三甲醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案

1、- PAGE 9 - PAGE 8 -三甲醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良 好的社會效益和經(jīng)濟效益。我院的質(zhì)量方針“質(zhì)量是永恒的責(zé)任”，質(zhì)量目標(biāo)是“技術(shù)水平精良，診療科學(xué)合理，服務(wù)環(huán)節(jié)方便、社會評價滿意”。為保證我院保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者 就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動 的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管理控制內(nèi) 容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與 科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措

2、施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制 度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為 最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對 多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門 調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任 主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控 制辦公室作

3、為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思 想，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及 時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行控制，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。對院內(nèi)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行討論、修定。2.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反

4、映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾 。抽查各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改 意見。每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，落實獎懲制度。每季度進行醫(yī)療質(zhì)量通報。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科 室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：各科室醫(yī)療質(zhì)最控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員 3-5 人組成。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，

5、責(zé)任落實到個人 。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨 立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是 質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程 中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討 論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù) 人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。合理檢查，規(guī)范書寫申請單。在病歷中記載具體用

6、藥。藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；C.收住院?；颊呔芙^住院需履行簽字手續(xù)。按專科收治病人。2.病房住院醫(yī)師病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。按規(guī)定時間完成病歷書寫。病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）48 小時內(nèi)完成血、尿化驗，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的輔助檢查。按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、與病人家屬談話和簽字 、出院小結(jié)和死亡

7、討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作， 防止醫(yī)院感染發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑 并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師對下級醫(yī)師的醫(yī)囑及操作進行必要的指導(dǎo)。新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷 依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事 項。新入院的急，危、重病人隨時檢查、處理，并向上 級醫(yī)師匯報病情。及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。入院 3 天未能確診或有跨

8、專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示疑難病例討論或院內(nèi)會診。按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。加強圍手術(shù)期病人的管理，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)進行審批。負(fù)責(zé)患者出院的審批。4.病房主任（副主任）醫(yī)師組織或參與本科室質(zhì)量管理。指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。對新入院的普通病人要求 48 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房。查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及幾診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方 面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷 思路和方法

9、；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng) 前的主要問題；解決主要問題的方法。疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好國手術(shù)期的醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療、新開展的 手術(shù)和治療要親自參加。審簽主治醫(yī)師市查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分 醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重級急指導(dǎo)患者掛號。分診護士：對兒科、發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強巡視，視病

10、情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離， 并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2.首診醫(yī)師：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，體格檢查認(rèn) 真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門 診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專 科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院 d.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。當(dāng)惠者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知卡。（二）病房醫(yī)療1.24 小時內(nèi)病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)

11、討論或院內(nèi)會診。急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看，并完成病歷 書寫。入院 2 天內(nèi)確診者按診療常規(guī)進行。未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、 會診。入院后 1 周未確診者，必須進行科內(nèi)疑難病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，仍未能確診者須進行院 外會診。治療措施藥物治療藥物選擇：加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相 互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；按 手術(shù)分級審批； .按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。轉(zhuǎn)歸：治愈出院，門診隨訪。好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。死亡24 小時內(nèi)完成死亡記錄，1 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批后即可出院。好轉(zhuǎn)者向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注 意事項，并批準(zhǔn)方可出院。未愈患者要求出院，需履行簽字手續(xù)方可出院。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。 注：危重病人應(yīng)床