炎藥

30、：長期大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡羅昔康、美洛昔康、氯諾昔康等，可引起水鈉滯留、血容量增加、血壓升高或高血壓危象。 目前認(rèn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是體內(nèi)升壓系統(tǒng)，而激肽-前列腺系統(tǒng)是體內(nèi)降壓系統(tǒng)，兩者相互制約，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的血壓平衡。長期應(yīng)用抑制環(huán)氧酶，致使前列腺素合成受阻，人體血壓平衡失調(diào)，引起血壓升高。(2)糖皮質(zhì)激素：長期大量使用潑尼松、地塞米松等，可使血壓升高，導(dǎo)致高血壓危象。主要由于皮質(zhì)激素可引起水、鈉、糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，水鈉潴留使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的升壓效應(yīng)增強(qiáng)，使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)敏感性提高，血壓增高。2022/8/1743常見病的藥物治療分析(3)

31、避孕藥：其主要成分雌激素可提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性。長期大劑量使用時能升高血清甘油三脂和磷脂，引起水鈉潴留，促使外周阻力增大，血壓升高。(4)人促紅素：與紅細(xì)胞生長過快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)。(5)減肥藥：西布曲明服后可抑制去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取而增強(qiáng)飽食感，但游離的去甲腎上腺素等可刺激血管收縮而升高血壓。(6)免疫抑制劑：環(huán)孢素、左旋咪唑等可致血壓短暫升高。發(fā)生機(jī)制主要與水鈉潴留、交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)有關(guān)。長期服用甘草制劑也會出現(xiàn)輕度血壓升高。2022/8/1744常見病的藥物治療分析(8)抗菌藥物：有些抗生素如紅霉素、利福平、妥布霉素

32、、阿米卡星、利奈唑胺、呋喃唑酮等，雖不直接引起血壓升高，但可抑制一種專門水解酪胺的單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，以致刺激血管，使血壓升高。(9)抗腫瘤靶向治療藥：索拉替尼、舒尼替尼均可引起高血壓，發(fā)生率為17%和15%。血壓升高可能與藥物減少血管形成的數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能、改變一氧化氮的代謝有關(guān)。 2022/8/1745常見病的藥物治療分析研究證實(shí):收縮壓每升高10mmHg,舒張壓每升高5mmHg,可使腦卒中危險分別增加50%和46%；冠心病均增加40%！平穩(wěn)、有效降壓能使發(fā)病率：腦卒中下降35%45%心肌梗死下

33、降20%25%心力衰竭下降50%以上終末腎病下降25%2022/8/1746常見病的藥物治療分析 4.聯(lián)合用藥 為增加降壓效果或減少不良反應(yīng)，應(yīng)用低劑量單藥療效不滿意的可采用兩種或多種作用機(jī)制不同的抗高血壓藥聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級以上高血壓為達(dá)標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。 降壓的益處是通過長期控制血壓達(dá)到的，所以高血壓者需長期降壓治療(乃至終身治療)，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！2022/8/1747常見病的藥物治療分析(1)聯(lián)合用藥-目的 發(fā)病機(jī)制的多元性: 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng); 體液容量系統(tǒng); 交感神

34、經(jīng)活性；一種藥往往只針對一種發(fā)病機(jī)制進(jìn)行調(diào)整,單藥治療有效率僅為40%60%.發(fā)揮協(xié)同和互補(bǔ),增強(qiáng)降壓效果,又抵銷彼此不良反應(yīng); 有利于重要器官的保護(hù); 降低各藥劑量; 方便服用,提高依從性。 聯(lián)合用藥分為臨時組合(Free)或固定組合(Fixed)2022/8/1748常見病的藥物治療分析針對高血壓發(fā)病機(jī)制用藥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡 腎素活性腎素抑制劑阿利克侖 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 醛固酮醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯或阿利克侖血管緊張素作用亢進(jìn)血管緊張素受體拮抗劑腎上腺素能系統(tǒng)失衡 過度緊張與精神刺激鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑 節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增

