picc導(dǎo)管在重癥患者中的應(yīng)用及護理課件

1、PICC 在重癥患者中的應(yīng)用及護理ICU 楊翠第1頁，共80頁。 為什么開展PICC ？第2頁，共80頁。第3頁，共80頁。為什么要開展PICC首先INS（Infusion Nurses Society 美國靜脈輸液護理學(xué)會 )指南指出 外周短中導(dǎo)管禁止使用發(fā)泡劑，刺激性藥物，胃腸外營養(yǎng)，ph值低于5高于9的補液，以及滲透壓超過600 mosm/l的補液。第4頁，共80頁。其次PICC以其明顯優(yōu)勢在臨床上已被廣泛應(yīng)用，為患者提供了一條無痛性輸液通道。能夠減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，避免因外周輸液造成的藥液外滲壞死帶來的法律糾紛。為什么要開展PICC第5頁，共80頁。PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

2、 （Peripherally Inserted Central Catheter）由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年第6頁，共80頁。第7頁，共80頁。PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術(shù)置管，可由護士操作長時間留置安全方便，維護簡便利于提高患者生活質(zhì)量第8頁，共80頁。PICC的應(yīng)用要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴(yán)格無菌操作規(guī)程專門培訓(xùn)的醫(yī)護人員第9頁，共80頁。外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對

3、外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg)需進(jìn)行家庭靜脈治療者適應(yīng)癥 第10頁，共80頁。已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者不能確認(rèn)外周靜脈的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙上腔靜脈壓迫綜合征患者的體形不適合預(yù)置入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏病人的順應(yīng)性差禁忌癥第11頁，共80頁。置管資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求：實施

4、靜脈治療護理技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護士、醫(yī)師、和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技術(shù)培訓(xùn)。PICC置管操作者應(yīng)經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育第12頁，共80頁。置管前核對醫(yī)囑，簽知情同意書，生化檢查出凝血時間血常規(guī)等評估血管損傷程度，用藥史，過敏史，病史選擇導(dǎo)管型號，類型，材質(zhì)詢問飲水量（1000ml）以上保持血管充盈皮膚局部清潔，沐浴習(xí)慣體位及生活習(xí)慣第13頁，共80頁。置管前準(zhǔn)備穿刺部位的選擇根據(jù)靜脈顯露的情況選擇穿刺點，避開靜脈瓣第14頁，共80頁。評估穿刺部位皮膚

5、和血管條件選擇血管的原則：首選貴要靜脈、次選肘正中靜脈、最后選擇頭靜脈如肘上穿刺時：首先貴要靜脈或者肱靜脈、最后選擇頭靜脈兩條肱靜脈伴行動脈第15頁，共80頁。穿刺點位置的考慮6-7再往上不好消毒再往下不好導(dǎo)管固定貼肘上穿刺肘窩穿刺肘下穿刺首選肘上次選肘下二橫指處禁止選擇正肘窩處曾經(jīng)穿刺點第16頁，共80頁。無菌原則標(biāo)準(zhǔn)要求：全過程：從打開PICC穿刺包至貼上透明貼膜無菌操作操作者：洗手、口罩、帽子、無菌隔離衣面積：無縫隙，最大無菌屏障全覆蓋環(huán)境：獨立操作室、消毒、無走動、第17頁，共80頁。導(dǎo)管的選擇護士掌握導(dǎo)管的特點與功能，在滿足治療需求的基礎(chǔ)上盡量選擇最細(xì)最短的導(dǎo)管。（ins）導(dǎo)管品牌

6、巴德 美德 BD導(dǎo)管類型 有瓣膜 無瓣膜 單腔雙腔 規(guī)格型號 5f 4f 3f 1.9f導(dǎo)管流速 第18頁，共80頁。Groshong 三向瓣膜PICC特點三向瓣膜式設(shè)計60厘米全長顯影導(dǎo)管頭端圓潤封閉可修復(fù)的連接器可沖洗的支撐導(dǎo)絲高級醫(yī)用硅膠材質(zhì)第19頁，共80頁。安裝連接器 連接器一次性使用導(dǎo)管一定推到金屬柄底部，無皺褶沿直線鎖死連接器注意事項第20頁，共80頁。什么是PowerPICC 導(dǎo)管? 具備傳統(tǒng)PICC的特點之外：高流速 （重力靜滴、高壓）多通路輸注 耐受高壓推注造影劑中心靜脈壓監(jiān)測 5ml/s 更適合：腫瘤患者化療、營養(yǎng)支持危重病人 創(chuàng)傷、休克、急性腦血管意外、顱腦損傷 反復(fù)輸

