SHPT治療在CKDMBD管理中的重要性課件

1、探索 SHPT治療在CKD-MBD管理中的重要性P-ROC-2015.09-001 Valid Until 2017.09專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考第1頁，共49頁。高磷血癥和SHPT在CKD-MBD管理中的地位高磷血癥和SHPT同步控制使患者顯著獲益目錄對SHPT的發(fā)病機制的新認識第2頁，共49頁。1. Moe S et al., Kidney Int 2006; 69(11): 1945-53.2. KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl 2009; 113: S1-130.3. Moe SM et al., Adv Chronic K

2、idney Dis 2007; 14(1): 3-12.慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）的概念CKD-MBD的臨床表現(xiàn)3實驗室結(jié)果異常骨骼異常CVD骨折死亡率血管鈣化KDIGO明確定義CKD-MBD為：由于慢性腎臟病導致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合癥，臨床上出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)1,2：鈣、磷、iPTH或Vit D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常血管或其他軟組織鈣化第3頁，共49頁。OM Gutierrez et al., Kidney International 2008; 73: 956-962. 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）在CKD患者中隨疾病的進展而

3、逐漸增加iPTH65 pg/ml（%）eGFR 水平（mL/min）在1860例非透析早期CKD患者中進行的一項多中心、橫斷面研究，旨在確定SHPT、低鈣血癥、高磷血癥、25(OH)2D3及1,25(OH)2D3缺乏的普遍性第4頁，共49頁。Isakova T et al., Kidney international 2010; 78(10): 947-949.Stubbs JR et al., Semin Dial 2011; 24(3): 298-306. 血鈣：循環(huán)中鈣水平變化是iPTH急性變化的主要調(diào)節(jié)因素，鈣離子升高并直接與鈣敏感受體（CaR）結(jié)合，從而抑制iPTH的生成和分泌2血磷

4、：通過某種不明的機制刺激iPTH分泌2 1,25(OH)2D3：通過Vit D受體（VDR）途徑抑制iPTH基因轉(zhuǎn)錄；Vit D的缺乏可導致iPTH合成抑制功能減弱2傳統(tǒng)觀念認為：1,25(OH)2D3缺乏、血磷、血鈣是CKD早期SHPT的主要機制iPTHCaRVDR血鈣2+血磷1,25(OH)2D3腎病傳統(tǒng)觀點中CKD SHPT發(fā)病機制1第5頁，共49頁。正常1,25(OH)2D3水平低1,25(OH)2D3水平P0.001P=0.001P=0.049（n=536）（n=1126）（n=329）（n=691）（n=148）（n=114）總體30eGFR59eGFR30Levin A et a

5、l., Kidney International 2007; 71: 31-38.對153所中心的1814例CKD患者進行的一項前瞻性、非干預性、以社區(qū)為基礎的隊列橫斷面分析研究，旨在確定未接受Vit D治療的患者血Vit D、iPTH、鈣和磷間的關系，作為更好地定義Vit D缺乏的作用的一個初步嘗試低Vit D伴隨CKD患者血磷水平顯著升高第6頁，共49頁。近期研究發(fā)現(xiàn)：FGF-23在SHPT發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用Isakova T et al., Kidney international 2010; 78(10): 947-9.Wolf M. J Am Soc Nephrol 2010 ;

6、 21(9): 1427-35. FGF-23（成纖維細胞生長因子23）是在高磷和骨化三醇升高的情況下由骨細胞和成骨細胞生成2FGF-23的主要生理作用2：降低血磷：通過抑制腎近端小管II型NaPi轉(zhuǎn)運蛋白的活性減少磷酸鹽的重吸收，促進尿磷排泄，從而降低血磷降低血1,25(OH)2D3：通過抑制腎1-羥化酶和刺激24羥化酶降低血1,25(OH)2D3水平抑制iPTH分泌FGF-23磷酸鹽尿1,25(OH)2D3iPTH附帶損害CKD 進展左心室肥大內(nèi)皮功能障礙血管硬化死亡最新觀察中CKD SHPT發(fā)病機制1iPTHCaRVDR腎病FGFRKlotho1,25(OH)2D325(OH)D FGF

