小兒腹瀉的常見原因和思路分析

1、小兒腹瀉的常見原因和思路分析流行病學WHO資料顯示：全球發(fā)生腹瀉的人次達30億50億，約400萬500萬人死于感染性腹瀉;亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬;我國資料顯示：5歲以下的兒童，年發(fā)病率為201%，死亡率為0.51%;腹瀉是僅次于普通感冒的最常見感染性疾病;在發(fā)展中國家，感染性腹瀉是兒童死亡的主要原因;災難過后急性腹瀉的發(fā)病率和病死率都非常高;小兒腹瀉的常見原因感染性腹瀉（病毒、細菌、寄生蟲、真菌）食餌性功能性腹瀉藥物性腹瀉酶缺陷性腹瀉內分泌性腹瀉免疫因素性腹瀉 腹瀉病分類病程分類 急性腹瀉 病程在2周以內。 遷延性腹瀉 病程在2周-2月。 慢性腹

2、瀉 病程2月。病情分類 輕型 腸道癥狀輕、無脫水，無中毒癥狀。 中型 輕-中度脫水、輕度中毒癥狀，腸道癥狀較重。 重型 重度脫水和明顯的中毒癥狀、腸道癥狀重。 臨床分類 痢疾 霍亂 感染性 其他感染 腹瀉病 食餌性 非感染性 癥狀性 過敏性 其他 發(fā)病機制與臨床 非感染性腹瀉 飲食 積滯于腸道上部 腸道內酸度下降 腸道下部細菌上移 食物產(chǎn)生腐敗及發(fā)酵 產(chǎn)生的短鏈脂肪酸 腐敗性毒性產(chǎn)物 （如乙酸、乳酸） （如胺類等） 腸腔內滲透壓增高 刺激腸壁使腸蠕動增加 腹瀉病因 喂養(yǎng)不當；臨床特征 腹瀉輕，脫水輕，中毒癥狀較輕；大便特征 水樣便或蛋花便、有酸味、有黃色小塊、大便鏡檢可見大量脂肪滴； 腸毒素性

3、（分泌性腹瀉） ETEC粘附在小腸粘膜上皮細胞繁殖、產(chǎn)生腸毒素 不耐熱腸毒素（labile toxin,LT） 耐熱腸毒素(stable toxin, ST) 與小腸上皮細胞膜上的受體結合 神經(jīng)節(jié)苷脂（GM gangliosides） 激活腺苷酸環(huán)化酶 激活鳥苷酸環(huán)化酶 ATP轉化為cAMP GTP轉變?yōu)閏GMP 腸液中的水，電解質分泌增加 超過了結腸吸收限度 腹瀉病因 產(chǎn)毒性的大腸桿菌、霍亂弧菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌；臨床特征 腹瀉明顯，容易出現(xiàn)脫水電解質紊亂；大便特征 水樣便，量大，糞便含有大量電解質，糞便中電解質與血漿接近。糞便偏鹼性，大便鏡檢（）；其他 一般細菌不入血，也不侵入腸粘膜，

4、所以不產(chǎn)生腸道病理改變； 侵襲性腹瀉（滲出性） 侵襲性細菌 侵入腸粘膜固有膜 充血，水腫，炎性細胞侵潤 形成潰瘍和滲出性炎癥病變 腹瀉 釋放內毒素全身中毒癥狀病因 空腸彎曲菌、沙門氏菌屬、腸侵襲性大腸桿菌、志賀氏痢疾桿菌、耶爾森氏菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌；臨床特征 全身中毒癥狀重、發(fā)熱、腹痛、里急后重、大便次數(shù)極多，但每次量不多；大便特征 粘液膿血明顯，大便鏡檢有較多的白細胞、紅細胞甚至吞噬細胞；其他 不同細菌侵入及累及部位不同。 病毒性腹瀉（滲透性腹瀉）： 輪狀病毒 侵入小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞復制 細胞發(fā)生空泡脫落，壞死 絨毛膜腫脹，不規(guī)則，變短 小腸粘膜回吸收水分

