基礎(chǔ)護(hù)理生命體征測量課件

1、生命體征測量技術(shù) 測量的意義 體溫的測量脈搏的測量呼吸的測量四一二三主要內(nèi)容血壓的測量操作標(biāo)準(zhǔn)解讀五六 生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。 護(hù)理人員通過觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，協(xié)助醫(yī)生做出正確的診斷，并為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。 是護(hù)士一定要掌握的基本技能。一、測量的意義 二、體溫的測量 體溫：也稱體核溫度，是人體內(nèi)部的溫度，是人體在新陳代謝和骨骼肌的運動過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。水銀體溫計部位正常范圍（）腋窩36.037.0口腔36.337.2直腸 36.537.7 二、體溫的測量 低 熱：37.537.9 中等度熱：38.038.9 高

2、熱：39.040.9 超 高 熱：41以上當(dāng)體溫低于35時稱為體溫不升發(fā)熱體溫過低二、體溫的測量二、體溫的測量準(zhǔn)備護(hù)士：核對，選擇部位用物：檢查體溫計，擦干，至35以下向病人解釋：目的和方法測試A、口溫：口表水銀端放熱窩閉口3分鐘取出B、腋溫：擦干腋下水銀端置腋深處夾緊10分鐘取出C、肛溫：露出臀部潤肛表水銀端插入直腸（34cm）3分鐘取出擦拭肛門讀數(shù)擦凈體溫表讀數(shù)記錄甩水銀恢復(fù)體位處置清點數(shù)目清潔、消毒閉口勿咬舌下熱窩時間：3-5分鐘二、體溫的測量口溫2、在患者安靜時測量呼吸。（4）計數(shù)1min(2分）8、體溫計不能放在高于42的熱水中清洗消毒，避免爆裂（0.中等度熱：38.評估患者情緒及病

3、情，囑其安靜；潤滑，將肛表水銀端插入3-4cm，手扶B、腋溫：擦干腋下水銀端置腋深處夾緊10分鐘取出理口腔內(nèi)殘渣，并口服蛋清、牛奶，延緩汞的吸收。1、呼吸的速率會受到意識的影響，測量時2、有影響因素時，推遲30分鐘測量。當(dāng)搏動音消失或變?nèi)鯐r，汞柱所指刻度即為舒張壓；6、發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符合時，可在床旁監(jiān)督測量，必要時作口溫、肛溫對照（0.C、肛溫：露出臀部潤肛表水銀端插入直腸（34cm）3分鐘取出擦拭肛門4、若衣袖過緊或太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。囑患者手臂放平，平整地將袖帶纏于患者上臂；聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20

4、-30mmHg11、如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，應(yīng)有兩人同時測，一人測脈搏，一人聽心率，以心率/脈搏/分形式記錄（0.7、以恒定速率緩慢放氣至聽到肱動脈搏動的第一音時，汞柱所指刻度即為收縮壓；先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊時間：10分鐘二、體溫的測量腋溫 時間：3分鐘適用：嬰幼兒、昏迷 潤滑，將肛表水銀端插入3-4cm，手扶二、體溫的測量肛溫注意事項1、嬰幼兒、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者特殊患者不宜測口溫，測體溫時應(yīng)當(dāng)守侯身旁。2、有影響因素時，推遲30分鐘測量。3、體溫和病情不符，復(fù)測體溫。4、極度消瘦的患者不宜測腋溫。5、如不慎咬破汞溫度計，應(yīng)及時處理，并盡快清理口腔內(nèi)殘渣，

5、并口服蛋清、牛奶，延緩汞的吸收。二、體溫的測量三、脈搏的測量脈搏：隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈血管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮的搏動，在表淺動脈上可摸到動脈搏動。正常脈搏成人：60100次/分, 兒童比成人快，與呼吸的比例約為4:15:1。脈律規(guī)則，每搏強(qiáng)弱相等，柔軟、有彈性頻率異常節(jié)律異常 脈搏強(qiáng)弱 速脈：成人脈率每分鐘超過100次/分緩脈：成人脈率每分鐘少于60次/分洪脈、絲脈間歇脈（早搏）、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀三、脈搏的測量 脈搏短絀：多見于房顫病人，在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細(xì)數(shù)，強(qiáng)弱不等，快慢不一，聽診心率完全不規(guī)則。三、脈搏的測量護(hù)士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位