7、-23常規(guī)磷攝入正常血磷？+-+？-+-第7頁，共49頁。對46例并發(fā)SHPT的規(guī)律透析成年CKD患者及20例健康對照成年人進行的一項病例對照研究，旨在評估FGF-23與血磷、iPTH的相關性Sliem H et al., Indian J Endocrinol Metab. 2011; 15(2): 105-9.FGF-23水平與iPTH水平呈顯著的正相關r=0.6 p=0.001150200250300250300350400450iPTH水平（pg/ml）FGF-23n=66第8頁，共49頁。FGF-23還可通過降低1,25(OH)2D3水平間接加重SHPTWT：野生型小鼠；KO：無維生

8、素D受體（VDR）小鼠；GAPDH：甘油醛-3-磷酸脫氫酶；ND：未檢測到FGF-23降低1,25(OH)2D3 水平結(jié)果顯示：FGF-23可抑制1-羥化酶mRNA表達使血清25羥維生素D3無法轉(zhuǎn)換為活性維生素D；FGF-23增加24羥化酶的表達，使活性維生素D滅活一項動物實驗，分別使用FGF-23或?qū)φ杖軇┨幚硪吧托∈螅╓T）及無VDR的小鼠（KO），觀察FGF-23對1-羥化酶及24羥化酶的抑制作用Shimada T et al.,Am J Physiol Renal Physiol. 2005;289(5):F1088-95.1-羥化酶/GAPDHNDND24羥化酶/GAPDHp0.0

9、1p9075604530150361204306090100010,000透析FGF-231,25(OH)2D3iPTH血磷研究者對既往研究中各種生化指標在透析前、透析及移植后的循環(huán)水平變化進行分析總結(jié)結(jié)果顯示：FGF23-先于其他生化指標出現(xiàn)異常，當患者進入透析階段，F(xiàn)GF-23甚至可升高至正常水平的1000倍以上第11頁，共49頁。SHPT是CKD-MBD患者的一種常見嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率高，CKD早期即可出現(xiàn)，且隨疾病的進展而逐漸增加1,25(OH)2D3缺乏、血磷升高、血鈣降低、以及FGF-23增加均是CKD早期SHPT的主要發(fā)病機制，這些因素間存在復雜的相互關系，且Vit D、iPTH

10、異常發(fā)生時間遠早于血磷小結(jié)第12頁，共49頁。目錄高磷血癥和SHPT在CKD-MBD管理中的地位高磷血癥和SHPT同步控制使患者顯著獲益對SHPT的發(fā)病機制的新認識第13頁，共49頁。Abdel-Gayoum AA. Australas Med J 2015; 8(2): 33-40. 對96例腎病患者進行的一項橫斷面研究，旨在評估患者血生化指標（iPTH、血鈣、血磷、Vit D）水平隨腎功能變化的改變n=96iPTH濃度與血清肌酐呈顯著的正相關性血清肌酐（mol/L）iPTH對數(shù)值00.511.522.530700600500400300200100y=320.58x-440.97R2=0.

11、4961r=0.704p0.0001P0.001P0.001n=96P0.05P0.001至CKD 4期，iPTH水平顯著增高約3.5倍a*abca*：3期 vs. 1期，p0.05a：4期 vs. 1期，p0.001b：4期 vs. 2期，p0.001c：4期 vs. 3期，p0.001iPTH水平隨CKD疾病進展而升高第14頁，共49頁。Li JN et al., Nephrol Dial Transplant 2013; 1-7.總體150150300300600600n=106,760n=28,048n=36,615n=27,468n=14,629對美國一家大型透析中心獲取的10676

12、0例維持性血液透析患者數(shù)據(jù)進行的一項大型隊列研究，旨在分析患者血清iPTH水平增高與血鈣、血磷的相關性iPTH升高顯著增加患者血磷水平P0.001第15頁，共49頁。血磷升高對ESRD及血清肌酐增加顯著相關0123456784.3風險比血磷（mg/dl)趨勢P0.001趨勢P=0.001S Schwarz et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006；1: 825831.對來自美國的985例非透析1-5期CKD老兵患者進行的一項歷史性、回顧性、隊列研究，旨在調(diào)查患者基線血鈣、血磷和鈣磷乘積水平與腎功能預后的相關性n=985未校正經(jīng)校正第16頁，共49頁。n=34905%