35、高利血平 髓質(zhì)釋放腎上腺素-利血平、- -受體拮抗劑高血容量-利尿劑胰島素抵抗-胰島素增敏劑2022/8/1749常見病的藥物治療分析(3)聯(lián)合用藥-抗高血壓藥有益的組合：(1)利尿劑+受體阻斷劑(-B)(2)利尿劑+ACEI+ARB（作用協(xié)同；利尿劑可激活神經(jīng)激素，ACEI可拮抗神經(jīng)激素活性；并減輕利尿劑所致的高尿酸血、低血鉀癥）金三角組合(3)鈣通道阻滯劑(CCB)+-B(4)CCB+ACEI或ARB(CCB擴(kuò)張小動脈、利尿，ACEI擴(kuò)張小靜脈；CCB致水腫+ACEI消除水腫；增效)金三角組合(5)ACEI+ARB(6)CCB+利尿劑(7)受體阻滯劑(-B)+-B 2022/8/1750常

36、見病的藥物治療分析動脈擴(kuò)張無靜脈擴(kuò)張液體漏出2022/8/1751常見病的藥物治療分析動脈擴(kuò)張(CCB andACEI)靜脈同時也擴(kuò)張(ACEI)2022/8/1752常見病的藥物治療分析(4)抗血小板+降壓+降血脂=行之有效組合(TRIPILL) 2007年：國際卒中SPARCL研究： 4731例：(大血管病變15.8%、小血管病變29.8%、原因不明病變21.5%、一過性暫時性腦缺血30.9%、出血性腦卒中2%)應(yīng)用阿托伐他汀80mg/d，隨訪4.9年，結(jié)果總體腦卒中減少16%。 2008年：PROSPER研究： 121000例：他汀類藥預(yù)防腦卒中的隨機(jī)、雙盲、薈萃研究：長期應(yīng)用他汀類藥可

37、是使腦卒中風(fēng)險減少16%，全因死亡減少12%。 O Regan C,wu P,Arora P et al.Am J Med,2008,121：22. 2022/8/1753常見病的藥物治療分析5.對高血壓伴高同型半胱氨酸血者需補(bǔ)葉酸? 2007年6月,中美科學(xué)家在著名醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀上聯(lián)合發(fā)表論文補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中療效的薈萃分析指出:同型半胱氨酸水平升高與高血壓和妊高癥的發(fā)生密切相關(guān)，補(bǔ)充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)血癥下降超過20%,進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險顯著下降25%。因此對伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者,需同時考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平(但缺乏由此

38、獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)),單獨(dú)降壓對于患者所帶來的獲益是不充分的。 張曉燕，牛秀敏.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(5):3162022/8/1754常見病的藥物治療分析6.選用ACEI初期需監(jiān)測腎功能 選用ACEI降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退。但應(yīng)用ACEI者可出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰竭。因此，ACEI在重度腎功損害者中的使用引起高度關(guān)注。大量國外文獻(xiàn)和我國ACEI在腎病正確應(yīng)用共識建議：用藥初始2個月血肌酐可輕度上升(升幅3050，提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI，若腎缺血被糾正且血肌酐恢復(fù)至用藥前水平，才可再用ACEI。文獻(xiàn)指出：應(yīng)用ACEI肌酐升高35（基線肌酐值3mg/dl）或

39、絕對增高值1mg/dl者可不改變治療，如肌酐明顯升高，就應(yīng)停藥或減量。但雙側(cè)腎狹窄者禁用ACEI! Joseph T. Di Pro,Robert L et al, Pharmacotherapy【M】Sixth Edition, McGRAW-HILL Medical Publishing Division,2006,185-2172022/8/1755常見病的藥物治療分析7.對服用ACEI所引起干咳如何解決？ 約20%的咳嗽由用藥所致，ACEI可引起非特異性氣道超反應(yīng)性、呼吸困難、支氣管痙攣、干咳、水腫。多發(fā)生于夜間，平臥時加重(尤其是婦女或非吸煙者) 血管緊張素和緩激肽的水解均需血管緊張

40、素轉(zhuǎn)換酶，ACEI拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使升壓物質(zhì)血管緊張素合成減少，同時又促進(jìn)血管舒緩素-激肽-前列腺素系統(tǒng)，刺激激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，使降壓物質(zhì)緩激肽增多，血壓下降。但緩激肽增多可引起緩激肽效應(yīng)，發(fā)生咳嗽、血管性水腫等。所以說干咳和水腫是ACEI由緩激肽增加所帶來的副作用。對干咳者給予硫酸亞鐵一次0.3g，一日3次，或以血管緊張素受體阻斷劑的洛沙坦、纈沙坦替代治療。2022/8/1756常見病的藥物治療分析8.警惕血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎？ 2008年，美國FDA發(fā)布關(guān)于ACEI的公共衛(wèi)生忠告:在妊娠初始3個月暴露于ACEI下的嬰兒，出生缺陷的風(fēng)險升高。早期研究發(fā)現(xiàn)，AC