5、 和電解質能力下降 雙糖酶活性下降 腸腔內滲透壓增高 腹瀉病因 病毒臨床特征 腹瀉癥狀突出，容易出現(xiàn)脫水、電解質紊亂，繼發(fā)乳糖不耐受大便特征 外觀呈水樣、蛋花樣，糞便電解質含量較低，呈酸性，大便鏡檢正常其他 最常累及部位有十二直腸、空腸、胃、回腸。 小兒慢性腹瀉小兒慢性腹瀉的病因小 腸：乳糜瀉、克羅恩病、小腸淋巴管擴張癥、熱帶口炎腸病、Whipple腸 病、膽汁吸收障礙、小腸雙糖酶缺乏、小腸細菌過度生長、腸系膜缺血性病變、放射性腸病、淋巴瘤、藍氏賈第鞭毛蟲病、其他慢性感染性疾病;結 腸：潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結腸腫瘤;胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、囊性纖維化；內分泌：甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺

6、功能低下、糖尿病、阿狄森病等； 其 他：醫(yī)源性腹瀉、外科性（腸大部分切除、腸瘺等）、藥物、神經(jīng)性疾??；各年齡階段慢性腹瀉的常見病因嬰幼兒 消化道感染后吸收不良綜合征、牛奶或豆類 蛋白過敏、繼發(fā)性雙糖酶缺乏；學齡前和學齡兒 慢性非特異性腹瀉、繼發(fā)性雙糖酶 缺乏、藍氏賈第鞭毛蟲病、消化道感染后吸收不良綜合征、乳糜瀉；青春期 腸易激綜合征、炎癥性腸病、藍氏賈第鞭毛蟲 病、乳糖不耐受；179例小兒慢性腹瀉病病因構成中國實用兒科雜志 24(10)2009常見小兒慢性腹瀉病的特點和診斷-過敏性慢性腹瀉生后不久進食牛奶或豆類奶即出現(xiàn)遷延不愈腹瀉，嘔吐、食欲低下，嚴重者營養(yǎng)不良，缺乏其他腹瀉依據(jù)糞便化驗可出現(xiàn)

7、紅細胞、白細胞、潛血陽性及含還原物。嚴重者可出現(xiàn)嘔吐物帶血停止攝奶、并輸液后癥狀緩解，再次喂奶癥狀復現(xiàn)。診斷需要相應蛋白的點刺或激發(fā)試驗，后者有危險性，并不常規(guī)推薦。如臨床高度懷疑，可更換不含相應蛋白的乳類做試驗治療性診斷。常見小兒慢性腹瀉病的特點和診斷-感染后繼發(fā)性乳糖酶缺乏多發(fā)生于腸道病毒感染后，腹瀉遷延不愈。糞便為稀便或稀水便，可帶少量黏液，少量紅細胞、白細胞，pH56，含還原物用去乳糖奶喂養(yǎng)癥狀明顯好轉診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、糞便檢查pH降低和還原物陽性確定常見小兒慢性腹瀉病的特點和診斷-腸易激綜合征(IBS)反復發(fā)作的腹痛、腹瀉，也有便秘，但缺乏器質性胃腸病依據(jù)診斷根據(jù)臨床癥狀符合羅

8、馬診斷分類標準常見小兒慢性腹瀉病的特點和診斷-炎癥性腸病(IBD)體重丟失、腹痛、腹瀉，糞便為黏液稀便、膿血便、血水便等，可合并全身及系統(tǒng)癥狀如發(fā)熱、關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、胃腸道鋇餐造影及胃腸 內鏡檢查、腸組織活檢病理的特征性改變，并排除感染性和抗生素誘發(fā)性腸炎后方可確定臨床上對反復發(fā)作的發(fā)熱、黏液膿血便，正規(guī)抗生素治療病情反復患兒應考慮本病罕見的小兒慢性腹瀉病的特點和診斷-先天性吸收不良性腹瀉包括先天性乳糖酶缺乏、先天性氯瀉、先天性小腸淋巴管擴張等此類腹瀉共同特征為生后立即發(fā)生的頑固性腹瀉罕見的小兒慢性腹瀉病的特點和診斷-分泌血管活性腸肽瘤(VIP瘤）特征是慢性、大量水樣便