13、88%7%非透析CKD 3期患者死亡率隨血磷升高而增加1Kestenbaum B et al., J Am Soc Nephrol 2005;16:520-528.Geoffrey A. Block et al., J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-2218.透析患者死亡率隨血磷升高而增加2對6730例CKD患者進行的一項回顧性、隊列研究，旨在評估全因死亡、急性心肌梗死及心肌梗死合并死亡的發(fā)生率1透析/非透析CKD患者死亡風險隨血磷升高而增加對40538例血液透析患者的數(shù)據(jù)進行的一項全面分析，旨在鑒定鈣、磷、iPTH以證據(jù)為基礎的目標范圍2n=40538第17頁，共4

14、9頁。KEEP研究數(shù)據(jù)提示：血磷升高并非CKD患者疾病進展和死亡的獨立危險因素Mehrotra R et al., KidneyInt 2013; 84(5): 989-97.對10,672例CKD患者（根據(jù)血清磷水平將患者分為4層，第1四分位：3.3；第2四分位：3.33.7；第3四分位：3.74.1；第4四分位：4.1）進行的一項中位隨訪2.3年的KEEP研究，旨在分析不同血磷水平下CKD患者全因死亡及疾病進展風險血清磷與全因死亡的相關性分析血清磷與進展為ERSD的相關性分析血清磷升高與校正后全因死亡及疾病進展均無顯著相關性P=NSP=NS模型 1：經(jīng)人口統(tǒng)計學、CKD嚴重程度、eGFR和

15、蛋白尿校正后的數(shù)據(jù)模型 2：在模型 1的基礎上經(jīng)校正的實驗室參數(shù)（血糖、鈣、iPTH和血紅蛋白）模型 3：在模型 2的基礎上進一步CKD認知情況及健康保險N未校正血磷范圍mg/dl ESRD患者/1000人-每年 第1四分位第2四分位第3四分位 第4四分位3.3 3.3到3.7 3.7到4.14.1 2979294725772169 3.1 5.3 5.4 20.5 Ref 1.71(0.98-2.97)1.75(1.00-3.06) 6.72 (4.16-10.85) 模型 1模型 2模型 3Ref 1.37(0.77-2.43)1.15(0.63-2.09) 1.67(0.95-2.94)

16、 Ref 1.42(0.77-2.60)1.15(0.61-2.18) 1.65(0.89-3.03) Ref 1.60(0.84-3.04)1.19(0.60-2.35) 1.83(0.97-3.48) N未校正血磷范圍mg/dl 死亡率/1000人-每年 第1四分位第2四分位第3四分位 第4四分位3.3 3.3到3.7 3.7到4.14.1 2979294725772169 19.8 23.2 20.3 22.7 Ref 1.18(0.94-1.47)1.01(0.80-1.29) 1.12(0.88-1.42) 模型 1模型 2模型 3Ref 1.12(0.88-1.43)0.96(0.

17、75-1.25) 1.01(0.77-1.33) Ref 1.20(0.94-1.54)1.01(0.78-1.32) 1.02(0.77-1.36) Ref 1.22(0.95-1.56)1.00(0.76-1.32) 1.00(0.75-1.33) 第18頁，共49頁。DOPPS研究是一項全球性、前瞻性、觀察性研究，涵蓋了全球70%的透析人口，探討透析患者各項指標與預后關系。目前已經(jīng)完成了4個階段的研究（DOPPS -期）李英.中華腎病研究電子雜志 2013; 2(2): 15-20.CKD-MBD臨床治療現(xiàn)狀：患者血磷達標率明顯高于iPTH水平第19頁，共49頁。冠狀動脈：主動脈中膜：小

