胰腺炎授課課件

1、胰腺炎（Pancreatitis）急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）定義 胰酶消化胰腺組織（自身消化） 而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）膽道疾?。ńY(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤炎癥）大量飲酒和暴飲暴食高脂血癥胰管阻塞（結(jié)石、狹窄、腫瘤）病 因主要病因十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明病 因次要病因膽石癥與膽道疾病我國(guó)最常見(jiàn)病因 下列因素可能與膽

2、源性胰腺炎有關(guān)：1 膽石、蛔蟲(chóng)、膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣2 膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛3 膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素等可能通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺大量飲酒和暴飲暴食歐美最常見(jiàn)病因乙醇可致胰外分泌增加大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻 暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌發(fā)病機(jī)理（一） 胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)理（二）病 因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂

3、酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害發(fā)病機(jī)理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰 酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補(bǔ)體激活 凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常

4、和衰竭的發(fā)生機(jī)制臨床分類(lèi)輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）病 理間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）： 胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）： 廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死臨床表現(xiàn)（一）水腫型腹痛: 較為劇烈鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 主訴重而體征輕惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無(wú)緩解發(fā)熱：與病情有關(guān)若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎（二）出血壞死型低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻消化道出血皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性腦病多器官功能衰竭（MOF）起病時(shí)可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之出現(xiàn)：

5、體征體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)MAP 腹部體征較輕SAP 腹部體征較重Grey-Turner 征Cullen 征體征Grey-Turner 征Cullen 征 （一）局部并發(fā)癥胰腺壞死假性囊腫膿腫 （二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心 衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見(jiàn)多種并發(fā)癥！實(shí)驗(yàn)室與其它檢查 一、血液學(xué)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)淀粉酶脂肪酶C反應(yīng)蛋白血糖血鈣 二、影像學(xué)檢查X線平片B超CT（Balthazar的CT評(píng)分系統(tǒng)）X線-腹部平片B超胰腺有無(wú)腫大胰管有無(wú)鈣化或擴(kuò)張膽囊、膽管有無(wú)病變腹腔有無(wú)積液假性囊腫有無(wú)變化CT正常胰腺急性胰腺炎MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶

6、 、炎癥滲出SAP出血灶SAP假性囊腫假性囊腫 胰腺壞死病情評(píng)估Ranson評(píng)分入院時(shí)（每條1分）年齡55歲WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 評(píng)分3為SAP48小時(shí)內(nèi)（每條1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血鈣2mmol/lPO24mEq/L液體丟失 6LAPACHE 評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)70109556911039

7、4054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動(dòng)脈血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97評(píng)分8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.61.40.

8、61.51.92.03.43.510、血細(xì)胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow評(píng)分如無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6歲1/2壞死6診斷與鑒別診斷 （一）診 斷輕癥 mild acute pancreatitis，MAP重癥 severe acute pancreatitis，SAP除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷MAP: 臨床表

9、現(xiàn)生化改變 無(wú)局部或器官并發(fā)癥 治療反應(yīng)良好SAP:符合下列條件之一 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭 Ranson評(píng)分3 APACHE評(píng)分8 CT分級(jí)D、E CTSI3分 （二）鑒別診斷膽囊炎、膽石癥胃或十二指腸潰瘍穿孔急性腸梗阻心肌梗塞其它治療 AP總的治療原則禁食、甚至胃腸減壓減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質(zhì)紊亂抗感染防止和治療并發(fā)癥對(duì)癥治療 MAP的治療 抑制胰腺分泌（禁食、一般無(wú)須胃腸減壓， H2 受體拮抗劑及PPI） 抑制胰酶活性 解痙止痛 抗生素（膽源性時(shí)） 糾正水電解質(zhì)紊亂 中醫(yī)中藥胃腸減壓，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)抗休克（血漿、

10、全血、白蛋白、血管活性藥）加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）抑制胰酶活性生長(zhǎng)抑素細(xì)胞因子拮抗劑腹膜透析與腹腔灌洗治療器官衰竭（ARDS、ARF）手術(shù)SAP的治療并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無(wú)效腹膜炎、室隔綜合征經(jīng)抗生素治療無(wú)效早發(fā)性重癥急性胰腺炎(ESAP)診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死手術(shù)指征MAP：預(yù)后良好，病因不除?？煞磸?fù)發(fā)作SAP：預(yù)后較差，病死率高、后遺癥多ESAP：預(yù)后險(xiǎn)惡預(yù) 后治療膽道疾病戒酒及避免暴飲暴食控制高脂血癥預(yù) 防慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）外分泌功能 腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 導(dǎo)管細(xì)胞-