7、血或血制品，反復(fù)輸液 第21頁，共80頁。最高耐受300psi 最高流速5ml/s 末端開口式設(shè)計 紫色標(biāo)識色，延長管拇指夾標(biāo)識清晰 拇指夾式設(shè)計 7cm倒錐形設(shè)計 聚氨酯材質(zhì) 單腔/雙腔/三腔 第22頁，共80頁。PICC 與 CVC 的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置第23頁，共80頁。主要有肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈PICC靜脈選擇第24頁，共80頁。90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔

8、靜脈。PICC靜脈選擇-貴要靜脈第25頁，共80頁。PICC靜脈選擇-肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第26頁，共80頁。PICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。第27頁，共80頁。靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm 40 ml/min貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm

9、333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min無名靜脈 19mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min第28頁，共80頁。病人體位 / 導(dǎo)管長度病人臂與身體成90度角測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)， 然后向下至第三肋間成人測量肘橫紋上10cm臂圍兒童測量肘橫紋上6cm臂圍注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致PICC-體表定位第29頁，共80頁。導(dǎo)管尖端位置X光片定位導(dǎo)管在上腔靜脈中下三分之一底部，上腔靜脈與右心房的交匯外（右心耳），前胸第三肋間隙。導(dǎo)管位置沒有達(dá)到預(yù)定位置時,禁止從導(dǎo)管中輸注任何藥物。PICC頭端定位區(qū)間第30頁

10、，共80頁。PICC拍X光片顯影確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置： 導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈下1/3上肢貼在體側(cè)時，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。第31頁，共80頁。PICC拍X光片顯影第32頁，共80頁。導(dǎo)管異位PICC第33頁，共80頁。PICC導(dǎo)管的日常維護日常維護沖洗導(dǎo)管更換貼膜更換肝素帽拔管并發(fā)癥的處理第34頁，共80頁。PICC導(dǎo)管維護的目的感 染使用時間控制保障第35頁，共80頁。A Assess 導(dǎo)管機能的評估CClean 正確的沖管L-Lock 正確的封管A-C-L導(dǎo)管維護三步曲第36頁，共80頁。維護時刻3、輸注完大分子后（如

11、TPN、脂肪乳、血液等）4、前一組速度快+后一組速度慢的中間 5、另有特別溶劑的藥物 6、抽血后和導(dǎo)管中有血液（未凝固） 7、經(jīng)無針接頭輸采血或輸注大分子后可能還需要立即更換無針接頭（有無死腔或殘留腔）治療過程中導(dǎo)管維護1、當(dāng)天治療前后2、小于3Fr管腔使用大分子藥物4h時第37頁，共80頁。治療期維護程序輸液前：輸液前，酒精有摩擦力消毒接頭二、三遍,用10ml生理鹽水沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。輸液后：1、輸液完后，預(yù)沖20ml生理鹽水如同發(fā)電報式以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后2ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管正壓封管）2、治療結(jié)束封管后，再用酒精消毒接頭。第

12、38頁，共80頁。治療間歇期導(dǎo)管維護PICC換藥時間：1、穿刺小時后，如穿刺點有血漬，更換貼膜消毒穿刺點2、每七天換一次，沖洗導(dǎo)管、施樂扣、肝素帽或無針接頭、貼膜一并更換注意：第八天細(xì)菌繁殖速度加快3、平時貼膜松動、肝素帽或無針接頭有破損或有血漬時，應(yīng)立刻更換維護時刻第39頁，共80頁。必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）正壓脈沖沖管。PICC術(shù)后護理-沖管注射器壓力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60