18、鼠動脈顯微鏡下觀察（x 400倍）高iPTHiPTH正常高iPTHiPTH正常對39只小鼠（將小鼠甲狀旁腺切除后輸注不同劑量的iPTH，治療組小鼠接受低磷、正常磷或高磷飼養(yǎng)并接受假性或5/6腎切除術；對照組小鼠給予正常飲食并接受假性甲狀旁腺切除術和5/6腎切除術）進行的一項動物實驗， 旨在比較高iPTH處理的小鼠動脈鈣化情況Neves KR et al., Kidney Int 2007; 71(12): 1262-70.所有高iPTH小鼠都出現(xiàn)嚴重的主動脈中膜鈣化，內(nèi)彈性膜出現(xiàn)彌漫性礦物沉積，特別是周圍斷裂、排列紊亂的彈性纖維處，中膜血管平滑肌細胞呈立方形，但未觀察到內(nèi)膜鈣化iPTH升高可導

19、致血管鈣化部分小鼠出現(xiàn)冠狀中膜鈣化，且一只高磷飲食+高iPTH+5/6腎切除的小鼠的腎動脈中出現(xiàn)了中膜動脈鈣化，部分高iPTH小鼠心肌和腎組織中出現(xiàn)稀少的鈣沉積，高iPTH組小鼠的心肌組織中均觀察到血管周圍纖維變性低磷飲食+假手術組高磷飲食+高iPTH+5/6腎切除低磷飲食+高iPTH+5/6腎切除高磷飲食+高iPTH低磷飲食+高iPTH第20頁，共49頁。對41例接受腎替代手術的血液透析ESRD成人患者進行的一項對照研究，旨在評估患者iPTH水平與左心室肥大發(fā)生間的獨立關系2*iPTH中度升高iPTH輕度升高3002501005000400800120016002000iPTH（pg/ml）

20、LVM指數(shù)（g/m2）150200*iPTH高度升高n=41ZL Wang & LD Xie， Chin J Hypertension 2008; 16(3): 271-272. Randon RB et al., Braz J Med Biol Res 2005; 38(9): 1409-16.LVM指數(shù)隨CKD患者SHPT進展而升高可能增加患者心血管事件發(fā)生風險患者心血管事件發(fā)生風險隨左心室質(zhì)量（LVM）的增加而逐步升高1第21頁，共49頁。iPTH升高增加CKD患者骨丟失*： CKD 患者iPTH vs. 正常iPTH，P179 vs. 65pg/ml的經(jīng)校正的風險比（95% CI）：

21、1.49（0.91-2.43）、1.67（0.95-2.94）、2.00（1.06-3.80）；趨勢p=0.028校正后更高的死亡率相關10.50-0.53080130180230相對風險對數(shù)值iPTH水平（pg/ml）n=515280330380-1CP Kovesdy et al., Kidney International 2008; 73: 12961302.第26頁，共49頁。K Kalantar-Zadeh et al., Kidney International 2006;70:771-780.K Kalantar-Zadeh et al., Kidney Internation

22、al 2010;78(Suppl 117):S10-S21.VDRA：Vit D受體激動劑；MICS：營養(yǎng)不良-炎癥復合體綜合征對58058例維持性血液透析患者進行的一項全國性隊列研究，旨在檢驗2種不同的多變量模型（時間依賴性COX模型、傳統(tǒng)COX模型）中，腎性骨營養(yǎng)不良的替代指標與生存率間的相關性是否相似；并探討腎性骨營養(yǎng)不良的實驗室指數(shù)隨時間推移的變化與死亡風險間的相關性1n=58058100100-199.9200-299.9300-399.9400-499.9500-599.9600-699.9700全因死亡風險比iPTH150時死亡風險升高:接受VDRA、Vit D類似物或擬鈣劑治療

23、的可能性較小，而患有MICS的可能性較大iPTH600時死亡風險有所下降可能是因為接受了VDRA、Vit D類似物或擬鈣劑的治療KDOQI目標范圍:150-300血清iPTH（pg/ml）120.91.5經(jīng)重復測量的時間依賴模型結(jié)果顯示：iPTH增高時致全國死亡風險增加1死亡風險血清iPTH（pg/ml）血清iPTH對透析患者死亡的預測情況2高iPTH可導致CKD患者死亡風險增加第27頁，共49頁。臨床存在的困惑：尚缺乏明確界值區(qū)分iPTH升高為適應性或是病理性應答Kidney Int Suppl. 2009; 113: 1-130.中華醫(yī)學會腎臟病學分會.慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導 2

