學?？植腊Y案例報告課件

1、學?？植腊Y心理咨詢案例報告 吳愛勤 中華醫(yī)學會心身醫(yī)學專業(yè)委員會 副主任委員 中國教育學會醫(yī)學心理專業(yè)委員會 副 會 長 江蘇省醫(yī)學會行為醫(yī)學專業(yè)委員會 主任委員 蘇大醫(yī)學院精神醫(yī)學教研室 主任,研究生導師 蘇大附屬一院心理咨詢科 主任醫(yī)師、 教 授 附屬一院 心理咨詢專家門診：周一、四上午 Emai: aqwu ; Tel: 65125098; 67780247 8/20/20221一、一般資料李某，女，12歲，小學五年級學生。因不肯去學校兩周前來咨詢。求助者系獨生女，第一胎，第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母孕期無異常，出生體重3000g。幼時發(fā)育正常，講話走路與同齡兒相仿。身高大約1.5米左右，體態(tài)正

2、常，無重大軀體疾病史，無外傷、手術史，無藥物過敏史。平素性格內(nèi)向、膽小、固執(zhí)、任性，依賴性強。父親為商人，經(jīng)常出差在外，高中文化；母親為公司職員，高中文化，性格較溫和。8/20/20222自幼與母親、爺爺、奶奶一起生活，母親及爺爺奶奶對求助者十分嬌寵，求助者對母親也很依戀。父親對此很有看法，但因在家時間不多，只能聽之任之，家庭基本和睦。求助者對父親懷有敬畏之心，不太歡迎父親回家。家族無精神疾病史。適齡入學，聰明伶俐，勤奮好強，從一年級到四年級學習成績一直名列前茅，并擔任班長，母親很為此自豪，對其更是溺愛有加，凡事有求必應。為了使求助者受到更好的教育，五年級時通過親戚關系轉入一重點小學，并住校。

3、新的班主任很嚴厲，第一節(jié)課就進行課堂紀律教育，有一個同學因違反紀律，當場挨了批評。8/20/20223晚上打電話回家，跟母親講很怕現(xiàn)在的老師，不喜歡新的學校。第一次月考，感覺很緊張，自稱從老師開始發(fā)卷子時即手腳發(fā)抖，雖月考成績在班上名列第九，但覺不滿意，認為未發(fā)揮出正常水平。國慶長假后的返校日，跟母親講肚子痛，不能去上學，母親很緊張，馬上帶其到醫(yī)院去看病，檢查未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生囑回家多休息，注意飲食衛(wèi)生。母親同意其再休息一天去學校。第二天在家表現(xiàn)如常，無任何不適。下午母親提醒求助者抓緊時間準備返校，求助者一反常態(tài)，大哭大鬧，堅決不肯去學校。正好當天其父親在家，見此情形，打了求助者一耳光，求助者哭

4、鬧得更厲害，嚷著“你打死我算了”。8/20/20224母親為之與父親大吵一場，并想方設法安慰求助者。接下來的一周都未去學校，在家一切正常，但不能提到去學校。母親因心疼女兒，怕她再發(fā)脾氣，也不敢太過勉強，很擔心，不知該怎么辦好。經(jīng)人介紹，前來咨詢。心理測驗結果：1、焦慮自評量表：標準分56分。2、EPQ少年版測驗結果：結果有效；E：42分；P：45分；N：67分。3、韋氏兒童智力測驗測驗結果：IQ分值：1248/20/20225二、主訴不肯去上學、情緒不穩(wěn)定兩周。求助者訴述：“現(xiàn)在的重點小學還沒有原來的學校好，老師也沒有以前的老師對我好”；“我在原來的學校上得好好的，都是媽媽要我轉學”；“現(xiàn)在對

5、學習不感興趣，害怕考試，考試時手腳會發(fā)抖”；“成績不好，老師不可能喜歡我的”。8/20/20226三、觀察和他人反映母親訴述：孩子自從轉學后，經(jīng)常打電話回家述說不喜歡新的學校、老師，流露出不想上學的念頭，一直以為是因為換了環(huán)境，慢慢會適應的，想不到到現(xiàn)在這個地步。以前哪怕生病了，她也不肯脫課，現(xiàn)在好像換了個人。曾與班主任聯(lián)系過幾次，老師反映她學習還是很認真的，但與老師同學很疏遠，不太愿意參加集體活動，顯得不合群。想讓她干脆再轉回原來學校，她又不肯。8/20/20227咨詢師了解及觀察到的情況：求助者在學習上對自己要求很高，上學后成績一直很好，深得老師及周圍人的贊揚和喜愛。轉學后，她想繼續(xù)保持這