41、EI在妊娠后6個月可能影響胎兒發(fā)育, 尤其是腎臟，嚴(yán)重者可致胎兒死亡。因此，現(xiàn)有ACEI類藥品說明書都包含黑框警告，警告可能對妊娠后6個月的胎兒造成傷害。在妊娠分級目錄中，后6個月(中晚期)使用ACEI被列入目錄D，初始3個月被列C。導(dǎo)致胎兒毒性的機(jī)制有：(1)可通過胎盤屏障，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，干擾胎兒血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致羊水過少、低血壓、腎灌注減少、少尿或無尿、新生兒持續(xù)性腎衰竭、腎小管發(fā)育不全。(2)胎兒顱骨骨化程度降低，頭顱畸形、早產(chǎn)和低體重。2022/8/1757常見病的藥物治療分析9.抗高血壓藥服用時間-血壓節(jié)律 正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化！ 晨起6：00后

42、開始升高，7：00正常工作， 9 10：00達(dá)峰。在傍晚開始降低，03：00睡眠期降至最低。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關(guān)，血液、尿液、腦脊髓液中的腎上腺素在915：00維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平(-20%)。 血壓首峰: 910：00 血壓次峰: 1416：00 血壓谷值: 06：00 Chen CH,Ting CT,Lin SJ,et al.Am J Cardiol,1995,75:12392022/8/1758常見病的藥物治療分析血壓水平61014182022/8/1759常見病的藥物治療分析9.抗高血壓藥的服用時間-血壓類型 勺型高血壓 人體血壓由于基因、

43、血管緊張素、一氧化氮、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，血壓類型分為勺型、非勺型、反勺型、深勺型等。約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高2050mmHg，舒張壓升高1015mmHg，在910時達(dá)峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨23時最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%20%，稱為勺型高血壓?；蛴行┗颊哐獕涸谏?、下午1416時各出現(xiàn)次高峰，即“雙峰一谷”。 孫寧玲，暮 揚(yáng)，荊珊，等.中國高血壓雜志,2007,15(1):262022/8/1760常見病的藥物治療分析血壓水平61014182022/8/1761常見病的藥物治療分析2022/8/1762常見病

44、的藥物治療分析非勺型高血壓 而少部分患者(約10%)由于血壓晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全，血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非勺型曲線，稱為非勺型高血壓?；颊呖赡茉黾幼笮姆屎窈托难苁录陌l(fā)生危險，實(shí)際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。 血壓的類型需監(jiān)測！ Clin Exp Hypertense,2004，26(2):177189 Tex Hert Inst J,2005，32(1):2834 孫寧玲，暮 揚(yáng)，荊珊，等.中國高血壓雜志,2007,15(1):262022/8/1763常見病的藥物治療分析2022/8/1764常見病的藥物治療分析 大量的

45、循證明醫(yī)學(xué)研究證實(shí):血壓峰前給藥的降壓效果最好!為有效、平穩(wěn)控制血壓，一日僅服1次的長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時左右為最佳服用時間，如每日服用2次，則以晨7時和下午36時為好，一般勺型高血壓者應(yīng)用抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用，以免血壓過低(尤其是舒張壓決定著組織灌注水平)，血流和血氧灌注不足，導(dǎo)致發(fā)生缺血性腦卒中。2022/8/1765常見病的藥物治療分析10.警惕降壓灌注不良綜合征(Hypoperfusion syndrome) 應(yīng)用抗高血壓藥治療時，由于藥物作用過強(qiáng)、降幅過大、速度過快，使原有的心、腦、肝、腎血管的供血不足進(jìn)一步加重，

