預(yù)后研究設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)

1、關(guān)于預(yù)后研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)第一張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床預(yù)后問題1. 病人或家屬提出醫(yī)生無時(shí)無刻不在考慮病人、家屬十分關(guān)心病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會(huì)猝(c )死嗎？會(huì)發(fā)生再梗塞嗎？會(huì)發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會(huì)受到什么影響？急性心梗第二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 醫(yī)生考慮40歲、男性、無癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？何時(shí)抗血栓治療預(yù)后最好？70歲老年病人，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞性白血病第三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.早期篩查結(jié)果對(duì)預(yù)后的影響-是否需要進(jìn)行？篩查腹主動(dòng)脈瘤對(duì)其預(yù)后的影響，需要

2、了解4cm的腹主動(dòng)脈瘤預(yù)后如何？不治療是否會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大？經(jīng)歷多長時(shí)間可能發(fā)生破裂？ 第四張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病預(yù)后包括四方面問題 疾病會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)果？（定性） 發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？（概率）什么時(shí)間會(huì)發(fā)生？（定時(shí)）受哪些因素影響？第五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概念疾病的預(yù)后（prognosis）是對(duì)某一個(gè)體在接受某種致病因素暴露或患有某種疾病后，其可能發(fā)生的各種轉(zhuǎn)歸的概率估計(jì)。第六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對(duì)將來發(fā)展為各種不同結(jié)局或后果的預(yù)測。預(yù)后包括痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘和死亡等，通常以概率表示，如痊

3、愈率、復(fù)發(fā)率、5年生存率和死亡率等。第七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病預(yù)后研究對(duì)象：某疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素第八張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病預(yù)后研究意義：幫助臨床醫(yī)師作出正確的治療決策；通過研究疾病預(yù)后的影響因素，有助于改變疾病的結(jié)局可以從疾病預(yù)后研究中評(píng)價(jià)某些干預(yù)措施的臨床效果。第九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、基本概念疾病的自然史臨床病程預(yù)后預(yù)后因素第十張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 疾病自然史（natural history of disease）： 指在不加任何人為因素的干預(yù)下，疾病發(fā)生發(fā)展，直至最終結(jié)局的全部過程

4、。此過程主要包括生物學(xué)反應(yīng)期，臨床前期， 臨床期，結(jié)局。 疾病的自然史研究是預(yù)后研究的重要組成部分，是本底研究。第十一張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月研究疾病自然史對(duì)預(yù)后研究的意義早期診斷、早期治療疾病，改善疾病的預(yù)后。判斷治療效果，即預(yù)后的好壞。對(duì)于一些尚無有效治療措施的疾病，如艾滋病、病毒性肝炎，它們的預(yù)后研究主要是研究自然史。第十二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床病程（clinical course）指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中可經(jīng)歷各種不同的醫(yī)療干預(yù)措施。與疾病自然史區(qū)別自然史指從發(fā)生疾病到出現(xiàn)疾病結(jié)局的全過程，臨床病程

5、僅只其中的臨床期；自然史無醫(yī)療干預(yù)措施，臨床病程伴有醫(yī)療干預(yù)措施。第十三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后（prognosis）完全康復(fù)（complete recovery）是機(jī)體的防衛(wèi)、代償、適應(yīng)等抗損害反應(yīng)取得絕對(duì)優(yōu)勢，穩(wěn)態(tài)恢復(fù)的結(jié)果。例如：大多數(shù)傳染病和輕微的外傷。不完全康復(fù)（incomplete recovery）是指疾病發(fā)展過程結(jié)束于機(jī)體依賴代償活動(dòng)穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體內(nèi)外平衡關(guān)系基本恢復(fù)的狀態(tài)。但機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的能力降低，一旦環(huán)境因素改變或體力、精神負(fù)荷增加，可因代償失調(diào)而致疾病再現(xiàn)。死亡（death）生命活動(dòng)的終結(jié)，是機(jī)體作為一個(gè)整體功能的永久性停止。第十四張，PPT共九十七頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后因素（ prognostic）：是以病人和潛在病人為研究對(duì)象，觀察在整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的全過程中，有關(guān)能影響病情發(fā)展的因素。良性預(yù)后因素：能避免或減少疾病發(fā)生，減少病情，縮短病程能改善預(yù)后的因素。惡性預(yù)后因素：促進(jìn)病情加重，病程延長的因素。第十五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別1、 概念危險(xiǎn)因素：作用于健康人，能增加患病危險(xiǎn)性的因素。預(yù)后因素：在已經(jīng)患病的病人中與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。2、 發(fā)生概率危險(xiǎn)因素：一般預(yù)計(jì)的是低概率事件 ( 1/100,1/10000) ;預(yù)后因素：描述相對(duì)頻繁的事件第十六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年

