兇險(xiǎn)型前置胎盤

1、關(guān)于兇險(xiǎn)型前置胎盤第一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月形成兇險(xiǎn)型前置胎盤定義：是指附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤?？赡軐?dǎo)致胎盤粘連和胎盤植入，引起產(chǎn)后出血。兇險(xiǎn)型前置胎盤包括一系列胎盤異常情況，如胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透；是由于子宮手術(shù)后疤痕處繼發(fā)局部缺氧性改變，導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不良和滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度侵蝕性改變，最終引起瘢痕處的異常血管生成。第二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)前診斷重要性對(duì)于改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒預(yù)后，防止產(chǎn)后大出血，失血性休克、胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有重要意義，尤其診斷胎盤是否為植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤非常重要1.預(yù)測(cè)陰道大出血風(fēng)險(xiǎn)；2.產(chǎn)前充分準(zhǔn)

2、備，備藥備血；3.確定最佳終止妊娠時(shí)機(jī)；第三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)前診斷重要性產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)診斷為前置胎盤平均出血量4500ml（100-15000ml）產(chǎn)前高度懷疑兇險(xiǎn)型前置胎盤者平均出血量7800ml（2500-17000ml）產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤，輸血量7u（0-27）產(chǎn)時(shí)診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤，輸血量13.5u（4-31u）第四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷產(chǎn)前診斷胎盤是否植入主要依賴于超聲和核磁共振檢查：1.病史：既往剖宮產(chǎn)史，或子宮肌瘤剔除等有子宮瘢痕，孕早期、中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)附著于前壁低位胎盤前置狀態(tài)，子宮瘢痕全部或部分被胎盤覆蓋2.本次妊娠中有過(guò)

3、無(wú)痛性陰道流血的孕婦應(yīng)高度懷疑，應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪，增加隨訪次數(shù)第五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷3.若伴有陰道流血，根據(jù)病情需要隨時(shí)進(jìn)行超聲檢查4.若無(wú)癥狀，建議30-32周復(fù)查以便確定圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)級(jí)別、分娩時(shí)機(jī)和方式；中孕期超聲提示胎盤前置狀態(tài)的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示為前置胎盤。第六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查經(jīng)陰道超聲是診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者陰道大出血的預(yù)測(cè)、是否存在胎盤植入、及早識(shí)別高危病例起著舉足輕重的作用；對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，可以選擇MRI檢查，目的在于了解是否存在胎盤植入，植入的部位、深度及面積?？梢愿宄@示

4、胎盤植入肌層的程度及宮旁侵犯情況。以指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)路徑及保護(hù)臨近器官。第七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超聲診斷胎盤植入表現(xiàn)胎盤內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則和大小不一的“干酪”樣無(wú)回聲區(qū)胎盤后低回聲區(qū)消失或不規(guī)則；膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、中斷；局部團(tuán)塊突向膀胱。第八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月彩色多普勒超聲表現(xiàn)廣泛性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流，血流速度快；胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管第九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月終止妊娠時(shí)機(jī)選擇產(chǎn)科醫(yī)生面臨的問(wèn)題在于預(yù)測(cè)可能發(fā)生大出血及早產(chǎn)的高危情況，以便確定圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)級(jí)別及掌握適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患

5、者癥狀如子宮收縮、陰道流血，通過(guò)影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)是否短期內(nèi)發(fā)生陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，如宮頸長(zhǎng)度3cm、覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤較厚1cm、覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，以上均提示短期內(nèi)發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮短期內(nèi)擇期剖宮產(chǎn)。第十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月終止妊娠時(shí)機(jī)選擇國(guó)內(nèi)指南對(duì)于無(wú)癥狀前置胎盤合并植入者妊娠滿36周擇期剖宮產(chǎn)若妊娠晚期反復(fù)多次少量出血，抓緊促胎肺成熟治療，在妊娠34-35周左右終止妊娠研究認(rèn)為34-35周之間擇期剖宮產(chǎn)并不明顯增加新生兒患病率。第十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)是處理兇險(xiǎn)型前置胎盤的首選。必須重點(diǎn)考慮避免緊急剖宮產(chǎn)和

6、醫(yī)源性早產(chǎn)接受緊急剖宮產(chǎn)術(shù)中平均輸血量是擇期者的兩倍；緊急剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)病死率明顯增高第十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月緊急剖宮產(chǎn)一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命時(shí)，無(wú)論孕周大小，立即終止妊娠。在期待治療過(guò)程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒已可存活，可以急診手術(shù)。第十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前準(zhǔn)備人力準(zhǔn)備：多學(xué)科共同協(xié)作物力準(zhǔn)備：1.備足充足的血液制品：術(shù)前糾正休克2.術(shù)前再次影像明確胎盤附著部位，有無(wú)植入等預(yù)測(cè)術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)；3.藥物：止血藥物，宮縮劑，止血材料，宮腔球囊等4.具體情況：術(shù)前預(yù)防性植入輸尿管支架、髂總動(dòng)脈球囊等第十四張，PPT共二十七頁(yè)