46、嚴(yán)重者可引起休克、造成心腦腎血管閉塞綜合征侯群。最常見于腦出血、腦梗塞患者高血壓的處理，在腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能損害時，血壓急劇下降可影響腦組織灌流，加重腦缺血和腦水腫，使病情加重，甚至死亡。國外一項(xiàng)針對大于85歲老年高血壓者4年隨訪研究：收縮壓120mmHg者，死亡率明顯增高達(dá)81.4%。 提示降壓并非“越低越好”。 Molander L，Lovheim H，Norman T，et al. J Am Geriatr Soc，2008，56(10)：1853.2022/8/1766常見病的藥物治療分析案例3.患者男34歲，腎移植術(shù)后(環(huán)孢素過敏)、血尿酸440mol/L(80mg/L)、 足趾關(guān)節(jié)

47、有痛風(fēng)石、疼痛、尿蛋白=175mg/24小時尿、BP=80/135mmHg、Cr=156.8mol/L,服用別嘌醇200mg/d、硫唑嘌呤100mg/d，連續(xù)3周。 結(jié)果血壓升高、 BP=99/167mmHg、血尿酸540mol/L(100mg/L) Cr=258.9mol/L,白細(xì)胞計數(shù)2.9109/L 、紅細(xì)胞和血小板減少，急性期炎性侵潤加重。 用藥分析：(1)抗排異藥硫唑嘌呤可致骨髓抑制；并升高血尿酸水平和血壓; (2)痛風(fēng)急性期禁用別嘌醇(加重炎癥侵潤);增強(qiáng)硫唑嘌呤的骨髓抑制作用2022/8/1767常見病的藥物治療分析 在正常生理情況下，嘌呤的合成與分解處于相對平衡狀態(tài)，尿酸的生成

48、與排泄也較恒定。正常人血漿中尿酸含量約120360mol/L(2060mg/L)。 男性平均為270mol/L(45mg/L)； 女性平均為210mol/L(35mg/L)左右。 當(dāng)體內(nèi)核酸大量分解(白血病、惡性腫瘤等)或食入高嘌呤食物時，血中尿酸水平升高，當(dāng)超過480mol/L(80mg/L)時，尿酸鈉鹽將過飽合而形成結(jié)晶體，沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等處，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾患，稱為痛風(fēng)。2022/8/1768常見病的藥物治療分析2022/8/1769常見病的藥物治療分析1.尿酸由何處而來? 體內(nèi)嘌呤的來源有3個途徑：(1)合成途徑：自然界以嘌呤堿的形式存在。含于DNA和RNA中

49、，DNA和RNA中所含嘌呤堿主要為腺嘌呤和鳥嘌呤，它們氧化后成次黃嘌呤和黃嘌呤，再進(jìn)一步氧化成尿酸。(2回收途徑：核苷酸分解產(chǎn)生嘌呤堿可重新回收利用。(3)飲食途徑：攝入富含高嘌呤食物(動物內(nèi)臟、腦、蛤、蠔、蚌、沙丁魚、魚卵等,飲用啤酒、白酒)。2022/8/1770常見病的藥物治療分析2022/8/1771常見病的藥物治療分析2022/8/1772常見病的藥物治療分析2022/8/1773常見病的藥物治療分析2022/8/1774常見病的藥物治療分析2022/8/1775常見病的藥物治療分析2022/8/1776常見病的藥物治療分析2022/8/1777常見病的藥物治療分析1.應(yīng)知曉痛風(fēng)的分

50、期(1)急性期:尿酸鈉微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作 疼痛劇烈、炎癥侵潤、細(xì)胞壞死、功能受限。此期應(yīng)控制炎癥、減少壞死、緩解疼痛。 發(fā)作間歇至少有12周的完全緩解期。(2)間歇期：反復(fù)發(fā)作，未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，尿酸鹽在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng)石。僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期應(yīng)有效控制血尿酸濃度、排酸、抑酸,預(yù)防尿酸鹽沉積,護(hù)腎,減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)?？诜妓釟溻c3.5g。2022/8/1778常見病的藥物治療分析2.區(qū)分急性期和間歇期選

51、藥(1)急性期盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng):首選非甾體抗炎藥(首選對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉，次選布洛芬，但禁用阿司匹林，緣于其可使血尿酸水平增高);次選秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素(關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或秋水仙堿無效時) 秋水仙堿0.5mg/h或1.0mg/2h，或第1小時為1mg，以后每小時分別為0.5mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)時停用，最大量6mg/d。僅75%的患者在1218h見效，50%80%者有不良反應(yīng)(皮疹、貧血、肝腎、抽搐、肌無力） (2)禁用抑制尿酸生成藥：抑制尿酸生成藥(別嘌醇)不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，且會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)

