山大診斷學(xué)講義03檢體診斷

1、PAGE PAGE 30本科的重點(diǎn)、難點(diǎn)：緒論（一）了解診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要地位與作用。 （二）熟悉檢體診斷學(xué)的基本內(nèi)容與基本要求。（三）了解臨床診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法及注意事項(xiàng)。發(fā)熱病 因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱 風(fēng)濕性（結(jié)締組織）疾?。貉杭膊。簮盒阅[瘤：物理性及化學(xué)性損害：變態(tài)反應(yīng)：神經(jīng)原性：內(nèi)分泌與代謝疾?。浩渌?。 發(fā)病機(jī)制診斷步驟 病 史，臨床表現(xiàn)，不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱本此課應(yīng)用的教具：電腦投影機(jī)動(dòng)畫(huà)視頻典型照片山東大學(xué)齊魯醫(yī)院教案課程名稱(chēng) 檢體診斷 第 一 次課 年 月 日教師姓名盧雪峰職稱(chēng)副教授教研室診斷學(xué)教學(xué)時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課題目緒論 發(fā)熱教學(xué)對(duì)象2000授課地點(diǎn)教學(xué)方式啟發(fā)式主要教學(xué)內(nèi)

2、容：（一）診斷與診斷學(xué)的基本概念。（二）臨床診斷學(xué)的基本內(nèi)容：常見(jiàn)癥狀、問(wèn)診、體格檢查、心電圖檢查以及病歷編寫(xiě)與診斷思維方法等。（三）診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性與作用。1、診斷學(xué)是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課引渡到臨床課程的一門(mén)橋梁課。2、診斷學(xué)是臨床各課程的基礎(chǔ)。（四）臨床診斷的分類(lèi)與臨床意義。（五）診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法與基本要求。發(fā)熱病 因感染性發(fā)熱包括由各種急、慢性傳染病和急、慢性全身或局灶性感染所引起的發(fā)熱。其病原體包括細(xì)菌、病毒、肺炎支原體、立克次體、真菌、螺旋體及寄生蟲(chóng)等。感染是發(fā)熱最常見(jiàn)病因約占發(fā)熱病因的5060，其中細(xì)菌占43，病毒占6。非感染性發(fā)熱 風(fēng)濕性（結(jié)締組織）疾?。猴L(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

3、、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。血液疾病：白血病、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥等。惡性腫瘤：各類(lèi)癌腫及肉瘤等。物理性及化學(xué)性損害：如熱射病、大手術(shù)后、骨折、大面積燒傷、急性胰腺炎。變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱、血清病。神經(jīng)原性：如腦出血、顱內(nèi)壓升高、腦震蕩、植物神經(jīng)功能紊亂。內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重失水或失血。其他：內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、充血性心力衰竭、廣泛性皮炎。 發(fā)病機(jī)制診斷步驟 病 史，臨床表現(xiàn)，不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱本此課小結(jié)要點(diǎn)診斷學(xué)的概念診斷的淵源診斷的發(fā)展診斷學(xué)的范疇診斷學(xué)學(xué)科地位掌握診斷技藝，提高診斷水平發(fā)熱病 因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱 風(fēng)濕性（結(jié)締組織）疾?。貉杭膊。簮盒?/p>

4、腫瘤：物理性及化學(xué)性損害：變態(tài)反應(yīng)：神經(jīng)原性：內(nèi)分泌與代謝疾?。浩渌?。 發(fā)病機(jī)制診斷步驟本此課復(fù)習(xí)思考題診斷學(xué)的概念診斷學(xué)的范疇診斷學(xué)學(xué)科地位怎樣掌握診斷技藝發(fā)熱概念發(fā)熱病 因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱簡(jiǎn)述發(fā)熱發(fā)病機(jī)制發(fā)熱的診斷步驟下次課預(yù)習(xí)要點(diǎn)疼痛水腫呼吸困難 時(shí)間分配及主要內(nèi)容 備注（一）診斷與診斷學(xué)的基本概念。（二）臨床診斷學(xué)的基本內(nèi)容：常見(jiàn)癥狀、問(wèn)診、體格檢查、心電圖檢查以及病歷編寫(xiě)與診斷思維方法等。（三）診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性與作用。1、診斷學(xué)是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課引渡到臨床課程的一門(mén)橋梁課。2、診斷學(xué)是臨床各課程的基礎(chǔ)。（四）臨床診斷的分類(lèi)與臨床意義。（五）診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法與基本要求。 第

5、1節(jié)課發(fā)熱第2節(jié)課胸部檢體診斷第一學(xué)時(shí)第五章胸部第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志 胸部檢查的目的是為了判斷心臟、肺等胸廓內(nèi)臟器的生理、病理狀態(tài)。為了標(biāo)記正常臟器的輪廓和位置，以及異常體征的部位和范圍，必須熟識(shí)胸廓上的自然標(biāo)志和人為劃線(xiàn)。藉此可明確地反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表上的投影。骨骼標(biāo)志胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下氣管位于切跡正中。胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部?jī)蓚?cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則與胸骨體相連。胸骨角：又叫Louis角。位于胸骨上切跡下大約5厘米，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。意義：其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，是計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的重要標(biāo)志；

6、還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第5胸椎。 腹上角：左右肋弓（由兩側(cè)的第710肋軟骨相互連接而成）在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角，又稱(chēng)胸骨下角。相當(dāng)于橫膈的穹隆部。正常約70110，與體型有關(guān)。其后為肝臟左葉、胃以及胰腺的所在區(qū)域。 劍突：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。正常人劍突的長(zhǎng)短存在很大差異。肋骨：12對(duì)。由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。第17肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接；第810肋骨與3個(gè)聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連；第11、12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱(chēng)為浮肋。肋間隙：為兩個(gè)肋骨之間的空隙。肩胛骨：位于后胸壁第28

7、肋骨之間。肩胛骨的最下端稱(chēng)為肩胛下角；取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可以作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。脊柱棘突：是后正中線(xiàn)的標(biāo)志。C7 最為突出，其下即為胸椎的起點(diǎn)。肋脊角：第12肋與脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在區(qū)域。垂直線(xiàn)標(biāo)志前正中線(xiàn)：即胸骨中線(xiàn)，是通過(guò)胸骨正中的垂直線(xiàn)；鎖骨中線(xiàn)（左、右）：通過(guò)鎖骨的肩峰斷與胸骨端兩者中點(diǎn)向下的垂直線(xiàn)；胸骨線(xiàn)（左、右）：沿胸骨邊緣與前正中線(xiàn)平行的垂直線(xiàn)；胸骨旁線(xiàn)（左、右）：通過(guò)胸骨線(xiàn)和鎖骨中線(xiàn)的中點(diǎn)的垂直線(xiàn)；腋前線(xiàn)（左、右）：通過(guò)腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線(xiàn)；腋后線(xiàn)（左、右）：通過(guò)腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線(xiàn)；腋