6、一絕對優(yōu)勢，但發(fā)現(xiàn)老師不像以前老師那樣器重自己，同學也不如以前的同學那樣佩服自己，感到很失落。她更加認真學習，想以此證明自己的實力，但考試時會感到緊張，平時會的題目也會做錯。求助者意識清楚，接觸好，定向力完整，應答切題，情緒略焦慮，不太愿意回答問題，常以“不知道”作答，涉及到學校的話題常是一言不發(fā)，一般常識計算可，注意力集中，表情偏做作，一直依偎著母親。8/20/20228四、評估與診斷該求助者的特點：1、女性，12歲，性格內(nèi)向、膽小、固執(zhí)、任性，依賴性強；2、學習環(huán)境改變?yōu)檎T因；3、主要表現(xiàn)為不愿上學、情緒不穩(wěn)，持續(xù)時間近一月；4、心理測驗結果：智力水平正常，個性內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定，焦慮；5、

7、家族史陰性；6、輔助檢查未見明顯異常。8/20/20229診斷及鑒別診斷：求助者為獨生女，家人較溺愛，依賴性強；自幼學習成績好，深得老師喜愛，轉學適應新環(huán)境困難，最突出的表現(xiàn)是拒絕上學，伴有焦慮情緒及腹痛等軀體不適，而不上學在家一切如常，父母令其上學則出現(xiàn)哭鬧、發(fā)脾氣。參照CCMD-3，結合心理測驗結果和軀體疾病史、家族史排除了腦器質性精神障礙以及兒童精神分裂癥、心境障礙等重性精神疾病，求助者的心理與行為異常表現(xiàn)為學?？植腊Y，屬于神經(jīng)癥的范疇。8/20/202210五、咨詢目標的制定根據(jù)以上的評估與診斷，同家長和求助者協(xié)商，確定如下咨詢目標：具體目標與近期目標：消除焦慮，重新上學，提高心理承受

8、能力，從容應付考試。最終目標與長期目標：完善求助者的個性，增強其社會適應能力，習得有效的人際交往技巧，建立良好的人際溝通模式 8/20/202211六、咨詢方案的制定1主要咨詢方法與適用原理：行為治療求助者的心理問題主要表現(xiàn)為回避學習環(huán)境、情緒緊張焦慮及人際關系不和諧，這一系列心理問題是在其成長經(jīng)歷的背景下和個性特點的基礎上形成的。這其中無論是情緒的變化，還是行為的異常，也都同樣存在著個體社會認知的偏差和不合理等因素。而行為的不斷重復和強化，反過來又會加劇認知和個性的偏離，如果不及時采用操作性、目標性、時效性很強的行為治療和認知行為治療方法加以矯正，求助者將陷入惡性循環(huán)。8/20/202212

9、2雙方權利和義務（略）3咨詢時間與收費咨詢時間：每周1次，每次1小時咨詢收費：每次60元心理測驗收費：焦慮自評量表 20元/次兒童EPQ 40元/次韋氏兒童智力測驗 80元/次8/20/202213七、咨詢過程：咨詢階段大致分為：1診斷評估與咨詢關系建立階段；2心理幫助階段；3結束與鞏固階段。具體咨詢過程：8/20/202214第一次 2003年10月19日目的： 1）建立良好的咨詢關系。 2）了解基本情況。 3）焦慮與回避行為的臨床評估，有關心理測量。 4）確定主要問題,探尋改變意愿。 5）進行咨詢分析。 方法：會談、心理測驗 8/20/202215過程：1）填寫咨詢登記表，詢問基本情況，介

