從卒中風(fēng)險評分看中國房顫的抗凝治療課件

1、從卒中風(fēng)險評分看中國房顫的抗凝治療阜外心血管病醫(yī)院朱俊CHADS2評分的由來2004年，CHADS2評分用于NRAF (全球房顫注冊)研究危險評分2006年，被ESC/AHA/ACC心房顫動處理指南所采納危險因素AFI研究高血壓既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血壓既往卒中/TIA近期心衰年齡75歲女性CHADS2評分Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287風(fēng)險分層評分低0中1高2來自上一世紀(jì)90年代數(shù)個房顫抗凝研究的對照組隨CHADS2評分增加，患者卒中風(fēng)險顯著增高1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:286422872. 心房顫

2、動抗凝治療中國專家共識2012基于危險因素的點積分系統(tǒng)評估方法CHA2DS2-VASc(最大分數(shù)9分，年齡得分可為0,1,2分)危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病2卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞2血管疾病a1年齡6574歲1性別因素(如女性)1最多得分92010 ESC心房顫動治療指南CHA2DS2-VASc評分，納入更多危險因素CHA2DS2-VASc評分旨在識別“低?；颊摺痹趲缀跛行姆款潉踊颊咧校唇邮躉AC治療的患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險高于接受OAC治療患者的ICH風(fēng)險在“真正低?！被颊咧校鼓委熆赡芘c凈損害相關(guān)CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)在識別真

3、正低?；颊叻矫鎯?yōu)于CHADS2評分系統(tǒng)circulation.2012;125(19):2298-307CHA2DS2-VASc-0-2pCHA2DS2-VASc-3pHAS-BLED3pHAS-BLE-0-2pOAC無OAC無OACOACOACOAC無OAC無OACP0.00001(n=1787)P0.00001(n=43395)P0.00001(n=53797)P0.00001(n=59817)1.00.80.60.40.20.0012340123401234012341.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.0顱內(nèi)出血風(fēng)險栓

4、塞性卒中風(fēng)險年年年年歐洲抗凝現(xiàn)狀：低?；颊呖鼓壤哌_73%瑞士一項研究，納入305例患者，43%為陣發(fā)性房顫患者，57%為永久性房顫患者其中4%的為低危人群，20%為中危人群，76%為高危人群Swiss Medwkly. 2010;140(5-6 ) : 73-77.CHADS2評分患者(%)兩種評分系統(tǒng)的比較CHADS2CHA2DS2-VASC產(chǎn)生的年代非瓣膜病房顫大規(guī)模抗凝治療之前(2001)歐洲抗凝高度普及和標(biāo)準(zhǔn)化，出現(xiàn)過度治療(2010)內(nèi)容除卒中2分外，其余均1分主要危險因素2分，非主要臨床相關(guān)因素1分理念危險分層：0低危，1中危，2高危找出真正低危，對非低危患者淡化分層引自201

5、1年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布*P 0.005 vs. 北美*全球房顫 REGISTRY研究: 房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂，我國更為突出既往有房顫病史的患者，CHADS2 2者給予OAC抗凝治療的比例(%)亞洲(n=2580)患者比例(%)歐洲(n=6529)患者比例(%)Garfield研究結(jié)果：亞洲人群高危人群抗凝比例低，ASA使用比例高不同地域抗凝現(xiàn)狀與危險評分 亞洲和歐洲在VKA用于房顫患者卒中預(yù)防方面存在地域差異需要鑒別低?；颊咝枰b別中高?；颊?，進行積極抗凝治療CHADS2評分歐洲低風(fēng)險卒中患者存在VKA過度使用亞洲高風(fēng)險卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的

6、比例高CHA2DS2-VASc評分結(jié)論根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，建議使用CHADS2評分，對房顫患者進行危險分層兩種評分系統(tǒng)關(guān)于治療策略的比較CHADS2CHA2DS2-VASC治療方法華法林，阿司匹林新型口服抗凝藥，華法林治療策略華法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝藥），不用藥（低危）。阿司匹林療效不佳阿司匹林在老年患者中療效可能較差缺血性卒中OAC vs. 安慰劑(P=0.07)缺血性卒中AP vs. 安慰劑(P=0.01)Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16危害比OAC：口服抗凝藥；AP：抗血小板藥物年齡年齡