8、中線(xiàn)（左、右）：自腋窩頂端于腋前線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間向下的垂直線(xiàn)；肩胛線(xiàn)（左、右）：雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線(xiàn)平行的垂直線(xiàn)；后正中線(xiàn)：即脊柱中線(xiàn)。自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩（左、右）：胸骨上窩：胸骨柄上方的凹陷，正常氣管位于其后；鎖骨上窩（左、右）：鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部；鎖骨下窩（左、右）：鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部；肩胛上區(qū)（左、右）：肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣，相當(dāng)于上葉肺尖的下部；肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角的連線(xiàn)與第12胸椎水平線(xiàn)之間的區(qū)域；肩胛間區(qū)（左、右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域；肺和胸膜的界限：氣管分叉部位

9、：平胸骨角，即胸4、5水平處；右主支氣管粗、短、直，左主支細(xì)長(zhǎng)而傾斜；氣管支氣管樹(shù)：017級(jí)：傳導(dǎo)氣道 1822級(jí)：呼吸氣道，可進(jìn)行氣體交換各個(gè)肺葉在體表的投影：肺尖：突出于鎖骨之上，最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)胸1水平，距鎖骨上緣約3厘米；肺上界：在前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線(xiàn)，開(kāi)始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至胸1水平，然后折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處；肺外側(cè)界：由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)表面接觸；肺內(nèi)側(cè)界：自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，于胸骨角水平處左右兩肺的內(nèi)側(cè)界幾乎相遇，然后分別沿前正中線(xiàn)兩旁向下，至第4肋軟骨水平分開(kāi)，右側(cè)幾乎呈直線(xiàn)繼續(xù)向下，至第6肋軟骨水平處折向右，下行與右肺下界相連；

10、左側(cè)于第4肋軟骨水平向左達(dá)第4肋骨前端，沿第46肋骨前面向下，至第6肋軟骨水平再向左，下行與左肺下界連接；肺下界：左右兩肺基本相似，于鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)處分別位于第6、8、10肋間；葉間肺界：葉間隙：肺葉與肺葉之間由胸膜臟層分開(kāi)，稱(chēng)之為葉間隙；斜裂：右肺上、中葉與下葉之間的葉間隙，以及左肺上、下葉之間的葉間隙（始于后正中線(xiàn)T3，向下向外，在腋后線(xiàn)與第4肋骨相交，向下向前，止于第6肋骨與肋軟骨連接處）；水平裂：右肺上葉與中葉之間的葉間隙（始于腋后線(xiàn)第4肋骨，止于第3肋間隙的胸骨右緣）；胸膜：臟層胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜； 壁層胸膜：覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜； 肋膈竇：每側(cè)的肋胸膜

11、與膈胸膜在肺下界以下的轉(zhuǎn)折處稱(chēng)為肋膈竇，約有2、3個(gè)肋間的高度，在深吸氣時(shí)也不會(huì)被肺充滿(mǎn)；第二學(xué)時(shí)胸壁、胸廓與乳房胸壁：應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌的發(fā)育等，還包括：靜脈：當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，可見(jiàn)胸壁靜脈充盈或曲張；上腔靜脈阻塞時(shí)，血流自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，血流自下而上；皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時(shí)謂之皮下氣腫。嚴(yán)重者可向其他部位蔓延。觸診：捻發(fā)感或握雪感；聽(tīng)診：捻發(fā)音；原因：肺、氣管或胸膜受損后氣體自病變部位逸出，積存于皮下；偶見(jiàn)于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生；3胸壁壓痛：見(jiàn)于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以有胸骨壓痛和扣

12、擊痛。應(yīng)注意有無(wú)回縮或膨隆。 吸氣肋間隙回縮：呼吸道阻塞；肋間隙膨?。捍罅啃厍环e液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)；局部肋間隙膨?。盒乇谀[瘤、主動(dòng)脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者；二、胸廓：兩側(cè)大致對(duì)稱(chēng)，呈橢圓型。成人胸廓前后徑較左右徑短，大約為1：1.5；小兒和老人的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，呈圓柱型。扁平胸：前后徑不及左右徑的一半。見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者，也可見(jiàn)于慢性消耗性疾病者如結(jié)核；桶狀胸：前后徑增加，幾乎與左右徑相等甚至超過(guò)左右徑；肋骨斜度變小，與脊柱夾角常大于45；肋間隙增寬且飽滿(mǎn)；腹上角增大，且呼吸時(shí)改變不明顯；見(jiàn)于：嚴(yán)重肺氣腫者，也可見(jiàn)于老年人、矮胖體型者；佝僂病胸：多見(jiàn)于兒童

13、； 佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處隆起形成串珠狀； 肋膈溝：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成溝帶狀； 漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗； 雞胸：胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷；胸廓一側(cè)變形：膨隆：大量積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫； 平坦或下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連；胸廓局部隆起：見(jiàn)于心臟明顯腫大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤等；還見(jiàn)于肋軟骨炎和肋骨骨折等；脊柱畸形引起的胸廓改變：常見(jiàn)于脊柱結(jié)核等，嚴(yán)重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙；乳房：體位：坐或仰臥位，一般先視診，再觸診；視診：對(duì)

14、稱(chēng)性：一般基本對(duì)稱(chēng)，輕度不對(duì)稱(chēng)可見(jiàn)于兩側(cè)乳房發(fā)育程度不同； 一側(cè)明顯增大：先天畸形、囊腫形成、炎癥、腫瘤等； 一側(cè)明顯縮?。憾嘁?jiàn)于發(fā)育不全；表觀情況：乳房皮膚發(fā)紅：局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起癌性淋巴管炎； 前者常伴局部腫、熱、痛；后者局部皮膚可呈深紅色，淺表血管可見(jiàn)，無(wú)熱痛； 癌細(xì)胞機(jī)械填塞淋巴管引起淋巴水腫，毛囊和毛囊孔明顯下陷，外觀呈“橘皮”、“豬皮”樣。3 .乳頭：注意其位置、大小、是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)倒置或內(nèi)翻； 乳頭回縮：自幼發(fā)生可為發(fā)育異常，近期發(fā)生可為癌變； 血性分泌物：最常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳頭狀瘤，亦見(jiàn)于乳癌； 分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色、黃色：常見(jiàn)于慢性囊性乳腺炎；4.皮膚回縮