7、6月3. 結(jié)果：危險(xiǎn)因素- 計(jì)數(shù)是否疾病的發(fā)生 ;預(yù)后因素- 預(yù)計(jì)疾病的各種結(jié)局 。 （死亡,并發(fā)癥，殘廢，痊愈等 第十七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 兩者的關(guān)系:（1)某因素只是危險(xiǎn)因素，與預(yù)后關(guān)系不大。 例：吸煙是肺癌產(chǎn)生的重要危險(xiǎn)因素，但并不是肺癌發(fā)生后腫瘤階段的重要預(yù)后因素。（2）某因素是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)生無關(guān)，不是該病的危險(xiǎn)因素。 （3)某因素可同時(shí)是危險(xiǎn)因素又與預(yù)后有關(guān)（即預(yù)后因素）。 例：急性心肌梗塞危險(xiǎn)和預(yù)后因素的區(qū)別。第十八張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月健康 急性心肌梗塞發(fā)作 結(jié)局：死亡，恢復(fù)，再梗死危險(xiǎn)性 預(yù)后危險(xiǎn)因素 預(yù)后因素

8、 年齡 年齡 男性 女性 吸煙 吸煙 高血壓 低血壓 高血脂癥 梗塞的部位 糖尿病 充血性心力衰竭 室性心律紊亂 第十九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月影響疾病預(yù)后的因素疾病自然史致病因素方面 質(zhì)量與數(shù)量患者體質(zhì)患者病情診療情況第二十張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后年齡性別病情、診治時(shí)間病程、合并癥個(gè)性特征身體素質(zhì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭因素各疾病所特有 的因素預(yù)后因素第二十一張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月在預(yù)后研究中個(gè)體與群體的關(guān)系 1、個(gè)體的預(yù)后與多種因素相關(guān)，個(gè)體間差異很大。 機(jī)體基本素質(zhì)，致病因素的致病力強(qiáng)弱，接受暴露的劑量大小，患病后獲得治療的早晚與正確否

9、，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理等因素均影響預(yù)后結(jié)局。 2 進(jìn)行預(yù)后的群體研究可以使預(yù)后結(jié)局的差異概率化，從而掌握個(gè)體預(yù)后的發(fā)生發(fā)展的趨勢。第二十二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 描述性研究隊(duì)列研究（歷史性、前瞻性病例對(duì)照研究三. 預(yù)后研究設(shè)計(jì)第二十三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預(yù)后因素,自然分為兩個(gè)或多個(gè)隊(duì)列,隨訪一段時(shí)間后,確定并比較結(jié)果事件的差異。RR是前瞻性對(duì)列研究常用的指標(biāo)。 經(jīng)典設(shè)計(jì)方案(一) 隊(duì)列研究（Cohort study第二十四張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月N of no eventsN of no events暴露

10、于某種預(yù)后因素隊(duì)列無疾病結(jié)局 的群體非暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列隨訪時(shí)間過去 現(xiàn)在 將來 歷史性 前瞻性納入病例 納入病例 結(jié)局N of eventsN of events隨訪隨訪結(jié)局第二十五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)可疑的預(yù)后因素不能控制分組自然形成有同期對(duì)照特點(diǎn)第二十六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 研究對(duì)象入組時(shí)，不應(yīng)該已有過相關(guān)的并發(fā)癥或結(jié)局 例：比較風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄與聯(lián)合瓣膜病變的預(yù)后時(shí)，可用心力衰竭，心房纖顫，病死率作為終點(diǎn)觀察指標(biāo)?；颊咴谌虢M時(shí)均不應(yīng)有心力衰竭，心房纖顫或此類并發(fā)癥的即往史。第二十七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月以同

