清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店

1、 清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)日期： 清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局監(jiān)制藥店名稱是否連鎖藥店地址所在鎮(zhèn)（街道）是否獨(dú)立法人藥品經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)法定代表人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)郵政編碼GSP認(rèn)證證書編號(hào)正式營(yíng)業(yè)時(shí)間 負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建筑面積電子郵箱 開戶銀行及帳號(hào)法人代表（負(fù)責(zé)人）簽名：（申請(qǐng)單位印章） 年 月 日填 寫 說 明一、本表用藍(lán)色或黑色鋼筆（簽字筆）填寫，A4紙打印，字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店時(shí)，請(qǐng)附以材料清單列示的相關(guān)材料。清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)?zhí)峤徊牧锨鍐紊贽k機(jī)構(gòu)全稱： 申辦日期： 年 月 日聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱: 申辦提交材

2、料列表（核對(duì)原件）序號(hào)材料名稱份數(shù)接收份數(shù)考核意見1清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)表12藥品經(jīng)營(yíng)許可證（復(fù)印件）13藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書（復(fù)印件）14營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）15組織機(jī)構(gòu)代碼證（復(fù)印件）16執(zhí)業(yè)藥師證、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證（與申請(qǐng)單位一致）17規(guī)范的內(nèi)部管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、信息系統(tǒng)管理制度及符合財(cái)務(wù)制度規(guī)定的結(jié)算賬戶48可聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（含醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)、PSAM卡管理設(shè)備）的軟、硬件條件9法定代表人身份證（復(fù)印件）110企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件）111工作人員花名冊(cè)112工作人員參保證明（復(fù)印件）113使用面試60以上，剩余2年以上的場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同相關(guān)資料(復(fù)印件)114銷售藥品的服務(wù)設(shè)施滿足參保人需求，廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的備藥率達(dá)到80%以上15營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少一名藥師在崗申辦人須承諾對(duì)以上所提交的材料真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。抄錄以上粗體字部分： 申辦人簽名： 收件人（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章）： 日期： 日期： 說明：1.提交以上材料的復(fù)印件須加蓋公章。 2.以上證照正在辦理中，未有原件的，暫不接