15、：可見(jiàn)于外傷或者炎癥使局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，使受累區(qū)乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短； 還常提示乳癌；5.腋窩和鎖骨上窩：觀察乳房的淋巴引流情況；（二）觸診：邊界：上界為第2或3肋骨，下界為第6或7肋骨，內(nèi)界起自胸骨緣，外界止于腋前線(xiàn)；體位：坐位，先兩臂下垂，然后兩臂高舉超過(guò)頭部或雙手叉腰再行檢查； 當(dāng)仰臥位時(shí)：可給以小枕頭抬高肩部使乳房能較對(duì)稱(chēng)地位于胸壁上；以乳頭為中心做一垂直線(xiàn)和水平線(xiàn)，將乳房分為4個(gè)象限。先健側(cè)，后患側(cè)。左側(cè)：外上象限順時(shí)針?lè)较蜃詈蟛槿轭^；右側(cè)：同樣方式，但是沿逆時(shí)針?lè)较颍蛔⒁庥袩o(wú)紅腫、熱痛、包塊等；注意乳頭有無(wú)硬結(jié)、彈性消失、分泌物等。硬度和彈性：局部硬度增加和

16、彈性消失提示皮下組織被炎癥或新生物浸潤(rùn)；壓痛：提示炎癥；惡性病變很少壓痛；包塊：部位：以乳頭為中心，按時(shí)鐘鐘點(diǎn)的方位和軸向描述； 大?。洪L(zhǎng)度、寬度、厚度； 外形：是否規(guī)則，邊緣是否遲鈍或與周?chē)M織粘連固定； 硬度：柔軟、囊性、中等硬度、極硬； 壓痛：惡性病變壓痛多不明顯； 活動(dòng)度：惡性病變?cè)缙谝部苫顒?dòng)； 還應(yīng)注意腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)（三）乳房的常見(jiàn)病變：急性乳腺炎：紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限；觸診有硬結(jié)包塊，可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀；常見(jiàn)于哺乳期婦女；乳腺腫瘤：乳癌：一般無(wú)炎癥表現(xiàn)，多單發(fā)、與皮下組織粘連、“橘皮”樣，乳頭?；乜s；多見(jiàn)于中年以上的婦女；晚期伴有腋窩淋

17、巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等：質(zhì)軟、界限清楚、活動(dòng)度好；男性乳房增生：內(nèi)分泌紊亂（如用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、肝硬化等）；第三學(xué)時(shí)第四節(jié)肺和胸膜一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)：包括胸式呼吸、腹式呼吸某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)；腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期時(shí)，腹式呼吸減弱，代之以胸式呼吸；三凹征：上呼吸道部分阻塞時(shí)，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為-；吸氣性呼吸困難：上氣道阻塞時(shí)吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，故又稱(chēng)為-；呼

18、氣性呼吸困難：下氣道阻塞時(shí)，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)；常見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫；Litten現(xiàn)象：又稱(chēng)膈波影，是借光線(xiàn)照射顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象；正常膈肌移動(dòng)范圍6cm；呼吸頻率：16-18次/分；呼吸與脈搏之比：1:4；新生兒：44次/分；1.呼吸過(guò)速：呼吸頻率超過(guò)24次/分：發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等；體溫每升高1度，呼吸大約增加4次/分；2.呼吸過(guò)緩：呼吸頻率低于12次/分：麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等；3.呼吸深度變化：呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸深快：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)度緊張；

19、可造成過(guò)度通氣、呼堿；深而慢？的呼吸：嚴(yán)重代酸時(shí)可出現(xiàn)，因?yàn)榧?xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過(guò)肺臟排出CO2，進(jìn)行代償，以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故，見(jiàn)于糖尿病酮中毒、尿毒癥酸中毒等，這種呼吸又稱(chēng)Kussmaul呼吸。呼吸節(jié)律潮式呼吸，又稱(chēng)Cheyne-Stokes呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開(kāi)始如上變化的周期性呼吸；周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘，暫停期可持續(xù)5-30秒；間停呼吸，又稱(chēng)Biots呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸；以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失

20、常；多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等；間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后不良，多為臨終前發(fā)生；注意：老年人由于腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足，可在深睡時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸；抑制性呼吸：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷等由于劇烈疼痛所致吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫的突然受到抑制，患者表情痛苦、呼吸淺快；嘆息樣呼吸：一段正常的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲；多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥；二、觸診（一）胸廓擴(kuò)張度：一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限：大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張等；（二）語(yǔ)音震顫：又稱(chēng)觸覺(jué)震顫，其強(qiáng)弱主

21、要取決于氣管、支氣管是否通暢、胸壁傳導(dǎo)是否良好；正常人語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱受發(fā)音強(qiáng)弱、音調(diào)高低、胸壁厚薄、支氣管至胸壁距離不同而不同；一般的，發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低、胸壁薄、支氣管至胸壁距離近者語(yǔ)音震顫強(qiáng)；語(yǔ)音震顫在肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1,2肋間隙最強(qiáng)，在肺底最弱；正常成人，男性和消瘦者較兒童、女性、肥胖者強(qiáng)；前胸上部、右胸上部較前胸下部、左胸上部為強(qiáng)；語(yǔ)音震顫減弱或消失見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣過(guò)多如肺氣腫；支氣管阻塞如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫；語(yǔ)音震顫增強(qiáng)見(jiàn)于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，肺組織實(shí)變使傳導(dǎo)良好如大葉性肺炎實(shí)變期、肺栓塞等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴

22、，尤其是當(dāng)空洞周?chē)醒仔越?rùn)并與胸壁粘連時(shí)更有利于聲波傳導(dǎo)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等；（三）胸膜摩擦感：急性胸膜炎時(shí)出現(xiàn);第四學(xué)時(shí)三、叩診（一）叩診的方法：直接叩診、間接叩診間接叩診法：以一手的中指第一和第二指節(jié)作為板指，另一手中指指端為叩診錘，以垂直方向叩擊；最常用；直接叩診法：用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)胸壁進(jìn)行叩擊；體位：被檢查者取坐位或仰臥位；順序：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始叩診，然后自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診；然后檢查側(cè)胸壁，自腋窩開(kāi)始向下至肋緣；最后檢查背部，自肺尖開(kāi)始，先叩肺尖寬度，然后向下直至肺底膈活動(dòng)范圍被確定；注意：板指應(yīng)與肋骨平行，每次叩擊2-3下；檢查