11、一疾病的不同結(jié)局死亡與痊愈、并發(fā)癥有無作為病例對(duì)照研究的病例組和對(duì)照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。(二)病例對(duì)照研究(Case-Control Study)結(jié)果原因OR是病例對(duì)照研究常用的指標(biāo)第二十八張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 適用于：不良結(jié)局少,發(fā)生時(shí)間長的疾病。 例：單純性房顫發(fā)生腦栓塞 選擇病例和對(duì)照時(shí)可能存在偏倚（Bias)。 資料收集有回憶性偏倚。 只提供事件的OR，而非RR特 點(diǎn)第二十九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)預(yù)后研究的方法1.研究預(yù)后因素目的：識(shí)別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù).方法：同危險(xiǎn)因素研究回顧性臨床資料分析 病例對(duì)照研究

12、前瞻性隊(duì)列研究分析方法：單因素 多因素分析第三十張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月單因素分析單獨(dú)研究每個(gè)因素對(duì)疾病結(jié)果的影響，忽略聯(lián)合作用的因素，有局限性。 須保證觀察組和對(duì)照組兩組的臨床特點(diǎn)和其他非研究的預(yù)后因素都相同。 為減少混雜性偏倚，可采用限制、配對(duì)、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。第三十一張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月多因素分析-越來越普遍 可分析多個(gè)因素對(duì)結(jié)果的單獨(dú)作用和聯(lián)合作用 篩選出與疾病有關(guān)的主要預(yù)后因素 排除混雜因素 建立該疾病的預(yù)后指數(shù) Logistic回歸 Cox模型第三十二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解

13、率、復(fù)發(fā)率、生存率、生存分析隊(duì)列研究2.預(yù)后的評(píng)定縱向性設(shè)計(jì)第三十三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、評(píng)定方法預(yù)后分析的常用指標(biāo)生存分析方法第三十四張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）預(yù)后分析的常用指標(biāo) 1 、 5年生存率（five-year survival rate）： 從病程某時(shí)點(diǎn)開始（治療結(jié)束時(shí)），存活5年的病人在全體觀察病人中所占的百分?jǐn)?shù)。（用于需較長時(shí)間觀察才能判斷結(jié)果的疾?。?存活5年的人數(shù) 5年存活率= X 100% 觀察總病例數(shù)第三十五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月孤立性肺結(jié)核 0 1 2 3 4 5 （n年）5年累積生存率100%（累計(jì)

14、生存率）第三十六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性粒細(xì)胞白血病 0 1 2 3 4 5 （n年）5年累積生存率100%（累計(jì)生存率）第三十七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 病死率（case-fatality rate）: 因該病死亡人數(shù) 病死率= X100% 觀察總病例數(shù) 第三十八張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 癥狀緩解人數(shù) 3 緩解率（remission rate）= X100% 觀察總病例數(shù) 復(fù)發(fā)病人數(shù) 4 復(fù)發(fā)率（recurrence rate）= X 100% 觀察總病例數(shù) 出現(xiàn)改善現(xiàn)象的人數(shù) 5 反應(yīng)率（response rate）= X 10

15、0% 受“干預(yù)”的總病例數(shù)第三十九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）生存分析（survival analysis） 對(duì)某一疾病在一定時(shí)期內(nèi)的生存或死亡情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)判斷的方法稱為生存分析(survival analysis)。它是將事件的結(jié)局和發(fā)生這種結(jié)局所經(jīng)歷的時(shí)間兩個(gè)因素綜合起來分析的一種統(tǒng)計(jì)方法。第四十張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1、直接計(jì)算法 隨訪滿n年存活病例數(shù) n 年存活率（nP0）= X 100% 隨訪滿n 年病例總數(shù) 步驟：列表，計(jì)算，繪制生存率曲線圖，統(tǒng)計(jì)處理（可信線和顯著性檢驗(yàn)）。P70第四十一張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 表 5