6、上正常脈搏測30秒脈搏短絀兩名護(hù)士同時測量：一人聽心率,一人測脈率,測1分鐘三、脈搏的測量測量部位注意事項1、不可用拇指診脈2、為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體3、如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1分鐘4、病人若有劇烈活動應(yīng)該休息20分鐘后測量5、要連續(xù)動態(tài)觀察三、脈搏的測量 呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換，氣體排出體外的過程稱呼氣，氣體進(jìn)入肺的過程稱吸氣。 四、呼吸的測量正常成人呼吸為1620次特點：節(jié)律規(guī)則、均勻無聲、不費力女性：胸式呼吸男性和兒童 ：腹式呼吸頻率異常節(jié)律異常深度異常音響異常呼吸困難四、呼吸的測量呼吸異常頻率異常： 呼吸過快：頻率快而有規(guī)律24次分，高熱、缺氧、疼痛

7、、體力勞動、甲亢呼吸過慢：頻率緩慢有規(guī)律，12次分，麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、顱腦病變四、呼吸的測量間斷呼吸潮式呼吸四、呼吸的測量節(jié)律異常呼吸淺快呼吸過度深度異常四、呼吸的測量1蟬鳴樣呼吸2鼾聲呼吸四、呼吸的測量音響異常：四、呼吸的測量.客觀上表現(xiàn)為呼吸費力 呼吸困難主觀上感覺空氣不足 測量方法四、呼吸的測量一二測量呼吸最好與測量脈搏同時進(jìn)行，一般數(shù)病人胸腹起伏運動次數(shù)，也可把手放在病人的胸或腹部監(jiān)測。 對危重病人、呼吸微弱或者不易觀察時，可用少許棉絲置于鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)、計數(shù)一分鐘。四、呼吸的測量注意事項1、呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。2、在患者安靜時測量呼吸。

8、3、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)測量一分鐘。血壓：在血管中流動著的血液對血管壁的側(cè)壓力。 五、血壓的測量 血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可引起某臟器的功能障礙衰竭，如腦腎；嚴(yán)重能直接導(dǎo)致病人死亡。五、血壓的測量 正常血壓 ： 收縮壓 90139mmHg 舒張壓 6089mmHg 脈壓差 3040mmHg異常血壓（一）高血壓 指未服抗高血壓藥的情況下， 成人140mmHg90mmHg（二）低血壓 指血壓低于正常范圍且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)90mmHg 60mmHg五、血壓的測量血壓計的構(gòu)造袖帶加壓氣球壓力活門玻璃管標(biāo)尺水銀槽 血壓偏高

9、袖帶過窄 袖帶過松 手臂低于心臟 袖帶氣體未放盡 氣球球囊漏氣 環(huán)境及精神因素 血壓偏低 袖帶過寬 袖帶過緊 手臂高于心臟 血壓計水銀足五、血壓的測量引起誤差的因素準(zhǔn)備測量測畢護(hù)士：衣帽整齊用物：攜至床旁病人：休息、體位暴露臂伸肘，掌心向上放置血壓計纏帶聽診器置肘窩搏動處開水銀槽開關(guān)關(guān)閉氣囊開關(guān)注氣放氣聽音解袖帶關(guān)水銀槽開關(guān)記錄，整理測量血壓的步驟打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂中部，袖帶下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg 緩慢放氣速度以水銀柱每秒

10、下降4mmHg為宜。 當(dāng)聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動聲，此時水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當(dāng)搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓。測量結(jié)束， 排盡袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)；血壓計盒蓋右傾45，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置注意事項1. 測量部位的手臂（肱動脈）與心臟在同一水平面。坐位時平第四肋間；臥位時平腋中線；測量者視線與血壓計刻度平行。2. 聽不清或異常應(yīng)復(fù)測, 充氣不可過猛、過高，防止水銀外溢；放氣不可過快過慢，以免讀值誤差。3.需密切觀察血壓者做到“四定” 定時間 定部位 定體位 定血壓計五、血壓的測量五、血壓的測量注意事項4、偏癱病人應(yīng)在健側(cè)手臂上測量血