23、者主要由腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)叩擊；（二）影響叩診音的因素：胸壁厚度、胸壁骨骼支架大小、肋軟骨鈣化、胸腔積液、肺泡張力、彈性、氣胸等；（三）叩診音的分類(lèi)：見(jiàn)前面（四）正常叩診音：正常胸部叩診音：清音；前胸上部較下部叩診濁，因?yàn)樯先~體積較下葉小、含氣少且上部肌肉較厚；右肺上部較左肺濁：右肺上葉較左肺小，且右側(cè)胸大肌通常較左側(cè)厚；背部較前胸濁：被部肌肉、骨骼層次較多；右側(cè)腋下稍濁：肝臟影響；Traubes鼓音區(qū)：左側(cè)腋前線(xiàn)下方由于有胃泡存在叩診呈鼓音；肺界的叩診：肺上界：即肺尖上界，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶；叩診方法：自斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩為清音，逐漸向外側(cè)直到為濁音，即為外側(cè)終點(diǎn)，然后復(fù)又叩向內(nèi)側(cè)，

24、直到變?yōu)闈嵋?，即為?nèi)側(cè)；該清音帶寬度即為肺尖寬度，約5cm，又稱(chēng)Kronig峽；注意：右側(cè)較左側(cè)窄：因?yàn)橛曳渭獾颓矣覀?cè)肩胛帶肌肉發(fā)達(dá)；肺上界變窄或叩濁：肺結(jié)核肺尖浸潤(rùn)、纖維性變及萎縮；肺上界變寬、叩呈過(guò)清音：常見(jiàn)于肺氣腫病人；肺前界：相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界；右肺前界：相當(dāng)于胸骨線(xiàn)位置；左肺前界：相當(dāng)于胸骨旁線(xiàn)自第4至第6肋間隙的位置；左右兩肺前界間濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)；縮?。悍螝饽[；肺下界：平靜呼吸時(shí)分別位于鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)第6、8、10肋間；生理情況下：矮胖者可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降1肋間隙；病理情況下：肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；

25、肺下界上升見(jiàn)于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等；肺下界移動(dòng)范圍：相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍；方法：平靜呼吸時(shí)：于肩胛線(xiàn)上叩出肺下界位置，然后囑患者深吸氣后屏氣，沿肩胛線(xiàn)向下叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為肩胛線(xiàn)上肺下界的最低點(diǎn)；然后囑病人深呼氣后屏氣再叩出最高點(diǎn)，兩點(diǎn)間距離即為肺下界的移動(dòng)范圍，約6-8cm；雙側(cè)腋中線(xiàn)及鎖骨中線(xiàn)肺下界叩診方法同上；肺下界移動(dòng)度減弱：肺組織彈性消失如肺氣腫，肺組織萎縮如肺不張和肺纖維化，肺組織炎癥和水腫；肺下界叩不出：胸腔大量積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連、膈神經(jīng)麻痹者；側(cè)臥位的胸部叩診：由于一側(cè)胸部靠近床面對(duì)叩診音施加影

26、響，故近床面的胸部可叩得一條相對(duì)濁音帶；該濁音帶上方區(qū)域由于腹腔臟器壓力影響，使靠近床面?zhèn)入跎?，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)，底向床面，尖指向脊柱；由于側(cè)臥時(shí)脊柱彎曲，使靠近床面?zhèn)刃乩唛g隙變寬，而朝上一側(cè)則變窄，故于朝上一側(cè)肩胛角尖端處可叩得一相對(duì)濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱伸直此濁音區(qū)消失；胸部異常叩診音： 出現(xiàn)清音以外的濁音、實(shí)音、過(guò)清音、鼓音等均為異常叩診音；濁音或?qū)嵰簦悍尾看竺娣e含氣量減少的病變?nèi)绶窝?、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺硬化等；肺內(nèi)不含氣的病變?nèi)绶文[瘤、肺包蟲(chóng)或囊蟲(chóng)病、未液化的肺膿腫等；胸腔積液、胸膜增厚等；過(guò)清音：肺張力減弱而含氣量增多如肺氣腫；鼓音：氣胸；肺內(nèi)空腔性病

27、變?nèi)缙渲睆酱笥?-4cm且靠近胸壁時(shí)：空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫；空甕音：肺內(nèi)空洞巨大，位置淺表且腔壁光滑或張力性氣胸時(shí)叩診局部呈有金屬性回響的鼓音，又稱(chēng)-；濁鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少時(shí)（肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫）局部叩診可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，稱(chēng)為-；注意：一般距離胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)常不能發(fā)現(xiàn)叩診音改變；胸腔積液時(shí)，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部濁音尤為明顯，多呈實(shí)音；Damoiseau曲線(xiàn)：如胸腔積液為中等量且無(wú)胸膜增厚粘連者，患者取坐位時(shí)積液上界呈一弓形線(xiàn)，該線(xiàn)的最低點(diǎn)位于對(duì)側(cè)的脊柱旁，

28、最高點(diǎn)在腋后線(xiàn)上，由此向內(nèi)下方下降，稱(chēng)為-；該線(xiàn)的形成，一般認(rèn)為是由于胸腔外側(cè)的腔隙較大，且該處的肺組織離肺門(mén)較遠(yuǎn)，液體所承受的阻力最小之故；Garland三角區(qū)：在Damoiseau曲線(xiàn)與脊柱之間可叩得一輕度濁鼓音的倒置三角區(qū)，稱(chēng)為-；Skoda叩響：叩診上述患者前胸部時(shí)，與積液區(qū)濁音界上方靠近肺門(mén)處亦可叩得一濁鼓音區(qū)，稱(chēng)為-；該兩個(gè)濁鼓音區(qū)的產(chǎn)生，認(rèn)為是由于肺的下部被積液推向肺門(mén)，使肺組織弛緩所致；Grocco三角區(qū)：在上述患者健側(cè)脊柱旁還可叩得一個(gè)三角形的濁音區(qū)，稱(chēng)為-；該區(qū)是由Damoiseau曲線(xiàn)與脊柱的交點(diǎn)向下延長(zhǎng)至健側(cè)的肺下界線(xiàn)，以及脊柱所組成；三角形的底邊是健側(cè)肺下界，其大小視

29、積液量多少而定；此三角形濁音區(qū)是因患側(cè)積液將縱隔移向健側(cè)和積液充盈的胸膜竇向健側(cè)移動(dòng)所形成；第五學(xué)時(shí)四、聽(tīng)診：坐位或臥位，自肺尖開(kāi)始，由上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部；（一）正常呼吸音：氣管呼吸音：粗糙響亮高調(diào)，無(wú)臨床意義；支氣管呼吸音：是吸入的空氣在聲門(mén)、氣管、主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，音強(qiáng)、調(diào)高； 正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到；支氣管肺泡呼吸音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音；吸氣音似肺泡呼吸音，呼氣音似管呼吸音； 正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后部可聽(tīng)到；肺泡呼吸音：是空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)