24、013.KDIGO：CKD-MBD指南（2009）1：中華醫(yī)學會腎臟病學分會：CKD-MBD診治指導（2013）2：CKD早期，iPTH水平輕度升高以維持磷、骨化三醇和鈣穩(wěn)態(tài)。尚不清楚如何區(qū)分iPTH升高為適應性或是病理性過程，但今后評估CKD早期尿磷排泄或FGF-23水平的研究或許有助于解釋這個問題第28頁，共49頁。對1418例CKD SHPT非透析患者進行的一項隨機、對照研究，旨在評估口服骨化三醇的死亡率及患者對透析的依賴性骨化三醇治療使3-4期SHPT患者透析或死亡風險下降Shoben AB et al., J Am Soc Nephrol 2008; 19(8): 1613-9. n

25、=1418p=0.038累計發(fā)生率骨化三醇治療0.00.801234對照組（不接受治療）骨化三醇治療顯著降低非透析患者透析或死亡風險第29頁，共49頁。Ong LM et al., Nephrology (Carlton) 2013; 18(3): 194-200.近期研究顯示：帕立骨化醇 vs.骨化三醇對透析CKD患者iPTH及鈣磷影響相似研究性質(zhì): 對66例（骨化三醇30例，帕立骨化醇36例）ESRD SHPT腹膜或血液透析患者進行的一項為 期24周、多中心、開放性、平行組、隨機對照臨床研究研究目的: 旨在比較口服帕立骨化醇和骨化三醇治療ESRD SHPT患者的療效及安全

26、性第30頁，共49頁?？诜腔肌⑴亮⒐腔家种苅PTH效果相當Ong LM et al., Nephrology (Carlton) 2013; 18(3): 194-200.iPTH水平（pg/mL）391215182124100200300400500600700800治療療程（周）骨化三醇帕立骨化醇n=6660骨化三醇、帕立骨化醇治療患者iPTH水平無顯著差異0.000.250.500.751.0003691215182124累計iPTH降幅30%的患者比例治療療程 (周)帕立骨化醇骨化三醇Log-rank 測試 P值=0.67n=66骨化三醇、帕立骨化醇治療患者iPTH降幅30%的

27、患者比例無顯著差異第31頁，共49頁。P=NSP=NS口服骨化三醇、帕立骨化醇治療對血鈣的影響無顯著差異Ong LM et al., Nephrology (Carlton) 2013; 18(3): 194-200.第32頁，共49頁。國內(nèi)外指南對Vit D給藥途徑的推薦K/DOQI指南（2003）1：American Journal of Kidney Diseases 2003; 4(3): 12-28中華醫(yī)學會腎臟病學分會.慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導 2013.中國CKD-MBD診治指導（2013）2：CKD 3-4期患者，使用口服活性Vit D治療CKD 5期透析患者，間歇性靜

28、脈途徑給藥較口服給藥更有效降低iPTH水平治療慢性腎臟病的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，靜脈和口服骨化三醇兩種給藥途徑均可選擇第33頁，共49頁。對來自5個國家的6項RCT、共納入174例透析（92例接受間歇性靜脈骨化三醇治療，82例接受了間歇性口服骨化三醇治療）患者進行的一項meta分析，旨在評估兩種給藥途徑對患者iPTH抑制及血鈣、血磷的影響Zhou HY，et al. Clinical nephrology, 2009, 71(3): 276-285.靜脈骨化三醇與口服骨化三醇抑制iPTH作用相當-30.00 -149.28，89.28 -165.00 -464.93，134.93 -34.0

29、0 -277.69，209.6949.00 -26.70，124.70104.00 -101.28，309.28 61.00 -325.33，447.33 -22.00 -304.39，260.39 69.00 -189.23，327.2323.20 -31.79，78.18靜脈注射 平均（SD） 多次口服平均（SD）WMD（已修正）95% CI N iPTHN Baccfhini 1997Caravaca 1995 Levine 1996Lin 1999（輕度）Lin 1999（中度）Lin 1999（嚴重）Liu 2002Turk 2002合計（95% CI）異質(zhì)性檢驗：Chi2=3.79