52、晶而加重炎癥反應(yīng)!通常在發(fā)作平穩(wěn)后2周開始應(yīng)用。2022/8/1779常見病的藥物治療分析3.哪些藥可致血尿酸升高？(1)非甾體抗炎藥：阿司匹林、貝諾酯可引起尿酸升高。(2)利尿劑：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、貝美噻嗪、芐噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致高尿酸癥，其他利尿劑阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反應(yīng)。(3)抗高血壓藥:利血平、噴布洛爾、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪(4)抗糖尿病藥：胰島素(5)免疫抑制劑:環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效應(yīng)）(6)抗生素：青霉素、洛美沙星、莫西沙星?？菇Y(jié)核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而

53、引起高尿酸血癥(7)維生素：維生素C、維生素B1 奧美拉唑、靜注硝酸甘油、細(xì)胞毒性抗腫瘤藥、口服肌苷均可引起急性繼發(fā)性痛風(fēng)。2022/8/1780常見病的藥物治療分析4.硫唑嘌呤可致骨髓抑制 硫唑嘌呤為一前藥，在體內(nèi)與谷胱甘肽反應(yīng)轉(zhuǎn)化為6-巰嘌呤(6-MP)再代謝為具有免疫作用的硫若星和6-TGN，兩者均具骨髓抑制作用。紅細(xì)胞中的6-TGN濃度與血漿的中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計數(shù)呈負(fù)相關(guān)。 別嘌醇與其代謝物可抑制黃嘌呤氧化酶，抑制硫唑嘌呤和6-TGN的失活，使免疫作用和骨髓抑制作用增強(qiáng)，使血漿6-MP和紅細(xì)胞6-TGN的濃度分別增加5倍和2倍。避免合用別嘌醇、苯溴馬隆，或應(yīng)減量1/2。2022/8/

54、1781常見病的藥物治療分析5.首選非藥物治療(1)低嘌呤飲食：嘌呤限制在100150mg/d以下。保持理想體重，限食或減輕體重均可改善病情。(2)多飲水：保持日尿量在20003000ml。為防止夜間尿液濃縮，在睡前或半夜適當(dāng)飲水。白開水的滲透壓最利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)。多飲白開水可稀釋尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。 (3)增加堿性食物(香蕉、西瓜、南瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、蓮藕)攝取，堿化尿液(碳酸氫鈉3g或枸櫞酸鈉)，維持尿液pH6.5 6.92022/8/1782常見病的藥物治療分析每100克食物中含有嘌呤的數(shù)量含1501000mg肝、腎、心、肉脯、肉汁、沙丁魚、酵母、肉精、干貝

55、、魚子75150mg鳳尾魚、鯡魚、大比目魚、鯉魚、野雞、鵝、鴿、鵪鶉、火雞、扇貝肉、咸豬肉、干豌豆、干豆、雞湯、肉湯75mg鱸魚、白魚、金槍魚、豬肉、鱔魚、鮭魚、牛肉、雞肉、鴨肉、羊肉、牛肚、火腿、螃蟹、龍蝦、蝦、兔肉、牡蠣肉、蘆筍、扁豆、鮮豌豆、青豆、菜豆、菠菜、龍須菜、花生、蘑菇、菌類極微咖啡、果汁、汽水、巧克力、乳類、蛋類、脂肪、葷油、海參、魚翅、面包、各種谷類（玉米片、空心沔）、糖、蜜、堅果、栗子、除第三類外的其他蔬菜、豆?jié){、豆腐2022/8/1783常見病的藥物治療分析案例4.患者女67歲，患心律失常、心率150220次/min ，發(fā)作持續(xù)5min，伴左心肥厚，誘發(fā)心絞痛等，心電圖Q