30、出移動(dòng)的結(jié)果；是一種嘆息樣或柔和的吹風(fēng)樣“fu-fu”聲；正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小、胸壁的厚薄有關(guān)；男性較女性強(qiáng)，因?yàn)槟行院粑\(yùn)動(dòng)力量強(qiáng)、而且胸壁皮下脂肪較少；兒童較老人強(qiáng)，因?yàn)閮和乇谳^薄且肺泡富有彈性；乳房下部、肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，其次為腋窩下部，因?yàn)榉闻萁M織較多，且胸壁肌肉較??；肺尖及肺下緣區(qū)域肺泡呼吸音較弱；瘦長(zhǎng)體型者較矮胖者肺泡呼吸音強(qiáng)；（二）異常呼吸音：異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失:肺泡內(nèi)空氣流量減少、進(jìn)入肺內(nèi)空氣流速減慢、呼吸音傳導(dǎo)障礙，可局部、單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)；胸廓活動(dòng)受限：胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除等；呼吸肌疾?。褐匕Y肌無(wú)力、

31、膈肌癱瘓、膈肌升高、膈肌痙攣等；支氣管阻塞：慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液、氣胸等；腹部疾病：大量腹水、腹部巨大腫瘤等；肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)增強(qiáng)：呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或氣流速度加快；單側(cè)：代償性；機(jī)體需氧量增加：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)等；缺氧興奮呼吸中樞：貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞：酸中毒等；呼氣音延長(zhǎng)：下呼吸道部分阻塞、痙攣、狹窄：支氣管炎、支氣管哮喘等； 肺組織彈性減退，使呼氣驅(qū)動(dòng)力減弱：慢性阻塞性肺氣腫等；斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進(jìn)入肺泡所致，因伴有短促的不規(guī)則間歇故又稱(chēng)為齒輪呼吸音，常見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎

32、等；注意：寒冷、疼痛、緊張時(shí)亦可聽(tīng)到斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但是與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，可借以鑒別；粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所致，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥早期；異常支氣管呼吸音：又稱(chēng)管樣呼吸音；肺組織實(shí)變：實(shí)變范圍越大越淺則聲音越強(qiáng)；見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期；強(qiáng)而高調(diào)而且近耳；肺內(nèi)大空腔：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核者；清晰；壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)；異常支氣管肺泡呼吸音：機(jī)理是肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣組織混合存在，或?qū)嵶儾课惠^深 被正常組織覆蓋；見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域；（三）羅

33、音：是呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在；濕羅音：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物（如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等）形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱(chēng)為水泡音；或者，認(rèn)為是由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音；濕羅音的特點(diǎn)：是呼吸音外的額外附加音，斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，也可出現(xiàn)于呼氣早期；部位恒定，性質(zhì)不易變；中、小水泡音可同時(shí)存在；咳嗽后可減輕或消失；濕羅音的分類(lèi)：按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性?xún)煞N；響亮性：由于周?chē)哂辛己玫膫鲗?dǎo)介質(zhì)如實(shí)變、空洞共鳴作用等，見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核；如果空洞內(nèi)壁光滑，響亮的濕羅音

34、還可以帶有金屬調(diào)；非響亮性濕羅音：聲音較低，是由于病變周?chē)休^多正常肺泡組織，傳導(dǎo)過(guò)程中聲波逐漸減弱，感覺(jué)遙遠(yuǎn)；按呼吸道腔徑大小和滲出物多寡分為：粗濕羅音：又稱(chēng)大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管、空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期；見(jiàn)于支擴(kuò)、肺水腫、肺結(jié)核或肺膿腫空洞；昏迷或者瀕死的病人，因無(wú)力排出呼吸道內(nèi)分泌物，于氣管處可聽(tīng)到粗濕羅音，謂之痰鳴音；中濕羅音：中水泡音，發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)在吸氣中期；見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎等；細(xì)濕羅音：小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)；見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血、肺梗塞等；Velcro羅音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化者吸氣后出現(xiàn)的細(xì)濕羅音，其音調(diào)高，似

35、撕開(kāi)尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音；捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕羅音；多在吸氣末聞及，似在耳邊用手捻搓頭發(fā)時(shí)發(fā)出的聲音；是由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣所發(fā)出的音調(diào)高、頻率高的細(xì)小爆裂音；見(jiàn)于：細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等；注：正常老年人或長(zhǎng)期臥床者也可于肺底聞及；但數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，無(wú)意義；肺部局限性濕羅音：僅僅提示該處病變，如肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)等；雙肺底濕羅音：多見(jiàn)于心衰所致肺瘀血和支氣管肺炎等；雙肺野滿(mǎn)布濕羅音：多見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎；第六學(xué)時(shí)干羅音：又稱(chēng)哮鳴音，是氣管、支氣管、細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣

36、吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音；呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有：炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫所引起管腔狹窄；干羅音的特點(diǎn)：是一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，調(diào)較高，基音頻率約300-500Hz，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣和呼氣相均可聞及，但以呼氣相為明顯；其強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間可明顯增減；喘鳴：發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干羅音有時(shí)不用聽(tīng)診器也可以聞及，稱(chēng)之-；干羅音的分類(lèi)：高調(diào)干羅音：即哨笛音，其調(diào)高，基音頻率可達(dá)500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”音或帶音樂(lè)性。多起源于較小的支氣管或細(xì)

37、支氣管；低調(diào)干羅音：鼾音，音調(diào)低，基音頻率約為100-200Hz，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，多發(fā)生于氣管、主支；發(fā)生于雙側(cè)肺部的干羅音：常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢支、心源性哮喘等；局限性干羅音：局部支氣管狹窄，常見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等；（四）語(yǔ)音共振：一般在氣管和大支氣管附近最強(qiáng)，在肺底最弱；語(yǔ)音共振減弱見(jiàn)于：支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及肺氣腫等；在病理情況下，語(yǔ)音共振性質(zhì)發(fā)生變化，根據(jù)聽(tīng)診音的差異可分為：支氣管語(yǔ)音：為語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，常同時(shí)伴有語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診病理性管呼吸音：肺實(shí)變；胸語(yǔ)音：更強(qiáng)、更響亮、較近耳的支氣管語(yǔ)音，言詞清晰可辨，容易聽(tīng)及；見(jiàn)于