11、碳酸酐酶、Na-K ATP酶內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞-胰高血糖素 胰島B細(xì)胞-胰島素 胰島D細(xì)胞-生長(zhǎng)激素 胰島D1細(xì)胞-胰血管活性腸肽 胰島G細(xì)胞-胃泌素胰腺的功能慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）多種病因引起的胰腺實(shí)質(zhì)和導(dǎo)管的慢性進(jìn)行性炎癥腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫病 因膽道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血癥、高鈣血癥、遺傳、不明原因）發(fā)病機(jī)理胰管梗阻：胰液蛋白質(zhì)濃縮聚合沉淀蛋白栓子鈣化結(jié)石 阻塞胰小管胰實(shí)質(zhì)受損毒性作用：酒精及其代謝產(chǎn)物直接損傷實(shí)質(zhì)和胰管系統(tǒng)纖維化：胰腺星狀細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)胰腺鈣化胰腺纖維化病 理鈣化性胰腺炎-慢性酒精中毒

12、梗阻性胰腺炎-導(dǎo)管狹窄或腫瘤炎癥性胰腺炎-自身免疫臨床表現(xiàn) 腹痛 胰腺外分泌不足表現(xiàn) 胰腺內(nèi)分泌不足表現(xiàn) 體征: 無(wú)特異性腹部壓痛包塊黃疸腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的癥狀初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛性質(zhì)為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、兩脅部，膝屈曲位時(shí)疼痛可緩解，躺下或進(jìn)食可加劇胰腺功能不全的表現(xiàn)后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、惡心、腹瀉甚至脂肪瀉等常伴維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲、皮膚粗糙等內(nèi)分泌功能不全可發(fā)生糖尿病臨床表現(xiàn)1 反復(fù)發(fā)作性腹痛2 食欲減退和體重下降3 胰島素依賴(lài)性糖尿病4 脂肪瀉 慢性胰腺炎四聯(lián)癥上腹痛脂

13、肪瀉糖尿病胰腺鈣化胰腺囊腫慢性胰腺炎五聯(lián)征典型病例 并發(fā)癥胰腺假性囊腫幽門(mén)或橫結(jié)腸梗阻肝前性門(mén)靜脈高壓消化性潰瘍阻塞性黃疸胰原性腹水胰腺癌實(shí)驗(yàn)室與其它檢查胰泌素-促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）試驗(yàn)N-苯甲酰-L-酪氨酰-對(duì)氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗(yàn)糞彈力蛋白酶糞便脂肪滴、肌纖維一、胰腺外分泌功能試驗(yàn)BT-PABA試驗(yàn)原理PABA排泄率=6小時(shí)尿PABA170mg100%正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小腸）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小腸吸收PABA肝內(nèi)結(jié)合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙?；I臟尿中排泄二、影像學(xué)檢查X線B超（US）超聲胃鏡（EUS）ERCPMRCPCT血管造影經(jīng)皮細(xì)針針吸活檢（FNA）慢性胰腺炎ERCP檢查胰管異常的形式慢性胰腺炎時(shí)胰腺組織改變?cè)\ 斷病史 + 體格檢查腹部平片（鈣化灶）（-）（+）B超檢查慢性胰腺炎（-）（+）糞脂肪測(cè)定胰功能測(cè)定慢性胰腺炎無(wú)胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎（-）（+）凡具備下列條件之一，即可診斷慢性胰腺炎X線腹部攝片有胰區(qū)鈣化、結(jié)石影ERCP、MRCP發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴(kuò)張結(jié)石與囊腫胰外分泌功能檢查有顯著降低組織病理學(xué)有慢性胰腺炎改變鑒別診斷復(fù)發(fā)性胰腺炎胰腺癌壺腹部腫瘤消化性潰瘍小腸吸收不良治 療（一）病因治療（二）控制癥狀 止 痛劑