16、4例乳腺癌術(shù)后經(jīng)過 手術(shù)年份 手術(shù)例數(shù) 手術(shù)后滿n年例數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1952 6 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1953 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1954 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1955 4 3 2 0 0 0 0 0 1956 1 1 0 0 0 0 0 1957 5 3 3 3 3 3 1958 3 2 1 1 1 1959 6 4 4 3 1960 2 2 2 1961 11 7 合計(jì) 54 28 17 8 5 4 1 1 1 1 0 第四十二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1P0 = 28/54=51.

17、8%2P0 = 17/43=39.5%3P0 = 8/41=19.5%4P0 = 5/35=14.3%5P0 = 4/32=12.5%6P0 = 1/27= 3.7%7P0 = 1/26=3.8%8P0 = 1/22= 4.5%9P0 = 1/11=9.1%10P0 = 0/6=0%生存率%手術(shù)后年數(shù)第四十三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 優(yōu)點(diǎn)：方法簡便； 大樣本時(shí)誤差小。缺點(diǎn)：樣本少時(shí)誤差大； 不能反應(yīng)代表目前的醫(yī)療水平； 浪費(fèi)許多觀察期限不夠的資料。第四十四張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2、壽命表法（life table method）是應(yīng)用人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中隊(duì)列壽命表的

18、原理來計(jì)算生存率，用概率論的乘法定理算出一定年限的生存率。第四十五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 用途：預(yù)期壽命分析 任何結(jié)局（復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染、排斥） *可遠(yuǎn)期隨訪的資料。 優(yōu)點(diǎn)：可利用全部資料進(jìn)行分析計(jì)算； 能反應(yīng)逐年的醫(yī)療水平的總情況； 樣本含量效少時(shí)誤差小。缺點(diǎn)：計(jì)算相對(duì)復(fù)雜（計(jì)算項(xiàng)目較多）。第四十六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五、預(yù)后研究的步驟確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣本大小隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析第四十七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）確定研究因素科學(xué)研究文獻(xiàn)回顧性隊(duì)列研究描述性研究病例對(duì)照研究第四十八張，PP

19、T共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）確定研究結(jié)局1、結(jié)局判斷指標(biāo)要有明確的定義。疾病結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈和死亡）很容易判斷。兩極結(jié)局之間的結(jié)果判斷容易發(fā)生測量性偏倚，要求建立統(tǒng)一、公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。例如：心絞痛、心肌梗死、殘疾等。第四十九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2、疾病結(jié)局的判斷還應(yīng)該采用盲法對(duì)非常客觀的疾病結(jié)局如死亡，因?yàn)槿菀着袛?，不需要采用。?duì)需要通過一定臨床分析才能判斷的疾病結(jié)局（如不穩(wěn)定性心絞痛、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死）和難以判斷的疾病結(jié)果（殘疾、生活質(zhì)量）需要采用盲法。由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免疑診偏倚和期望偏倚。第五十張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022

20、年6月（三）確定研究起點(diǎn)根據(jù)研究目的明確研究起點(diǎn)，即在疾病病程中從什么時(shí)候開始對(duì)疾病進(jìn)行追蹤，該時(shí)點(diǎn)又稱“零點(diǎn)”。 疾病病程是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素,疾病病程早、中、晚期的預(yù)后相差懸殊。例如研究肺癌預(yù)后。預(yù)后研究的對(duì)象最好是外于臨床疾病的早期，至少應(yīng)該選擇在同一病程階段的患者。第五十一張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）確定研究對(duì)象對(duì)象來源要具有代表性分組原則：隨機(jī)分組法明確納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)第五十二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）確定樣本大小經(jīng)驗(yàn)原則：確定臨床研究預(yù)后的樣本數(shù)，每個(gè)預(yù)后因素至少要10個(gè)人。公式法計(jì)算第五十三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