13、選擇10ml以上注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液第40頁，共80頁。沖封管方法：脈沖沖管+正壓封管輸注大分子、高粘稠藥品后前一組藥滴速快當(dāng)天治療結(jié)束或七天維護時禁止用靜滴或推注的方式?jīng)_管一定要用脈沖沖管+正壓封管后再接其它一般的液體后一組藥滴速慢防止藥物沉積而堵塞導(dǎo)管當(dāng)天治療前后或七天換藥小于3Fr的導(dǎo)管使用大分子藥30ml/h,12h時再接著輸注大分子藥物抽血或?qū)Ч苤杏醒旱?1頁，共80頁。沖管的要點脈沖沖管（脈沖與直沖比較）三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管；培養(yǎng)基第

14、42頁，共80頁。正壓封管三向瓣膜閥正壓封管：脈沖會產(chǎn)生負(fù)壓，會使血液返流進(jìn)導(dǎo)管，若干個脈沖后必需在剩余1-2ml時邊直推注射器活塞邊拔注射器（撤離注射器時注射器的乳頭是出水狀態(tài)），第43頁，共80頁。防止導(dǎo)管壁狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖沖管+防止導(dǎo)管前端血液返流而堵塞導(dǎo)管正壓封管：這樣做導(dǎo)管不會堵塞了第44頁，共80頁。雙腔或三腔開口導(dǎo)管的沖、封管無論是否使用了所有的管腔，注射完畢后需對所有的管腔進(jìn)行沖管封管，因為在使用其中一管腔時會引起管腔間縱膈受擠壓，擠出其他腔的鹽水,完畢后縱膈復(fù)位，壓力減小會出現(xiàn)管腔頭端腔內(nèi)空虛導(dǎo)致導(dǎo)管頭端返血。沖封管方法：用10毫升生理鹽水分別對兩個或三個無針接頭排氣，接上

15、兩或三個導(dǎo)管，打開手指夾，同時一起對每個腔脈沖沖管，邊推鹽水時邊同時一起關(guān)閉每個腔拇指夾第45頁，共80頁。PICC術(shù)后護理封管 封管步驟：靜脈留置針 SASSASHPICC SASHS：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法： 使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液10ml正壓封管（當(dāng)剩余0.51ml左右時邊推注注射器邊撤注射器）。肝素濃度配置:兒童:10單位/ml成人：10-100單位/ml第46頁，共80頁。PICC術(shù)后護理換藥 換藥時間： 置管后24小時 以后每周更換1-2次 發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）如敷料有卷邊、松動、 潮濕、穿刺點感染、出血、滲血時及時更換 消

16、毒范圍：10 x10cm或大于無菌透明敷料 建立最大無菌屏障 消毒方法：順時針逆時針順時針 記錄：置管時間、更換敷料時間、植入深度或外余長度、 臂圍、穿刺處情況等第47頁，共80頁。有用的技巧： 更換敷料體外保留2cm，從0刻度計算，便于固定-上臂置管可采用U、C、L型固定可有效防止導(dǎo)管移動使用思樂扣固定，有效降低導(dǎo)管滑脫去除可用NS或酒精浸潤采用點狀涂膠貼膜，減少殘留膠不可使用酒精接觸導(dǎo)管第48頁，共80頁。 INS指南推薦無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該至少每2天更換1次。透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該至少每2天更

17、換1次。每天應(yīng)透過完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛。第49頁，共80頁。1更換接頭2沖洗導(dǎo)管3更換敷料 更換敷料操作流程第50頁，共80頁。酒精棉棒清潔消毒皮膚,擦拭血跡/污漬/膠布痕跡打開無菌換藥包撕除舊敷料后, 快速手消毒劑洗手更換敷料操作流程第51頁，共80頁。碘伏棉棒消毒皮膚2遍以上,直徑15cm以上,待干更換敷料操作流程第52頁，共80頁。快速手消毒劑洗手戴無菌手套更換敷料,無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管固定翼或接頭處更換敷料操作流程第53頁，共80頁。 更換敷料操作流程第54頁，共80頁。 消毒肝素帽第55頁，共80頁?？焖偈窒緞┫词中》郊啺嗡孛钡?6頁，共80頁。思

18、樂扣固定第57頁，共80頁。PICC置管圖片肘窩下肘窩上第58頁，共80頁。PICC術(shù)后護理測量并記錄上臂周長注意：這一測量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。觀察穿刺點情況鼓勵患者穿刺側(cè)手臂活動，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生第59頁，共80頁。拔管拔管的標(biāo)準(zhǔn)治療完成感染或炎癥 導(dǎo)管移位上腔靜脈壓迫綜合癥懷疑或確認(rèn)crbsi患者主訴有任何的與導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛則必須對患者及導(dǎo)管進(jìn)行評估第60頁，共80頁。拔管方法病人取仰臥位或者垂頭仰臥位，手臂與心臟平行或低于心臟位置上肢與軀干呈90度角移去貼膜