7、，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中管理切口的選擇：腹壁切口：建議縱切口子宮切口：盡量避開(kāi)胎盤，避免胎盤“打洞”以免造成醫(yī)源性胎盤早剝，大出血，胎兒窘迫等增加孕婦和胎兒失血，影響母兒預(yù)后。術(shù)中根據(jù)子宮外觀即子宮下段胎盤附著位置進(jìn)一步?jīng)Q定子宮切口。第十五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中管理若胎盤附著于子宮下段前壁，對(duì)應(yīng)部位血管怒張，可以選擇子宮體部或子宮下段縱切口；若胎盤不對(duì)稱附著于前壁，可行“J”形、“L”形切口避開(kāi)胎盤；方法：先在子宮下段做一3cm左右橫切口達(dá)宮腔，但不切到胎盤，然后向無(wú)胎盤或胎盤較薄一側(cè)的子宮體部方向延長(zhǎng)切口，形成“J”形切口。第十六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022

8、年6月J形切口優(yōu)勢(shì)可以根據(jù)胎盤位置調(diào)整切口在子宮下段的位置，避開(kāi)胎盤并解決胎兒娩出困難問(wèn)題，有效縮短胎兒娩出時(shí)間及手術(shù)時(shí)間；避免了切口撕裂及周圍組織的損傷在未增加手術(shù)難度的前提下，更有利于術(shù)者處理粘連及植入的胎盤；胎盤娩出后連續(xù)縫合切口，有效控制止血，利于切口愈合。第十七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中管理全子宮切除：兇險(xiǎn)型前置胎盤合并植入者，剖宮產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)切除子宮以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥：植入面積大，子宮壁薄，胎盤穿透，子宮收縮差，短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血大于2000ml）原則：胎兒娩出后不剝離胎盤直接行全子宮切除術(shù)，注意：避免損傷膀胱、輸尿管，植入膀胱者，

9、切開(kāi)并切除部分膀胱，需邀請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師上臺(tái)共同手術(shù)。第十八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保守治療胎盤植入面積小，子宮壁厚，出血量少，患者迫切要求保留生育能力者；胎兒娩出后立即注射宮縮劑，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利于胎盤剝離時(shí)的止血；第十九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保守治療1.術(shù)中局部切除植入的胎盤組織，經(jīng)宮腔內(nèi)或在子宮漿膜面對(duì)應(yīng)位置的子宮漿肌層8字縫扎開(kāi)放的血竇；2.經(jīng)縫扎后若創(chuàng)面仍止血困難，可以采取用紗條填塞宮腔，24-48小時(shí)后取出，我院采用碘仿紗條填塞宮腔。近年來(lái)宮腔球囊（Bakri球囊）填塞也得到了廣泛的應(yīng)用，既可壓迫前

10、置胎盤植入部位，又可監(jiān)測(cè)出血量，術(shù)后12-24小時(shí)緩慢減少宮腔壓力，同時(shí)觀察引流管內(nèi)出血量，第二十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.采用子宮壓迫性縫合以加強(qiáng)子宮收縮、閉合胎盤剝離面開(kāi)放血管，包括B-Lynch縫合以及改良的技術(shù)Chos方形縫合以及垂直子宮壓迫縫合；4.若采用上述方法仍不能很好止血，活動(dòng)性出血明顯，可行子宮動(dòng)脈下行支、上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。5.保守治療無(wú)效可行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞，減少術(shù)中出血。*若術(shù)中見(jiàn)胎盤植入面積較小且無(wú)活動(dòng)性出血，也可將胎盤留于原位，術(shù)后給予藥物治療。第二十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后管理1.警惕晚期產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24h-6周（

11、子宮收縮乏力，胎盤殘留等因素）；2.取出紗條及球囊：必要時(shí)備血及再次手術(shù)準(zhǔn)備；3.術(shù)后加強(qiáng)抗感染及促宮縮治療，監(jiān)測(cè)陰道出血，子宮收縮，血常規(guī)，凝血功能等情況，必要時(shí)超聲檢查了解宮、腹腔情況。4.若保守治療方法均失敗，應(yīng)果斷再次手術(shù)切除子宮。第二十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保留胎盤胎盤吸收的時(shí)間為4周至912個(gè)月，平均為6個(gè)月；胎盤保留主要并發(fā)癥：遲發(fā)性出血、DIC、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎癥、敗血癥；罕見(jiàn)并發(fā)癥：動(dòng)靜脈瘺、子宮腹壁瘺、絨毛膜癌。宮腔鏡下粘連胎盤電切術(shù)：從分娩到進(jìn)行第一次電切時(shí)間75天（51-179天）。第二十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作明顯降低兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，改善母兒結(jié)局，需要多學(xué)科協(xié)作：產(chǎn)科，婦科，泌尿外科，麻醉科，輸血科，介入科，ICU科，新生兒科等，同時(shí)與醫(yī)院行政部門相關(guān)人員共同成立應(yīng)急小組，一起參與病例分析，討論，職責(zé)分工，共同參與手術(shù)。第二十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月制定管理規(guī)范，使整個(gè)救治過(guò)程有序、有效；包括手術(shù)臺(tái)上醫(yī)師職責(zé)，麻醉醫(yī)生職責(zé)，記錄生命體征負(fù)責(zé)人，估計(jì)出血量負(fù)責(zé)人，聯(lián)系和確認(rèn)血源負(fù)責(zé)人，家屬溝通負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)第一指揮者等，第二十五張，P