21、（六）隨訪和統(tǒng)計(jì)分析研究對(duì)象的隨訪調(diào)查員的培訓(xùn)數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析第五十四張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Cohort用于危險(xiǎn)或預(yù)后研究都將產(chǎn)生Bias 該研究可能產(chǎn)生哪些偏倚？ 采取了措施加以避免或減少嗎？ 偏倚的大小足以影響臨床結(jié)論的真實(shí)性嗎？六.預(yù)后研究中的偏倚-Bias第五十五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月納入研究的病人存在一些除研究因素外的其他因素的不一致，這些外部因素本身將對(duì)疾病結(jié)局發(fā)生影響。1.選擇性偏倚（Selection bias）如：疾病嚴(yán)重程度病程長短就診早遲合并不同疾病治療與否第五十六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月選擇性偏倚的控制方法隨機(jī)

22、化（Randomization）限制（restriction）配對(duì)（matching）分層（stratification）標(biāo)準(zhǔn)化（standardization) 多因素分析（multivariable analysis）第五十七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2遷移性偏倚（Migration bias）隨訪觀察期間患者退出、失訪或從一個(gè)隊(duì)列移至另一隊(duì)列等各種變動(dòng)引起的偏倚。變動(dòng)的例數(shù)過多，必然影響結(jié)果的真實(shí)性。例：研究冠心病房顫預(yù)后。終點(diǎn)：心衰或腦卒中。隨訪10年，無房顫冠心病隊(duì)列（對(duì)照）中部分病例發(fā)生房顫，移動(dòng)到另一隊(duì)列。第五十八張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3測量性

23、偏倚（Measurement bias）隨訪與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。一些客觀的疾病終點(diǎn)容易判斷（死亡、腫瘤、腦血管意外，診斷明確，不易遺漏。但對(duì)有些結(jié)局（特殊死因、亞臨床疾病、不良反應(yīng)或殘疾判定不一定清楚。難免出錯(cuò)，影響預(yù)后的研究結(jié)論。第五十九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月控制方法 確保觀察者的盲法。 對(duì)結(jié)果事件的判斷要有明確，仔細(xì)的尺度。 在研究的全過程中，對(duì)所有的病人要同樣努力的去發(fā)現(xiàn)結(jié)果事件。 第六十張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity) 臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義如何將結(jié)果應(yīng)用于自己的病人。七.預(yù)后研究評(píng)價(jià)的指導(dǎo)原則第六十一張，PPT

24、共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）國際臨床流行病學(xué)6條評(píng)價(jià)原則1 研究樣本是否明確、是否具有代表性。2 樣本收集在疾病病程的相同期嗎？3 隨訪時(shí)間是否足夠、隨訪了全部病人嗎？4 采用了客觀預(yù)后指標(biāo)，5 結(jié)果判斷用了盲法嗎？6 如果確定了亞組的不同預(yù)后 對(duì)重要的預(yù)后因素是否進(jìn)行了調(diào)整？ 被觀察者在亞組中是否具有真實(shí)性？第六十二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1研究對(duì)象的來源是否作了詳細(xì)敘述？ 樣本是否具有代表性？ 準(zhǔn)確定義研究對(duì)象，公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 敘述研究對(duì)象來源的研究地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口學(xué)特征、 病情輕重、 并存癥等。第六十三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)

25、作于2022年6月例：研究消化性潰瘍急性出血的預(yù)后因素診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡證實(shí)胃、十二指腸潰瘍，黑大便，大便隱血以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化（易發(fā)生食道下段靜脈曲張出血），凝血障礙性疾病等。根據(jù)專業(yè)知識(shí)，排除一些易混淆的疾病 第六十四張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月樣本來源上偏倚常發(fā)生4種偏倚 集中性偏倚（Centripetal bias) 傾向性偏倚(Populanty bias) 轉(zhuǎn)診偏倚 (Refferral bias) 診斷條件偏倚(Diagnostic access bias)第六十五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 首次出現(xiàn)某癥狀 第一次確診的病人 某種治療后的病人2