11、壓。5、血壓計要定期檢查保持準(zhǔn)確性,防止水銀不足造成誤差。用后要平放,不可倒置,關(guān)閉水銀槽開關(guān)時，將血壓計盒蓋向右傾斜45，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，袖帶氣放盡平卷放入盒內(nèi),要輕關(guān)避免玻璃管壓碎。六、操作標(biāo)準(zhǔn)解讀項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)備注目的（5分） 1、判斷體溫、脈搏、呼吸有無異常（1分） 2、動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸變化（1分） 3、護(hù)理人員通過觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，協(xié)助醫(yī)生做出正確的診斷，并為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)（3分）口述準(zhǔn)備（10分） 1、衣帽整潔，規(guī)范洗手，戴口罩（2分） 2、用物準(zhǔn)備齊全（8分）用物缺1項扣1分評估（5分） 1、評估體溫計的質(zhì)量及種類

12、，根據(jù)病情需要選擇合適的測體溫方法（2分） 2、評估患者的體溫、脈搏、呼吸是否異常（2分） 3、向病人解釋（1分） （1）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測量體溫，請您配合一下，好嗎？請您夾緊體溫計，好嗎？請您張開嘴！好的，閉口，用鼻呼吸，不要咬體溫計！體溫已經(jīng)測量完畢，謝謝您的配合 （2）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測量脈搏，請您配合一下，好嗎？脈搏已經(jīng)測量完畢，謝謝您的配合 （3）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測量呼吸頻率，請您配合一下，好嗎？呼吸頻率已經(jīng)測量完畢，謝謝您的配合口述體溫、脈搏、呼吸測量操作評分標(biāo)準(zhǔn)操作（70分） 1、體溫（T）（1）備齊用物，將已消毒的體溫計用紗布拭干，并檢查是否

13、已甩至35以下，放入測溫盤內(nèi)，清點數(shù)量（5分）（2）向患者說明測體溫的方法（根據(jù)病情需要選擇測量方法）（5分）1）腋下測量法核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（5分）解開患者衣扣，有汗時用毛巾擦干其腋下（5分）將體溫計水銀端放于患者腋窩深處，貼近皮膚（7分）讓患者曲臂過胸夾緊體溫計（5分）10min后取出（5分）將體溫計擦凈，讀數(shù)，記錄（7分）2）口腔測量法核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（5分）將口表水銀端斜放于患者舌下（5分）囑患者閉口，用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計（10分）3min后取出（7分）擦凈，讀數(shù)，記錄（7分）3）直腸測量法核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患

14、者，取得合作。必要時用屏風(fēng)遮擋患者（5分）使患者側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位，暴露臀部（5分）用2%肥皂液或石蠟油潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，嬰兒1.25cm，幼兒2.5cm（5分）3min后取出（2分）擦凈肛表（2分）用衛(wèi)生紙擦凈患者肛門，協(xié)助其臥于舒適位置（5分）讀數(shù)，記錄（5分）甩下體溫計的水銀至35以下，放入盛有消毒液的容器內(nèi)（53種測量體溫法均需邊操作邊口述操作（70分） 2、脈搏（P，以橈動脈為例） （1）核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（3分） （2）患者取臥位或坐位，將手臂放在舒適的位置（2分） （3）將食指、中指、無名指的指端按在橈動脈上，壓力適中，以能清

15、楚測得脈搏波動為宜（2分） （4）正常脈搏測0.5min，乘以2，即為每分鐘脈搏數(shù)；異常脈搏應(yīng)測1min；脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1min（4分） （5）記錄每分鐘脈搏數(shù)（2分） 3、呼吸（R） （1）核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（2分） （2）將手仍按在患者手腕上（2分） （3）觀察患者胸部或腹部起伏（一起一伏為一次呼吸）（2分） （4）計數(shù)1min(2分） （5）記錄每分鐘呼吸數(shù)（2分） （6）安置好患者，整理用物。正確繪制體溫、脈搏、呼吸于體溫單上（3分）3種測量體溫法均需邊操作邊口述標(biāo)準(zhǔn)（5分） 1、體溫計測試合格，消毒符合要求，體溫表甩至35以下（1分） 2

16、、視病情需要選擇合適的測量方法（1分） 3、患者臥位舒適防止疲勞，切脈方法準(zhǔn)確（1分） 4、能正確判斷異常呼吸、異常脈搏及異常體溫（1分） 5、記錄準(zhǔn)確，體溫計無破損、無遺失（0.5分） 6、從備齊用物到正確繪制T、P、R于體溫單上，全程15min（0.5分）超過30s扣1分注意事項（5分） 1、測體溫前后，清點體溫計數(shù)量，檢查體溫計有無破損（0.3分） 2、定期檢查體溫計的準(zhǔn)確性（0.3分） 3、測口溫禁忌癥：嬰幼兒、精神異常者、昏迷患者、口腔疾患者、口鼻手術(shù)者、張口呼吸的患者等。進(jìn)食或面頰部冷熱敷者，應(yīng)間隔30min后再測體溫（0.3分） 4、測肛溫禁忌癥：腹瀉及直腸、肛門手術(shù)者、心肌梗死