38、大范圍實(shí)變區(qū)域；羊鳴音：不僅語(yǔ)音強(qiáng)度增加而且性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似羊叫聲；見(jiàn)于中等量胸液上方，也可在實(shí)變伴少量胸液的部位聽(tīng)及；耳語(yǔ)音：當(dāng)被檢查者用耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)“yi”時(shí)，正常人在肺泡呼吸音位置僅能聽(tīng)到微弱的音響，而肺實(shí)變時(shí)可清楚地聽(tīng)到增強(qiáng)的音調(diào)較高的耳語(yǔ)音；對(duì)診斷肺實(shí)變有價(jià)值；（五）胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜由于炎癥、纖維素滲出變得粗糙時(shí)可聞及；呼吸兩相均可聞及，一般于吸氣末或呼氣初較明顯，屏氣時(shí)消失；最常聽(tīng)到的部位是：前下側(cè)胸壁，因?yàn)楹粑鼤r(shí)該區(qū)域動(dòng)度最大；反之，肺尖很少聞及；可隨體位變動(dòng)而消失或復(fù)現(xiàn)；見(jiàn)于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等；縱隔胸膜發(fā)炎時(shí)：呼吸、心臟搏動(dòng)時(shí)均可聞及摩

39、擦音；第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征一、大葉性肺炎：主要病原為肺炎鏈球菌；病理改變分三期：充血期、實(shí)變期、消散期；癥狀：青壯年，受涼、疲勞、酗酒常為誘因，起病急，寒戰(zhàn)、稽留高熱，頭痛、肌肉酸痛、患側(cè)胸痛、呼吸增快、咳鐵銹色痰；體征：急性病容，潮紅、鼻翼扇動(dòng)、呼吸困難、發(fā)紺、脈率快、口唇皰疹；充血期局部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫稍強(qiáng)，叩為濁音或?qū)嵰?，可聞及管呼吸音；累及胸膜可聞及摩擦音；消散期，病變局部叩為清音，管呼吸音亦減弱，代之以濕羅音；最后濕羅音消失，呼吸音恢復(fù)正常；二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫：癥狀和體征；三、支氣管哮喘四、胸腔積液氣胸本科的重點(diǎn)、難點(diǎn)：一、腹部視診的主要內(nèi)容及意義:腹外形

40、 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動(dòng)波 腹部的皮疹、疝和腹紋等二、觸診（一）腹壁緊張度 1腹壁緊張度增加 2腹壁緊張度減低 腹壁緊張度消失、局部緊張度減低 （二）壓痛及反跳痛 （三）贓器觸診1肝觸診：方法 觸及肝時(shí)，應(yīng)詳細(xì)體察并描述的內(nèi)容，肝臟增大的原因。2脾觸診：脾腫大的測(cè)量法及增大的意義。3膽囊觸診 膽囊觸痛 Murphy征陽(yáng)性。Courvoisier征陽(yáng)性。4腎觸診 季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：上輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)肋腰點(diǎn)位置與意義 5膀胱觸診 6胰觸診 （四）腹部包塊1正常腹部可觸到的包塊。2異常包塊（1）位置（2）大小（3）形態(tài)（4）質(zhì)地（5）壓痛（6）搏動(dòng)（7）移動(dòng)度（五）液波震顫 （六）

41、振水音 三、叩診（一）腹部叩診音（二）肝及膽囊叩診（三）胃泡鼓音區(qū)及脾叩診（四）移動(dòng)性濁音（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診四、聽(tīng)診腹部聽(tīng)診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。1肝下緣的測(cè)定2微量腹水的測(cè)定或稱(chēng)水坑征 五、腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征本此課應(yīng)用的教具： 投影片 典型照片山東大學(xué)齊魯醫(yī)院教案課程名稱(chēng) 檢體診斷 第 一 次課 2000年10月31日教師姓名盧雪峰職稱(chēng)副教授教研室診斷學(xué)教學(xué)時(shí)數(shù)3學(xué)時(shí)授課題目腹部檢體診斷 教學(xué)對(duì)象96醫(yī)學(xué)授課地點(diǎn)教學(xué)八樓4層教學(xué)方式啟發(fā)式主要教學(xué)內(nèi)容：腹部的范圍第一節(jié)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 1九區(qū)法 2四區(qū)法第二節(jié)視 診腹部視診的主要內(nèi)容:腹外形

42、 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動(dòng)波 腹部的皮疹、疝和腹紋等第三節(jié)觸 診（一）腹壁緊張度 1腹壁緊張度增加 2腹壁緊張度減低 腹壁緊張度消失局部緊張度減低（二）壓痛及反跳痛（三）贓器觸診1肝觸診觸及肝時(shí)，應(yīng)詳細(xì)體察并描述下列內(nèi)容： 1）大小：肝彌漫性腫大 肝局限性腫大肝縮小2）質(zhì)地：3）表面狀態(tài)和邊緣：4）壓痛：5）搏動(dòng)：肝-頸靜脈回流征當(dāng)右心衰竭6）肝區(qū)摩擦感： 7）肝震顫2脾觸診 脾腫大的測(cè)量法3膽囊觸診 膽囊觸痛 Murphy征陽(yáng)性。Courvoisier征陽(yáng)性。4腎觸診 季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：上輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)：肋腰點(diǎn)： 5膀胱觸診 6胰觸診（四）腹部包塊1正常腹部可觸到的包塊。2

43、異常包塊（1）位置（2）大小（3）形態(tài)（4）質(zhì)地（5）壓痛（6）搏動(dòng)（7）移動(dòng)度帶（五）液波震顫 （六）振水音第四節(jié) 叩診（一）腹部叩診音（二）肝及膽囊叩診（三）胃泡鼓音區(qū)及脾叩診（四）移動(dòng)性濁音部位。（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診 第五節(jié) 聽(tīng)診聽(tīng)診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上的婦女還可在臍下人聽(tīng)到胎心音。（一）腸鳴音（二）血管雜音（三）摩擦音在脾梗塞、脾周?chē)?、肝周?chē)谆蚰懩已桌奂熬植扛鼓さ惹闆r下，可干深呼吸時(shí)，于各相應(yīng)部位聽(tīng)到摩擦音，重時(shí)觸診亦有摩擦感。（四）搔彈音1肝下緣的測(cè)定2微量腹水的測(cè)定或稱(chēng)水坑征 第六節(jié) 腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征 本此課小結(jié)要