26、.研究對(duì)象都處于疾病早期或疾病的 同一階段？研究起始點(diǎn)是否明確 ？研究起始點(diǎn)最好在病程早期至少應(yīng)在相同病程階段Zero Time（心肌?。ǖ?次PTCA后)（心律失常）第六十六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.隨訪時(shí)間足夠嗎？隨訪了全部病人嗎？理想：追蹤隊(duì)列中每一個(gè)病人，直到痊愈或發(fā)生其他疾病或死亡。對(duì)每一例病人都應(yīng)進(jìn)行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅(jiān)持隨訪和失訪的原因。第六十七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月追蹤時(shí)間根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結(jié)局發(fā)生的時(shí)間后，確定追蹤時(shí)間長短（需要專業(yè)知識(shí)）。隊(duì)列研究難以做到對(duì)每例納入對(duì)象進(jìn)行全程隨訪，時(shí)間越長

27、，失訪可能性越大。第六十八張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月失訪多少危及研究結(jié)果真實(shí)性？5以下，偏倚較小。 20，嚴(yán)重影響結(jié)果真實(shí)性。5%-20%之間，根據(jù)情況而定，需敘述失訪原因。A.簡單判斷法（5和20規(guī)則)：失訪第六十九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)進(jìn)一步尋找失訪原因，比較失訪和不失訪者的人口學(xué)特征（年齡、性別）和臨床特征。如果兩類病人，各特征相近，可放心，不會(huì)造成偏倚。如果失訪數(shù)威脅結(jié)果真實(shí)性第七十張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月失訪可能和預(yù)后無關(guān)如患者遷移到其他城市，更換工作單位等，而且失訪數(shù)目又較小時(shí)，可能對(duì)研究結(jié)果影響不大。失訪與預(yù)后有關(guān)因?yàn)榧膊『?/p>

28、轉(zhuǎn)，死亡、疾病不良進(jìn)展或其他疾病發(fā)生而不能隨訪等第七十一張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月假如：研究納入100個(gè)患者，死亡4例，失訪16例，病死率：4/84=4.8% 。 “最好病例”：假設(shè)失訪者全部存活（4例死亡/（84追蹤16例失訪）4。 “最差病例”：假設(shè)失訪者全部死亡（4例死亡16例失訪）/（84例追蹤16例失訪）20。其結(jié)果與研究報(bào)道的病死率相差4倍。4的結(jié)果與實(shí)際報(bào)道的4.8的結(jié)果相差不大。如果失訪的病例大多數(shù)都死亡，該失訪對(duì)預(yù)后結(jié)果將產(chǎn)生影響。 敏感性分析: 與研究疾病人群結(jié)局事件發(fā)生的頻率有關(guān) 第七十二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4.是否采用客觀的預(yù)后終點(diǎn)

29、指標(biāo)?采用明確，客觀的疾病終點(diǎn)指標(biāo)，以利其他臨床醫(yī)生理解，減少結(jié)果判斷的不一致。第七十三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)疾病結(jié)局指標(biāo)要有明確定義結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈、死亡）容易判斷,不易發(fā)生偏倚.在兩極之間的表現(xiàn)大多不易判斷或測量，應(yīng)建立標(biāo) 準(zhǔn)來定義這些結(jié)果事件,使這些判斷標(biāo)準(zhǔn)有足夠的客觀性（心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、殘疾第七十四張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷指標(biāo)，應(yīng)該由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免2種偏倚。5.對(duì)結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法第七十五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月期望偏倚(expectation bias)即憑主觀印象判定

30、預(yù)后所產(chǎn)生的偏倚。疑診偏倚（ diagnostic-suspicious bias)研究者竭力去尋找存在被研究的預(yù)后因素的證據(jù)，而對(duì)待對(duì)照組則否。第七十六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月A 需一定判斷性思維的結(jié)果應(yīng)用盲法如：不穩(wěn)定性心絞痛, 暫時(shí)性腦缺血發(fā)作，收集資料者應(yīng)該即不知道患者的臨床特征，也不知道要研究的預(yù)后因素。B 客觀的指標(biāo)容易判斷(death)不需盲法第七十七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月6.是否校正過影響預(yù)后的其他因素？對(duì)重要的預(yù)后因素進(jìn)行了調(diào)整？如果確定了不同預(yù)后的亞組，被觀察者在亞組中有真實(shí)性嗎？目的 排除混雜因素第七十八張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2