19、 消毒待干穿刺點同時備好貼膜，止血墊或無菌紗布和紅霉素軟膏備用捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次5-10厘米正常狀態(tài)拔管無阻力按壓穿刺點，密閉穿刺點24小時第61頁，共80頁。正確的護理，可使導(dǎo)管保留至治療所需的時間。第62頁，共80頁。PICC并發(fā)癥靜脈炎導(dǎo)管堵塞相關(guān)性血流感染CRBCI導(dǎo)管斷裂血栓形成導(dǎo)管移位空氣栓塞心律失常拔管困難第63頁，共80頁。原因分析：穿刺時機械性損傷血管內(nèi)膜；藥物化學(xué)刺激；導(dǎo)管尖端位置是否準(zhǔn)確；術(shù)中手套上滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁導(dǎo)致無菌性靜脈炎；導(dǎo)管在體外部分是否固定牢固觀察護理：局部有無紅腫、溫度升高、 疼痛、靜脈索處理： 1休息 2抬高患肢 3局部50%硫酸

20、鎂濕熱敷+喜療妥軟膏 PICC導(dǎo)管的日常維護-靜脈炎第64頁，共80頁。原因分析： 血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致 非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān). 術(shù)肢持重物，咳嗽、便秘時靜脈壓力增大，血液返流至導(dǎo)管造成導(dǎo)管堵管觀察護理： 嚴(yán)禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管 PICC導(dǎo)管的日常維護-導(dǎo)管堵塞第65頁，共80頁。原因分析：穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，局部污染局部出血未及時清理或清理不當(dāng)留置期間維護導(dǎo)管時消毒不徹底非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護理人員執(zhí)行導(dǎo)管

21、的維護天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時或洗澡后未能及時更換敷貼健康宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管維護的知識患者自身免疫力低下PICC導(dǎo)管的日常維護相關(guān)性感染第66頁，共80頁。常規(guī)觀察穿刺點周圍皮膚改變情況觀察指標(biāo)： 0度：輸入口處皮膚沒有任何變化； 度：輸入口處皮膚紅腫，直徑1cm； 度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物護理：預(yù)防為主，加強換藥，嚴(yán)密觀察，抽血培養(yǎng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，必要時拔除導(dǎo)管，選用適當(dāng)?shù)目股豍ICC導(dǎo)管的日常維護-相關(guān)性感染第67頁，共80頁。PICC導(dǎo)管的日常維護-相關(guān)性感染第68頁，共80頁。原因分析：可能與產(chǎn)品質(zhì)量、維護和使用不當(dāng)有關(guān)處理：發(fā)生斷裂后立即讓患者患側(cè)手

22、臂制動，如斷裂部分在體外，立即固定、剪裁，重新更換連接器。如斷裂部分在體內(nèi)，止血帶固定，并立即通知介入科醫(yī)生通過介入技術(shù)將導(dǎo)管取出。安撫患者PICC導(dǎo)管的日常維護導(dǎo)管斷裂第69頁，共80頁。原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成觀察護理：觀察穿刺側(cè)肢體有無腫脹（前臂）、疼痛，需行彩超檢查溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定PICC導(dǎo)管的日常維護血栓形成第70頁，共80頁。PICC導(dǎo)管的日常維護導(dǎo)管移位X片最佳位置： 前肋3-4肋，如導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管頂端刺激上腔靜脈叢，導(dǎo)致患者心口不適，應(yīng)立即將導(dǎo)管退出5cm左右，同時密切觀察患者的感覺。待胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置后，才可使用導(dǎo)管置管后必須在X線定位，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位可在X線透視下調(diào)整，且注意無菌操作第71頁，共80頁。原因分析： 固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯誤，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出觀察護理： 妥善固定，防意外拔出，及時更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)PICC導(dǎo)管的日常維護導(dǎo)管脫出第72頁，共80頁。原因分析： 穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動劇烈等觀察護