17、患者（0.3分） 5、測腋溫禁忌癥：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)或有炎癥者；腋下出汗較多者；肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者（0.3分） 6、發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符合時，可在床旁監(jiān)督測量，必要時作口溫、肛溫對照（0.3分） 7、測口溫不慎咬破體溫計而吞下水銀時可立即口服大量蛋白水或牛奶。在不影響病情的情況下，給服大量韭菜等粗纖維食物（0.3分） 8、體溫計不能放在高于42的熱水中清洗消毒，避免爆裂（0.3分） 9、測脈率時，患者如有劇烈活動，應(yīng)先休息20min再測（0.3分） 10、不可用拇指診脈，因拇指小動脈易與患者的脈搏相混淆（0.3分） 11、如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，應(yīng)有兩人同時測，一人測脈搏，一人聽心率，以心率

18、/脈搏/分形式記錄（0.5分） 12、數(shù)呼吸時不應(yīng)引起患者注意（0.5分） 13、腋窩用冰袋或熱水袋者，應(yīng)撤去冰袋或熱水袋30min后再測腋窩（1分）口述總分100分 血壓測量技術(shù)（一）目的：1、測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況；2、監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）指導(dǎo)患者：1、告知患者測血壓時的注意事項；2、根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法。（三）注意事項：1、保持測量者視線與血壓計刻度平行；2、長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計；3、按照要求選擇合適袖帶；4、若衣袖過緊或太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果

19、。項目評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則分值扣分原因得分準(zhǔn)備質(zhì)量10分1、衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩；（少一項扣1分）2、用物：血壓計、聽診器、記錄本、筆；、用物：血壓計、聽診器、記錄本、筆；（少一種扣1分）3、檢查血壓計的玻璃管有無裂損、水銀有無漏出、加壓氣球、橡膠管有無老化、漏氣、聽診器是否完好等；（未做不得分）334 血壓測量技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)操作流程質(zhì)量70分1、攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明目的、方法、注意事項。評估患者情緒及病情，囑其安靜；（少一項扣0.5分）2、患者取坐位或仰臥位，協(xié)助患者脫去測量側(cè)衣袖，或?qū)⒁滦渚碇良绮?，露出臂部，手掌向上，肘部伸直；（不符合要求?分）3、打開血壓

20、計，保持血壓計“零”點，患者手臂位置（肱動脈）與心臟在同一水平（坐位時平第四肋，臥位時平腋中線）；（不符合要求扣3分）4、放平血壓計，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣；囑患者手臂放平，平整地將袖帶纏于患者上臂；使袖帶下緣距肘窩上23cm（松緊以能放入一指為宜）；（一項不符合要求扣2分）5、戴上聽診器，將聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動最明顯處；（位置不對不得分）6、打開汞槽開關(guān)，用一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)閉氣門，快速平穩(wěn)充氣至肱動脈搏動消失，壓力再升高2030mmHg，關(guān)閉輸氣球閥門；（方法不對扣5分）7、以恒定速率緩慢放氣至聽到肱動脈搏動的第一音時，汞柱所指刻度即為收縮壓；當(dāng)搏動音消失或變?nèi)鯐r，汞柱所指刻度即為舒張壓；（方法不對扣5分）8、測畢排盡袖帶內(nèi)余氣放盡空氣，關(guān)閉輸氣球閥門；（未做不得分）9、取下袖帶，排盡空氣，整理后卷好放入盒內(nèi)，血壓計盒蓋右傾45使水銀全部流入槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)及血壓計盒，平穩(wěn)放置；（少一項扣1分）10、整理床單位及用物，協(xié)助患者取舒適臥位，必要時協(xié)助穿衣；（少一項扣1分）11、規(guī)范洗手，記錄（如測下肢血壓要注明）；（少一項扣2分）6 4 5 10 510 10 55 55 全程質(zhì)量20分1、操作熟練、方法正確，關(guān)心患者；（做不到不得分）2、袖帶寬度、綁縛位置正確，松緊適宜；（做不到不得分）；3、測量時充、放氣速度均勻；（做不到不得分）4