乳腺癌復(fù)發(fā)病歷討論病例匯報(bào)課件

1、病歷匯報(bào)材料患者曲*，女，38歲，因“腰痛伴左下肢疼痛5月，加重1月”于2017.04.05入院，查體：腰骶部左側(cè)有壓痛，腰椎活動(dòng)受限，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢不能主動(dòng)活動(dòng)，牳趾背伸肌力正常，左側(cè)膝腱反射活躍，左側(cè)跟腱反射減弱，Babinski征陽(yáng)性。既往史：2009年因“子宮肌瘤”手術(shù)治療。個(gè)人史：無(wú)特殊。月經(jīng)、婚育史：初潮13歲（3-5/30）2017.03.09，月經(jīng)規(guī)律，26歲結(jié)婚，妊娠2次，流產(chǎn)2次。CT示：腰骶椎及雙側(cè)髂骨、左側(cè)股骨見多發(fā)斑片、片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，周圍見不規(guī)則軟組織密度影，CT值約30-51HU，邊界不清，以左側(cè)為甚。全身骨顯像：頭顱骨、左側(cè)胸鎖

2、關(guān)節(jié)、胸骨、T10椎體、左側(cè)第3后肋、右側(cè)第7、9后肋、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、左側(cè)髂骨、骶骨、左側(cè)髖臼骨、左側(cè)股骨近端放射性異常濃聚。影像學(xué)提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶？進(jìn)一步檢查乳腺彩超：右乳2點(diǎn)探及30mm30mm大小的低回聲結(jié)節(jié)，其內(nèi)回聲不均，未見明顯散在鈣化灶；邊界欠清，呈毛刺狀。CT：右側(cè)乳腺內(nèi)見類圓形致密影，大小約2.19cm2.53cm，右側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)增大淋巴結(jié)。骨窗示：胸5、8、9，腰3、4、5及骶1、2、3，右側(cè)第九肋骨，左側(cè)髖臼、股骨頸均見骨質(zhì)破壞。雙肺未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。顱腦MR未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。乳腺腫瘤標(biāo)記物：CEA 13.79U/L，CA125 201.7U/L，CA153 1

3、59.1 U/L堿性磷酸酶：110U/L根據(jù)臨床資料，診斷：1、乳腺癌（右側(cè)，cT2N1M1）2、全身多處骨轉(zhuǎn)移。初診即為轉(zhuǎn)移性乳腺癌（IV期乳腺癌）。如何治療？轉(zhuǎn)入我科行右乳腫物穿刺活檢，病理示：乳腺浸潤(rùn)性癌，非特殊類型，免疫組化：ER（+，98%強(qiáng)陽(yáng)） PR（+，80%中陽(yáng)）Her-2（+） Ki-67（+，22%-25%）。分子分型為L(zhǎng)uminalB型。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)（2014版）中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2016 吳世凱教授遠(yuǎn)程會(huì)診：患者年輕女性，左下肢疼痛明顯，查體左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢不能主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)快速控制患者癥狀，建議給予TX

4、方案解救化療6-8周期，每月給予“唑來(lái)膦酸”治療骨相關(guān)事件。 2017.04.14-2017.09.19給予TX（多西他賽75mg/m2 d1，卡培他濱1.5g bid*2周）方案聯(lián)合化療8周期?；颊咛弁疵黠@減輕，活動(dòng)改善。4.10第1周期化療前 30*30mm6.8第4周期化療前 30*26mm7.31第6周期化療前 28*21mm超聲腫瘤原發(fā)灶變化10.9第8周期化療后 29*18mm4.10第1周期化療前 9*9mm6.8第4周期化療前 19*10mm7.31第6周期化療前 7*7mm10.9第8周期化療后 6*5mm超聲腋窩淋巴結(jié)變化2017.04.09CT：右側(cè)乳腺內(nèi)見類圓形致密影，

5、大小約2.19cm2.53cm，乳頭周圍皮膚略增厚。右側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)增大淋巴結(jié)。左側(cè)肱骨、右側(cè)肩胛骨、右側(cè)第9肋骨、胸腰椎、骶椎、骨盆及雙側(cè)股骨均見多發(fā)斑片狀、片狀成骨性骨質(zhì)破壞。2017.10.13右側(cè)乳腺內(nèi)見類圓形致密影，大小約2.19cm2.53cm，右側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)增大淋巴結(jié)。骨窗示：胸5、8、9，腰3、4、5及骶1、2、3，右側(cè)第九肋骨，左側(cè)髖臼、股骨頸均見骨質(zhì)破壞。雙肺未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。CT檢查結(jié)果對(duì)比全身骨掃描對(duì)比下一步如何治療？乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)（2014版）中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2016CSCO乳腺癌診療指南2017根據(jù)指南及共識(shí)推薦，建議患者卵