31、022年6月如:在非瓣膜性房顫病人中，左房擴(kuò)大者較左房大小正常者有更高的卒中危險(xiǎn)性嗎？排除左房擴(kuò)大的混雜因素第七十九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)整方法1 分層分析:分層因素為左房擴(kuò)大 是 否腦 是卒中 否a bc da+bc+da+c b+dN左房擴(kuò)大X2 檢 驗(yàn)第八十張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 多元回歸分析（多因素分析）Framingham研究顯示風(fēng)心病合并房顫的腦栓塞率為41/1000個(gè)人年，與非風(fēng)心病房顫病人的腦栓塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、性別和血壓等方面均不平衡， 經(jīng)調(diào)整后發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病房顫合并腦栓塞的危險(xiǎn)性是非風(fēng)心病房顫者的6倍。第八十一張，PPT共九

32、十七頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)格講，治療不是預(yù)后因素，但因它可改變病人結(jié)果，分析預(yù)后因素時(shí)應(yīng)考慮，調(diào)整兩組治療差異。例：研究Q波型與非Q波型心梗死亡預(yù)后因素。除調(diào)整年齡、性別、血壓、心絞痛、心衰外，應(yīng)對(duì)是否發(fā)病時(shí)用過Aspirin和-Blockers 進(jìn)行調(diào)整。第八十二張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 需要了解在一段時(shí)間內(nèi)該研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多少。預(yù)后研究的定量結(jié)果是在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的結(jié)果的事件數(shù)。A.疾病結(jié)局的概率估計(jì)（二）研究的結(jié)果是如何?第八十三張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 B.預(yù)后結(jié)果估計(jì)的精確性如何？計(jì)算Confident Interval（CI以查預(yù)后估

33、計(jì)的精確性。生存率曲線早期包括了更多的病人，早期的估計(jì)更精確，CI 更窄。95%CI下限1，有意義。第八十四張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三） 判定結(jié)果的實(shí)用性如何？是否適合自己的病人？1研究納入的病人與自己的病人相似嗎?文章應(yīng)詳細(xì)描述納入的病人特征，將這些特征（人口學(xué)特征，臨床特點(diǎn)）與自己的病人比較，越相似，越有把握使用這些結(jié)果 第八十五張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月例：法華令顯著降低非風(fēng)濕性心臟病病人房顫的腦卒中危險(xiǎn)。一研究顯示：長期房顫患者（青年到60歲無心肺疾患者），經(jīng)過15年，腦梗塞僅1.3。過渡強(qiáng)調(diào)了法華令對(duì)該組病人的作用。還應(yīng)考慮其副作用（出血的可能）。

34、2研究結(jié)果有助于臨床選擇或舍棄某種療法嗎?第八十六張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 證據(jù)對(duì)我們提供或告訴病人 的有關(guān)決定會(huì)有重要影響嗎？如果證據(jù)提示不治療，預(yù)后良好， 我們與病人的討論應(yīng)反映此事實(shí)，那么討論的問題將是“是否給患者治療？”無癥狀的裂孔疝，無癥狀結(jié)腸息室預(yù)后好，可稱非疾病，讓病人得到安心。例：第八十七張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如果研究結(jié)論是“患者如果不治療，預(yù)后將會(huì)很差”，而又可以獲得該治療時(shí)，毫無疑問，我們將治療患者。第八十八張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4結(jié)果有利于消除病人疑慮或提出忠告嗎？即使預(yù)后結(jié)果未能提供開始一個(gè)有效的治療，一個(gè)真實(shí)性的預(yù)后研究結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)生向病人提供真實(shí)的信息亦是非常有用的。第八十九張，PPT共九十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)預(yù)