10、紹咨詢中的有關事項與規(guī)則；2）心理測驗：焦慮自評量表、兒童EPQ和韋氏兒童智力測驗，同時向父母了解孩子的成長過程，尤其是重大事件。 3）與孩子交談，收集臨床資料，探尋孩子的心理矛盾及改變意愿。4）將測驗結果反饋給父母及孩子，并作出初步問題分析 8/20/202216第二次 2003年10月26日目的：1）加深咨詢關系。2）明確診斷，與求助者討論確立咨詢目標。3） 認知行為干預。方法：會談、行為治療、認知行為治療8/20/202217過程：1）教會求助者進行肌肉放松和呼吸放松的訓練。2）教給求助者對恐懼/焦慮的自我管理，加強自我控制，并在咨詢室進行演練。 3）開始識別在焦慮情景中的自動思維。 4

11、）建構系統(tǒng)脫敏焦慮等級表，第一級：在學校門口逗留；第二級：進校門并停留半小時，與部分老師交談，完成學校部分作業(yè)；第三級：上一節(jié)自己最喜愛的課，完成部分學校作業(yè)，主動與部分老師同學交往；第四級：上學2小時，完成部分學校作業(yè)，繼續(xù)主動與部分老師同學交往；第五級：上學半天并參加考試，循序漸進，直到能夠全天上學。8/20/2022185）布置咨詢作業(yè)：a.放松訓練，每天早晚各一次，每次二十分鐘。b.暫時先不住校，母親陪伴借住親戚家。準備一個作業(yè)本，每天晚上制定第二天的活動計劃，以小時為單位，并及時記錄計劃的完成情況和自己的感受。第一周每天應有一小時到學校的時間，開始如不能上課，可先到學校走一走，跟老師

12、同學有所接觸，了解當天的學習內(nèi)容及課后作業(yè)，可能的話完成部分作業(yè)。8/20/202219出現(xiàn)恐懼和焦慮時使用放松技術并記錄當時的想法及感受。c.父母與老師交談一次，取得老師的配合。 d.父母給予積極評價，實行“代幣法”，以“代幣”量贏得自己愿望的滿足，如：買某本書、去游樂場、喜愛的食品、零用錢等等，對每一項活動計劃的完成給以強化。 8/20/202220第三次 2003年11月3日目的：1) 學會合理評價，對恐懼/焦慮的自我管理。2) 繼續(xù)識別在焦慮恐懼情景中的自動思維。3) 加強師生、同學、親子交流。 方法：會談；行為治療、認知行為治療 8/20/202221過程： 1）評估回家作業(yè)完成情況

13、：“計劃”完成順利，除開始兩天未能進學校，以后幾天都能在學校堅持一小時，得到老師、父母的表揚，并帶其到游樂場一次。 2）進一步分析自動思維，明確行為與情緒、認知的關系，強化“合理觀念”，并引導對人對事的合理評價。 3）布置咨詢作業(yè)： a. 繼續(xù)放松訓練，每天早晚各一次，每次二十分鐘；b. 每天上學兩小時，其他活動也以小時為單位安排，記錄完成情況；c. 繼續(xù)實行代幣法。 8/20/202222第四次至第七次 2003年11月12日、20日、27日、12月4日目的： 1) 鞏固咨詢效果；2) 增強自信心。 方法：會談、心理測驗法、行為治療過程： 1）反饋咨詢作業(yè)：視完成情況，按脫敏等級逐級脫敏。1

14、2月4日來咨詢時，求助者已能全天上學，參加了兩次考試，不緊張，成績一般，自認為缺課多，影響了學習，以后有信心趕上去。 8/20/2022232）根據(jù)回顧過去的負性預期及其結果，引導合理思維。3）相關心理測驗，客觀評估情緒改善情況。12月4日焦慮自評量表：標準分41分。4）布置咨詢作業(yè)：a. 每天繼續(xù)放松訓練。b. 繼續(xù)安排每天活動、記錄完成情況及自我感受。c. 父母繼續(xù)“代幣”激勵。8/20/202224第八次 2003年12月12日目的：1) 鞏固咨詢效果；2) 結束咨詢。方法：會談 過程： 1）反饋作業(yè)：已能全天上學，并住校三天。 2）指出繼續(xù)努力的方向：自我監(jiān)督與控制。 3）基本結束咨詢。4）進一步鞏固與父母、老師、同