44、點(diǎn)1了解腹部的范圍及腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)2.掌握腹部視診的主要內(nèi)容:腹外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動(dòng)波 腹部的皮疹、疝和腹紋等3掌握腹部觸診的方及以下腹部臨床表現(xiàn)的意義 腹壁緊張度增加、腹壁緊張度減低、腹壁緊張度消失、局部緊張度減低4壓痛及反跳痛表現(xiàn)與意義5肝觸診應(yīng)詳細(xì)體察并描述的內(nèi)容 1）大?。焊螐浡阅[大 肝局限性腫大肝縮小2）質(zhì)地：3）表面狀態(tài)和邊緣：4）壓痛：5）搏動(dòng)：肝-頸靜脈回流征當(dāng)右心衰竭6）肝區(qū)摩擦感： 7）肝震顫6脾觸診 脾腫大的測(cè)量法7膽囊觸診 膽囊觸痛 Murphy征陽(yáng)性。Courvoisier征陽(yáng)性。8腎觸診 季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：上輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)：肋腰點(diǎn)

45、： 9膀胱觸診10胰觸診11腹部包塊1正常腹部可觸到的包塊。2異常包塊（1）位置（2）大?。?）形態(tài)（4）質(zhì)地（5）壓痛（6）搏動(dòng)（7）移動(dòng)度帶12液波震顫、振水音的概念13叩診 腹部叩診音、肝及膽囊叩診、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診移動(dòng)性濁音部位（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診 14聽(tīng)診聽(tīng)診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上的婦女還可在臍下人聽(tīng)到胎心音。搔彈音可用于1肝下緣的測(cè)定2微量腹水的測(cè)定或稱(chēng)水坑征第六節(jié) 腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征本此課復(fù)習(xí)思考題1. 腹部的范圍及腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)？2腹外形有幾種？ 腹壁靜脈分布與血流方向的意義 胃腸型及蠕動(dòng)波 腹部的皮疹、疝和腹

46、紋的意義。3腹部觸診的方法，及腹壁緊張度增加、腹壁緊張度減低、腹壁緊張度消失、局部緊張度減低及以下腹部臨床表現(xiàn)的意義4壓痛及反跳痛表現(xiàn)與意義5肝觸診應(yīng)詳細(xì)體察并描述的內(nèi)容？ 6脾腫大的測(cè)量法7膽囊觸痛、Murphy征陽(yáng)性、Courvoisier征陽(yáng)性的臨床意義。8腎觸診 季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：上輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)臨床表現(xiàn)的意義肋脊點(diǎn)：肋腰點(diǎn)： 9膀胱觸診方法意義10胰觸診11腹部包塊1正常腹部可觸到哪些包塊？12液波震顫、振水音的概念13腹部叩診音、胃泡鼓音區(qū)、脊肋角叩痛、移動(dòng)性濁音意義14聽(tīng)診主要內(nèi)容有哪些？15.搔彈音用途意義與可用于1肝下緣的測(cè)定2微量腹水的測(cè)定或稱(chēng)水坑征下次課預(yù)習(xí)要點(diǎn)脊柱四

47、肢、神經(jīng)反射檢查方法脊柱彎曲度脊柱壓痛與叩擊痛 4.四肢與關(guān)節(jié)形態(tài)異常5.浮髕試驗(yàn)方法與意義6. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的方法7.錐體束征、腦膜刺激征方法與意義8.腱反射的中樞與意義 時(shí)間分配及主要內(nèi)容 備注腹部視診及部分觸診（至壓痛、反跳痛） 第1節(jié)課腹部觸診、叩診、聽(tīng)診第2節(jié)課小結(jié)腹部檢體診斷腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征第3節(jié)課心臟與血管檢查目的要求（一）掌握心臟、血管視診、觸診、叩診、聽(tīng)診檢查的內(nèi)容，方法及順序。（二）能比較準(zhǔn)確地叩出心臟相對(duì)濁音界及絕對(duì)濁音界，并熟悉心臟濁音界異常改變的臨床意義。（三）熟悉正常心尖搏動(dòng)及影響心尖搏動(dòng)的生理及病理因素。（四）掌握第一、二心音的產(chǎn)生機(jī)理及第一、二心音的

48、鑒別要點(diǎn)，并了解第一及第二心音增強(qiáng)、減弱及其他心音異常改變的臨床意義。（五）熟悉第三心音與舒張期奔馬律的產(chǎn)生機(jī)理、鑒別要點(diǎn)及臨床意義。（六）掌握二尖瓣開(kāi)瓣音、心包叩音及心音分裂的產(chǎn)生機(jī)理與臨床意義。并熟悉常見(jiàn)心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩及不齊、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)）的特點(diǎn)。（七）掌握心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理、聽(tīng)診要點(diǎn)，掌握各種雜音的臨床意義，準(zhǔn)確地判別收縮期雜音與舒張期雜音。（八）掌握動(dòng)脈血壓的測(cè)定方法，了解其正常值及異常改變的臨床意義。熟悉血管檢查的方法，血管體征及臨床意義。（九）了解循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)病的主要癥狀及體征。部分專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)單詞apical impulse 心尖搏動(dòng)inward impu

49、lse 負(fù)性心尖搏動(dòng)thrill 震顫heart rate 心率cardiac rhythm 心律sinus arrhythmia 竇性心律不齊premature beat 期前收縮atrial fibrillation 房顫pulse deficit 脈搏短絀cardiac sound 心音cannon sound 大炮音splitting of heart sound 心音分裂physiologic splitting 生理性分裂general splitting 通常分裂fixed splitting 固定分裂paradoxical splitting 反常分裂reverse split

50、ting 逆分裂extra heart sound 額外心音quadruple rhythm 四音律gallop rhythm 奔馬律protodiastolic gallop 舒張?jiān)缙诒捡R律late diastolic gallop 舒張晚期奔馬律summation gallop 重疊型奔馬律opening snap 開(kāi)瓣音pericardial knock 心包叩擊音tumor plop 腫瘤撲落音early systolic ejection sound 收縮早期噴射音click 喀喇音mid and late systolic click 收縮中晚期喀喇音cardiac murmur

51、心臟雜音systolic murmur 收縮期雜音diastolic murmur 舒張期雜音continuous murmur 連續(xù)性雜音holosystolic murmur 全收縮期雜音crescendo 遞增型decrescendo 遞減型crescendo-decrescendo遞增遞減型continuous 連續(xù)型innocent murmur 無(wú)害性雜音pericardial friction sound 心包摩擦音dropped pulse 脫落脈water hammer pulse 水沖脈pulse tardus 遲脈dicrotic pulse 重搏脈pulse alter

52、nans 交替脈paradoxical pulse 奇脈pulseless 無(wú)脈systolic blood pressure 收縮壓diastolic blood pressure 舒張壓pulse blood pressure 脈壓capillary pulsation毛細(xì)血管搏動(dòng)（征）mitral stenosis 二尖瓣狹窄mitral insufficiency 二尖瓣關(guān)閉不全aortic stenosis 主動(dòng)脈瓣狹窄aortic insufficiency 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全pericardial effusion 心包積液（congestive） heart failure （充