7、嚴(yán)重出血AP vs. 安慰劑(P=0.72)薈萃分析：缺血性卒中發(fā)生率抗凝治療，抗血小板治療和未治療OAC：口服抗凝藥未治療抗血小板治療OAC-診所OAC-全科和院內(nèi)發(fā)生率(%)Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost2011 Jul;106(1):34-44. 丹麥研究：不同危險患者的血栓栓塞危險Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739749丹麥研究：ASA和VKA的出血Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 7397492012ESC指南：抗血小板藥物地位進一步降低

8、2012年推薦意見推薦等級證據(jù)水平當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或僅服用75325 mg阿司匹林(療效較差)IIaB2010年推薦意見推薦等級證據(jù)水平具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險因素的患者為中等風(fēng)險患者，建議進行抗血栓治療，或為：A/BOAC治療(例如VKA)，或IA阿司匹林75325mg，一次/日IBEuropean Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Jour

9、nal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253結(jié)論根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，建議使用CHADS2評分，對房顫患者進行危險分層阿司匹林的有效性和安全性均存在問題，但我國大量患者，尤其是高?；颊呷栽谑褂肊SC2012房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2VASc= 0 (年齡65 歲和孤立性房顫)患者，如無其他危險因素，不推薦進行抗栓治療IBCHA2DS2VASc2 的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR 2-3),達比加群、利伐沙班等IACHA2DS2VASc= 1的患者，在評價了出血風(fēng)險和患者意愿后，推薦口服抗凝藥物治療，

10、如劑量調(diào)整的VKA(INR 2-3),達比加群、利伐沙班等aACamm AJ et al. Eur Heart J 2012心房顫動抗凝治療中國專家共識 20122012心房顫動抗凝治療中國專家共識Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇 65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險評估(CHA2DS2-VASc 評分)012評估出血風(fēng)險(HAS-BLED評分); 考慮患者評價/偏好新型抗凝藥; 利伐沙班, 達比加群阿哌沙班維生素 K 拮抗劑不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫按0. 6的人群發(fā)病率，我國13億人口中估計有4

11、20萬房顫患者，是全球最大的房顫患者群我國房顫抗凝治療的任務(wù)在我國，雖然提高整個房顫抗凝的任務(wù)十分必要，但更為緊迫的是盡快在高危患者中開始抗凝?，F(xiàn)階段努力的重點應(yīng)該是把高?；颊邚陌⑺酒チ种脫Q到華法林（或新型口服抗凝藥）結(jié)論根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，目前建議使用CHADS2評分為主，對房顫患者進行危險分層阿司匹林的有效性和安全性均存在問題，但我國大量患者，尤其是高?；颊呷栽谑褂迷谖覈?，提高高危房顫患者的抗凝治療率是首當(dāng)其沖的任務(wù)。ROCEKT-AF研究多入選高危卒中風(fēng)險患者ROCEKT-AF研究中入選患者多數(shù)為高卒中風(fēng)險患者，平均CHADS2評分為3.5分CHADS2 評分患者比例%ROCKET

12、-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患者比例%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ROCEKT-AF主要療效終點：利伐沙班與華法林相當(dāng)(ITT) 利伐沙班華法林累積的事件發(fā)生率(%)0123456自隨機分組以來的天數(shù)1204802403606008407200HR=0.88(0.75, 1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(優(yōu)效性)卒中或全身性栓塞Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ITT:治療期間+隨訪利伐沙班華法林事件率2.12.4840012345

13、67012048024036060072089ROCEKT-AF主要療效終點：利伐沙班優(yōu)于華法林(治療期間ITT)利伐沙班華法林事件率1.712.16自隨機分組以來的天數(shù)利伐沙班華法林累積事件發(fā)生率(%)10HR=0.79(0.660.96)P=0.02(優(yōu)效性)21%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.卒中或全身性栓塞ROCEKT-AF主要安全性終點：利伐沙班組與華法林相當(dāng)大出血和非臨床相關(guān)大出血事件的復(fù)合終點P=0.44 事件發(fā)生率(%)P:優(yōu)效性Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.

14、ROCEKT-AF主要安全性終點：利伐沙班組顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林P=0.007P=0.003P=0.02相對風(fēng)險下降33%相對風(fēng)險下降50%相對風(fēng)險下降31%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891. 事件發(fā)生率(%)RE-LY不同危險分層亞組研究：卒中和體循環(huán)栓塞Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation0-123-6D1101.061.432.12D1500.650.841.88華法林1.051.382.68D150 BID vs. 華法林CHADS2年事件率, %P = 0.820.501.0