30、，df=7（P=0.80），I2=0%總體療效檢驗：Z=0.83（P=0.41）WMD（已修正）95% CI 8 11 914 714 13 1490 310.00 （147.00）666.00 （280.00）476.00 （275.00）439.00 （110.00）918.00 （134.00）1979.00 （429.00）526.00 （344.00）450.00 （375.00）9 89 15 5 9 12 1481 340.0（95.00） 831.00（361.00） 510.00（252.00） 390.00（97.00） 814.00（205.00） 1918.00（481

31、.00） 548.00（374.00）381.00（320.00）-1000 -500 0 500 1000對靜脈注射有利 對多次口服有利第34頁，共49頁。對CKD患者相關研究進行的一項綜述，瀏覽了不同類型Vit D（營養(yǎng)性及活性）對3-5期非透析及正在接受透析的CKD患者臨床效用的現(xiàn)有證據(jù)，并對已發(fā)表的、不同活性Vit D代謝物間的藥物經(jīng)濟學研究進行了分析Ramos R et al., Nefrologia 2011; 31(5): 528-536.口服Vit D治療費用遠低于靜脈途徑給藥骨化三醇治療費用/年口服骨化三醇0.25mcg/天靜脈骨化三醇12mcg/透析帕立骨化醇治療費用/年口

32、服帕立骨化醇1mcg/天靜脈帕立骨化醇25mcg/透析第35頁，共49頁?？诜o藥與靜脈給藥相比更適合非透析患者1口服給藥同樣適用于透析患者2口服給藥有助于提高患者治療依從性及治療有效率11. Albaramki J et al., The Cochrane Library 2012.2. JB Wish et al., Nephrol News Issues. 2002; 16(4): 32-3,37-9.口服給藥便利，療效、安全性、依從性良好透析患者中，口服給藥的優(yōu)點2：便利在耐受性及吸收更佳的情況下更有效不會對患者造成經(jīng)濟壓力和/或設備相關的經(jīng)濟困難非透析患者中，靜脈給藥的缺點1：引起過

33、敏等各種不良反應治療需在監(jiān)督下進行增加治療費用更不便利第36頁，共49頁。多種因素影響活性維生素D使用中高血鈣的發(fā)生治療療程飲食鈣攝入腸道鈣吸收的改變不同骨病類型及其對治療的反應SHPT的嚴重程度Massry, et al. Kindney Int. 1980,18: 409-418 第37頁，共49頁?；钚跃S生素D使用中高血鈣的處理對策在實際臨床實踐中，口服骨化三醇高鈣發(fā)生率較低?；钚跃S生素D使用中的高血鈣多為一過性的，且與藥物劑量有線性關系處理對策1嚴密監(jiān)測血Ca、P、iPTH及鈣磷乘積水平。若血磷升高，首先積極降磷。血鈣2.54 mmol/L時：減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑，有條件者使用不含

34、鈣的磷結(jié)合劑；嚴重高血鈣時應減量或停用活性Vit D，待血鈣恢復正常再重新開始使用；透析患者可根據(jù)血鈣水平使用低鈣透析液，透析過程中應密切監(jiān)測患者的癥狀及血壓。建議子夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時使用活性Vit D。 由于羅蓋全的生物半衰期較短，藥代動力學研究顯示：停藥或減量數(shù)天后，升高的血鈣水平即可回復正常范圍，且恢復速度比使用Vit D制劑治療者明顯更快2?；钚跃S生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.羅蓋全產(chǎn)品說明書, 2010.第38頁，共49頁。CKD-MBD患者的高磷血癥和SHPT均應受到