53、血性）心力衰竭PAGE PAGE 40理論講授部分心臟檢查視：心前區(qū)隆起與凹陷，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)觸：心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)，震顫，心包摩擦音叩：心濁音界聽(tīng)：心率，心律，心音，額外心音，心臟雜音，心包摩擦音血管檢查脈搏：脈率，脈律，強(qiáng)弱，脈波血壓：血管雜音：動(dòng)脈，靜脈外周血管征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)，毛細(xì)血管搏動(dòng)征，槍擊音，Duroziez征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征二尖瓣：狹窄，關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣：狹窄，關(guān)閉不全心包積液一、心臟檢查I. 視診心前區(qū)視診時(shí)，受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢者右側(cè)，視線(xiàn)與胸廓同高。注意觀察心前區(qū)郵務(wù)隆起或異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)的位置與范圍。心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前

54、區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起、扁平或凹陷均屬異常。心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-1.0 cm，距離正中線(xiàn)7.0-9.0 cm，搏動(dòng)范圍直徑2.0-2.5 cm。體胖者或女性乳房懸垂時(shí)不易看見(jiàn)。生理情況下，心尖搏動(dòng)的位置因被檢者的年齡、體型、體位、呼吸、妊娠等情況而略有改變。劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。病理情況下，橫膈、縱隔移位或者心臟增大也可影響心尖搏動(dòng)的位置。心尖搏動(dòng)增強(qiáng)主要見(jiàn)于高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢或左室肥大；心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病變，以及肺氣腫、胸腔積液或積氣時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱。心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱(chēng)負(fù)性心尖搏動(dòng)。主要

55、見(jiàn)于粘連性心包炎或重度右室肥大。心前區(qū)異常搏動(dòng)收縮期心底部異常搏動(dòng)：胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張；胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓。胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：提示右室肥大。劍突下搏動(dòng)：主要見(jiàn)于肺氣腫、右室肥大，或者腹主動(dòng)脈瘤。II. 觸診心臟觸診的主要內(nèi)容是檢查心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)，震顫及心包摩擦感。觸診時(shí)，檢查者先用右手全掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。對(duì)于心尖搏動(dòng)位置的確定，甚至可用單一示指指腹作最后確認(rèn)。對(duì)震顫，心包摩擦感的檢查應(yīng)注意手掌按

56、壓胸壁力量要適度，不宜過(guò)大。多數(shù)用小魚(yú)際觸診確定震顫的具體部位和時(shí)相。檢查心包摩擦感則以前傾坐位、呼氣末最佳。心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)觸診能夠更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動(dòng)或心前區(qū)搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度和范圍，尤其是視診不滿(mǎn)意時(shí)。其臨床意義同視診所述。震顫震顫，又稱(chēng)“貓喘”，為心血管器質(zhì)性病變的體征，發(fā)生機(jī)制與雜音相同，系血液流經(jīng)狹窄的口徑或循異常方向流動(dòng)形成湍流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動(dòng)，傳至胸壁所致。常見(jiàn)的不同部位與時(shí)相震顫的臨床意義如下：部位時(shí)期常見(jiàn)疾病瓣膜狹窄心尖部舒張期二尖瓣狹窄胸骨右緣ICS 2收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣ICS 2肺動(dòng)脈瓣狹窄先天性心臟病胸骨左緣ICS 3-4室間隔缺損胸骨左緣IC

57、S 2連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心包摩擦音心包摩擦音是因急性心包炎時(shí)，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)心包臟層和壁層磨擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。以胸骨左緣第4肋間為主，于心動(dòng)周期的收縮、舒張兩相均可觸及粗糙摩擦感，坐位前傾，呼氣末、收縮期時(shí)明顯。III叩診心濁音區(qū)包括相對(duì)濁音區(qū)和絕對(duì)濁音區(qū)兩部分。心臟左右緣被肺覆蓋的部分，叩診呈相對(duì)濁音；而不被肺覆蓋的部分叩診呈絕對(duì)濁音。叩心界是叩心臟相對(duì)濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。1. 叩診方法以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。當(dāng)受檢者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直；當(dāng)受檢者平臥時(shí)，板指與肋間平行。以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)

58、確定心濁音界。叩診順序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2 3 cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線(xiàn)間的垂直距離。2. 正常成人心臟相對(duì)濁音界：右 （cm）肋間左 （cm）2 3II2 32 3III3.5 4.53 4IV5 6V7 93. 心濁音界各部組成：心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間處相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣以上。

59、第2肋間以上又稱(chēng)心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈與左心室交界處向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為心腰。心下界由右心室和左心室心尖部構(gòu)成。4心濁音界改變德臨床意義左室增大時(shí)，心界向左下擴(kuò)大，心腰加深，呈“靴形心”，常見(jiàn)于高血壓心臟病和主動(dòng)脈瓣病變。右室增大時(shí)，心界向左增大顯著，常見(jiàn)于肺心病或單純二尖瓣狹窄。左右室增大時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大，呈普大型，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房和肺動(dòng)脈均擴(kuò)大，心界呈梨形，又稱(chēng)“二尖瓣型心”。心包積液時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變，坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音界增寬。胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，提示升主

60、動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張，常伴有收縮期搏動(dòng)。心外因素使心臟移位時(shí)也會(huì)導(dǎo)致心濁音界改變。例如，大量胸水或氣胸時(shí)，心界移向健側(cè)；肺不張時(shí)，心界移向患側(cè)。大量腹水或腹腔巨大腫瘤可使橫膈抬高，心界向左擴(kuò)大。IV. 聽(tīng)診心臟聽(tīng)診時(shí)，檢查環(huán)境宜安靜，聽(tīng)診器應(yīng)具備鐘型和膜型兩種體件，鐘型適于聽(tīng)取低調(diào)聲音，膜型適于聽(tīng)取低調(diào)聲音。聽(tīng)診內(nèi)容主要包括心率、心律、心音和額外心音、雜音、心包摩擦音。心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)有5個(gè)，分別為： 二尖瓣區(qū)，又稱(chēng)心尖區(qū)，位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)； 肺動(dòng)脈瓣區(qū)，在胸骨左緣第2肋間； 主動(dòng)脈瓣區(qū)，位于胸骨右緣第2肋間； 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，又稱(chēng)Erb區(qū)，在胸骨左緣第3肋間； 三尖瓣區(qū)，在胸骨下端左緣第4