56、-T、Q-R間期正常,服用胺碘酮800mg/d，分2次，并發(fā)胃反酸聯(lián)合應(yīng)用西咪替丁600mg/d，分3次，連續(xù)2周。 結(jié)果第3日出現(xiàn)嘔吐、震顫、近端肌無力、顱內(nèi)壓升高、運(yùn)動障礙、Q-T、Q-R間期延長及皮膚藍(lán)樣色素沉著。 用藥分析：(1)西咪替丁可抑制胺碘酮的代謝和排泄；并升高血漿濃度； (2)胺碘酮可致光敏反應(yīng)。2022/8/1784常見病的藥物治療分析1.服用抑酸藥發(fā)生胺碘酮蓄積機(jī)制： 西咪替丁主要經(jīng)腎排泄競爭性抑制類抗心律失常藥(胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮)自腎小管排泄血漿濃度升高不良反應(yīng) 西咪替丁分子中有咪唑結(jié)構(gòu)，可與CYP中的鐵結(jié)合使酶失活抑制CYP分子，胺碘酮經(jīng)CYP3A4、CYP2

57、D6和CYP2C19代謝作用增強(qiáng) 胺碘酮本身具有CYP1A2、CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9、 CYP2C19抑制作用，對度以上房室傳導(dǎo)阻滯或雙束支傳導(dǎo)阻滯者、Q-T延長綜合征、竇性心動過緩、病竇綜合征者禁用。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測心率和心電圖。2022/8/1785常見病的藥物治療分析2.服用胺碘酮發(fā)生皮膚色澤沉著機(jī)制： 胺碘酮中含碘,用藥后可使皮膚對光線敏感，出現(xiàn)石板藍(lán)樣色素沉著，使皮膚變黑，告之患者在服用期間不宜在陽光下直接暴露和直曬。但停藥1年左右消退，尚可出現(xiàn)過敏性皮疹。 胺碘酮含碘量高，每分子中含2個碘原子，每日用400mg相當(dāng)于元素碘148.8mg，可誘導(dǎo)甲狀腺功能亢進(jìn)或減

58、退，因此，對疑有甲狀腺功能異常者慎用。2022/8/1786常見病的藥物治療分析3.哪些藥可引起皮膚色澤沉著：(1)氟喹諾酮類：吸收后能使紫外線能量大部分在皮膚中釋放，由光激發(fā)而致細(xì)胞損傷，表現(xiàn)有紅斑、腫痛、皮疹和色素沉積。以司帕沙星、氟羅沙星、克林沙星最重。與陽光照射和自身敏感性有關(guān)，藥物氧化生成活性氧激活皮膚成纖維細(xì)胞中蛋白激酶C和酪氨酸激酶激活環(huán)氧酶促使前列腺素合成皮膚炎癥。對敏感體質(zhì)者注意采取遮光(防護(hù)服)或睡前服藥。(2)抗生素：四環(huán)素類服后匯集于真皮內(nèi)層所致，表現(xiàn)為曬斑加重，早期以手足、口鼻的刺麻感為主，繼之在裸漏的部位出現(xiàn)紅斑、色素沉著，以地美環(huán)素最易。利福平可使鞏膜、皮膚和黏膜

59、黃染，嚴(yán)重者呈紅人綜合征，為藥物沾染皮膚所致。2022/8/1787常見病的藥物治療分析(3)保肝藥：原卟啉鈉在夏季服藥時，可出現(xiàn)色素沉者、日光性皮炎，宜避免暴曬和加服核黃素以減輕癥狀。(4)皮膚用藥：甲氧沙林(制斑素)具強(qiáng)烈的光敏活性，易被紫外線激活而產(chǎn)生光毒作用，再經(jīng)照射紫外線，在皮膚上產(chǎn)生紅斑反應(yīng)，增加黑色素，加速黑色素形成。(5)抗麻風(fēng)藥：服用氯法齊明2周后可出現(xiàn)皮膚和黏膜紅染，呈粉紅色、棕色甚至黑色，著色程度與劑量、療程呈正比，停藥后2個月消失，大約1年左右褪色。(6)抗瘧藥：服用氯喹、阿的平，皮膚變?yōu)辄S褐色、棕色、青灰色。(7)消毒防腐劑：碘可使皮膚變黑；硝酸銀可使皮膚變?yōu)樗{(lán)黑色；(8)抗腫瘤藥：柔紅霉素用藥后易出現(xiàn)光敏性皮炎。2022/8/1788抗感染用藥分析 案例6：患者女63歲，膽石癥圍術(shù)期預(yù)防感染,術(shù)中應(yīng)用頭孢哌酮2g靜脈滴注,術(shù)后3h出現(xiàn)牙齦出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血，醫(yī)師認(rèn)為是正常術(shù)后出血和牙結(jié)石出血，繼續(xù)靜滴。 結(jié)果于