6、巢抑制+芳香化酶抑制劑內(nèi)分泌治療。患者拒絕行卵巢切除術(shù)，故給予格舍瑞林+來(lái)曲唑（弗?。﹥?nèi)分泌治療。2017.11.23 24*17mm2018.1.22 25*18mm2018.3.23 25*18mm超聲腫瘤原發(fā)灶變化2018.6.6 25*18mm超聲腋窩淋巴結(jié)變化2017.11.236*5mm2018.01.2210*7mm2018.03.239*7mm2018.06.069*9mm2017.04.09CT：右側(cè)乳腺內(nèi)見類圓形致密影，大小約2.19cm2.53cm，乳頭周圍皮膚略增厚。右側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)增大淋巴結(jié)。左側(cè)肱骨、右側(cè)肩胛骨、右側(cè)第9肋骨、胸腰椎、骶椎、骨盆及雙側(cè)股骨均見多發(fā)斑片

7、狀、片狀成骨性骨質(zhì)破壞。2017.10.13右側(cè)乳腺內(nèi)見類圓形致密影，大小約2.19cm2.53cm，右側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)增大淋巴結(jié)。骨窗示：胸5、8、9，腰3、4、5及骶1、2、3，右側(cè)第九肋骨，左側(cè)髖臼、股骨頸均見骨質(zhì)破壞。雙肺未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。2018.03.22右側(cè)乳腺內(nèi)見類圓形致密影，大小約2.19cm2.53cm，乳頭周圍皮膚略增厚。雙側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)增大淋巴結(jié)，較前變化不明顯。雙肺見散在條索狀高密度影。 左側(cè)肱骨、右側(cè)肩胛骨、右側(cè)第9肋骨、部分胸椎均見多發(fā)斑片狀、片狀成骨性骨質(zhì)破壞。2016.06.06右側(cè)乳腺內(nèi)見類圓形致密影，較前（2018.03.22）變化不明顯，周圍局部組織增厚。

8、雙側(cè)腋窩未見明顯增大淋巴結(jié)影。雙肺見散在條索狀高密度影。左側(cè)肱骨、右側(cè)肩胛骨、右側(cè)第9肋骨、部分胸椎均見多發(fā)斑片狀高密度改變，較前變化不明顯。CT檢查結(jié)果對(duì)比乳腺腫瘤標(biāo)記物變化圖根據(jù)指南及共識(shí)推薦，建議患者卵巢抑制+芳香化酶抑制劑內(nèi)分泌治療?；颊呔芙^行卵巢切除術(shù)，故給予格舍瑞林+來(lái)曲唑（弗?。﹥?nèi)分泌治療。2018.04自行停用來(lái)曲唑，4-6月失診，6月就診建議繼續(xù)內(nèi)分泌治療，患者拒絕。7.30徐兵河教授會(huì)診：繼續(xù)內(nèi)分泌治療（卵巢切除更好），2月后復(fù)查決定下一步治療方案。每月唑來(lái)磷酸。是否更換治療方案？CSCO乳腺癌診療指南（2018）2018.10.22重新乳腺腫物穿刺，（右乳12點(diǎn)）乳腺浸潤(rùn)

9、性癌，非特殊類型。 免疫組化結(jié)果示：ER（+，98%強(qiáng)陽(yáng)），PR（-），Her-2（+），Ki-67（+，13%-15%）。換用戈舍瑞林+氟維司群。2018.10.22重新乳腺腫物穿刺，（右乳12點(diǎn)）乳腺浸潤(rùn)性癌，非特殊類型。 免疫組化結(jié)果示：ER（+，98%強(qiáng)陽(yáng)），PR（-），Her-2（+），Ki-67（+，13%-15%）。換用戈舍瑞林+氟維司群。2018.8.23 26*17mm2018.10.12 25*21mm2018.12.20 29*21mm2019.2.18 30*23mm2019.3.15 26*20mm超聲腋窩淋巴結(jié)變化2018.08.239*10mm2018.10.1215*12mm2018.12.2011*10mm2019.02.1814*12mm2019.03.1515*17mmCT（2019.03.15）右側(cè)乳腺內(nèi)見類圓形致密影，較前（2018.06.06）變化不明顯，周圍局部組織增厚。右側(cè)腋窩增大淋巴結(jié)影，短徑約1.3cm。雙肺見散在條索狀高密度影。左側(cè)肱骨、右側(cè)肩胛骨、右側(cè)