35、重視。iPTH的增加可致高磷血癥，后者與ESRD及死亡風險的增加顯著相關。血磷升高并非CKD-MBD患者疾病進展或死亡的獨立風險因素盡管仍缺乏明確界值對病理性iPTH升高進行區(qū)分，但臨床研究顯示：及早使用骨化三醇治療可顯著降低非透析SHPT患者透析或死亡風險SHPT可致血管鈣化、增加心血管事件及心血管死亡發(fā)生風險，同時增加骨質(zhì)丟失、加速CKD疾病進展、顯著增加患者死亡風險小結(jié)第39頁，共49頁。目錄高磷血癥和SHPT在CKD-MBD管理中的地位高磷血癥和SHPT同步控制使患者顯著獲益對SHPT的發(fā)病機制的新認識第40頁，共49頁。HR(95% CI)P值基本模型年齡（5歲）0.0001.00(

36、0.91-1.10)0.994男性0.4311.54(0.94-2.52)0.088糖尿病-0.0670.93(0.61-1.43)0.757心血管疾病病史0.1421.15(0.73-1.83)0.546血紅蛋白（g/dL）-0.1920.83(0.70-0.97)0.020eGFR（ml/min/1.73m2）-0.0680.93(0.91-0.96)0.0001蛋白尿（g/24h）0.1501.16(1.06-1.27)0.001模型 1：基本 模型 +血磷（mg/dl）0.0481.05(0.79-1.40)0.741模型 2：基本 模型 +iPTH（10 pg/ml）0.0081.0

37、1(0.99-1.03)0.462模型 3：基本 模型 +血磷（mg/dl）0.0151.02(0.75-1.37)0.924iPTH（10 pg/ml）0.0081.01(0.99-1.03)0.470模型 4：基本 模型 +血磷+iPTH+血磷 iPTH0.035-0.002Nicola LD et al., J Nephrol 2014; 27(1): 57-63. 腎因性死亡多因素分析對200例CKD 3-5期非透析患者進行的一項為期12個月的歷史隊列研究，旨在評估腎臟護理第一年間的血磷、鈣、iPTH水平及12個月時的水平的預測作用不同iPTH水平下血磷每升高1mg/dL增加的死亡風險

38、（校正后）iPTH（pg/ml）HR（血磷每升高1mg/dL ）501001502002503003504004505000.08.07.06.05.04.03.02.01.0n=200近期研究提示：血磷 x iPTH是預測非透析CKD患者死亡風險的顯著因素第41頁，共49頁。Frazo JM et al., BMC Nephrology 2012; 13: 76.對539例透析患者隨機分組接受傳統(tǒng)治療（Vit D和/或磷）或西那卡塞治療進行的一項開放性、 期、隨機、對照OPTIMA臨床研究， 旨在探討治療后血磷達標（4.5mg/dl和5.5mg/dl）與血iPTH達標（300pg/ml）的相

39、關性n=539iPTH良好控制，更有利于血磷控制OPTIMA研究事后分析第42頁，共49頁。CKD患者生化指標達標*與死亡風險相關性Danese MD et al., Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(5): 1423-9.對22937例血液透析患者進行的一項隊列研究，旨在探討多項指標達到K/DOQI指南界定的靶目標是否較單項指標達標帶來更多生存獲益n=22937*控制目標：參考K/DOQI指南界定標準通過達成的指標分組（基線比例）總體（12%）iPTH&磷（6%）iPTH&鈣（10%）鈣&磷（19%）磷（14%）iPTH（5%）鈣（19%）未達標（15%）0.060

40、.081.001.201.401.601.80相對風險18%1.003個指標達標2個指標達標1個指標達標未達標51.391.371.351.51血磷 iPTH共同控制 vs. 僅控制血磷：更有效降低死亡風險第43頁，共49頁。研究設計：對107,299例長期血液透析患者進行的一項歷史回顧性隊列研究研究目的：旨在評估血清磷與iPTH水平對患者死亡率的聯(lián)合影響血液透析患者中血清磷和iPTH濃度聯(lián)合指標的死亡率及其隨時間的變化Streja E et al., Bone 2014 ; 61: 201-207.第44頁，共49頁。Streja E et al., Bone 2014 ; 61: 201-207.對107,299例長期血液透析患者進行的一項歷史回顧性隊列研究，旨在評估血清磷與iPTH水平對患者死亡率的聯(lián)合影響如果僅降低其中一項指標，而另一項指標升高，患者死亡風險并沒有降低P，iPTHP，iPTH0.050-0.05-0.1-2