9、、低鉀、低胃酸，屬分泌性腹瀉，即停止喂食大量水樣便不緩解其病理機制由VIP過度分泌引起診斷根據(jù)腹瀉特征、血VIP水平升高及影像學腎上腺和沿胸腹交感神經(jīng)節(jié)包塊(腫瘤)。罕見的小兒慢性腹瀉病的特點和診斷-免疫缺陷性腹瀉糞便多樣化，缺乏特征性。但伴有免疫缺陷的體質衰弱、其他系統(tǒng)疾病、細胞和體液免疫功能檢測異常等特征故對臨床遷延不愈腹瀉應及時檢測免疫功能。對該類患兒還應注意特殊病原感染，如隱孢子蟲等小兒慢性腹瀉的發(fā)病機制感染后腹瀉； 營養(yǎng)不良性腹瀉；藥物性腹瀉；免疫缺陷性腹瀉； 乳糖酶活性降低性腹瀉;鋅和VitA缺乏；感染與慢性腹瀉感染后引起腸道粘膜損傷而導致繼發(fā)性雙糖酶缺乏致滲透性腹瀉；感染后腸道粘

10、膜損傷導致腸道對食物的高過敏性所致分泌性腹瀉；腸道病原的持續(xù)感染或再感染（細菌、病毒、寄生蟲、真菌）；營養(yǎng)不良與慢性腹瀉胃黏膜萎縮、胃液的酸度降低，胃屏障功能，細菌大量繁殖；小腸上段所有細菌增多，厭氧菌及酵母菌過渡繁殖，游離膽酸，損害小腸細胞；機體免疫功能降低 細胞免疫功能缺陷，分泌型抗體 、吞噬細胞功能、補體水平;腸動力改變;菌群失調; 腹瀉與營養(yǎng)不良的危害對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育影響 認知能力方面，2歲之前的反復腹瀉過程會導致9歲兒童的IQ分值低于同齡兒童10分，學習能力也落后12個月；對兒童發(fā)育成長的影響 反復腸道感染可導致營養(yǎng)不良和發(fā)育遲滯，研究表明幼童時期的腹瀉和腸道寄生蟲感染對7歲兒童身高

11、發(fā)育的負性影響可達到；營養(yǎng)不良可增高腹瀉的發(fā)生率并延長病程藥物與慢性腹瀉腸道菌群失調，產(chǎn)生毒素，損害腸粘膜；抑制隱窩細胞的有絲分裂活動，影響腸黏膜的修復過程，造成腸道吸收功能持續(xù)不良；直接損害腸粘膜上皮細胞功能，使受損害的黏膜對食物蛋白質通透性增高，引起過敏原的吸收，發(fā)生過敏性胃腸炎；乳糖不耐受與慢性腹瀉先天性乳糖酶缺乏 出生時機體乳糖酶活性低下或缺乏，罕見；繼發(fā)性乳糖酶缺乏 各種原因導致腸上皮受損而導致的暫時性乳糖活性低； 胃腸功能的暫時低下； 大量應用-內酰胺類抗生素；原發(fā)性乳糖酶缺乏 人類世代飲食習慣導致基因改變；免疫缺陷與慢性腹瀉分類先天性無丙種球蛋白血癥、單純性IGA缺乏、混合性免疫

12、缺陷病和艾滋??；腸道粘膜免疫系統(tǒng)發(fā)生功能障礙如自身免疫病和SLE、自身免疫性腸病、免疫性增生性小腸病等免疫缺陷的共同特征反復和慢性感染為突出癥狀，40%反復感染發(fā)生在1歲以內，以呼吸道和消化道感染最多見；消化道感染中以慢性腹瀉、吸收不良和生長發(fā)育遲緩為突出表現(xiàn)。免疫缺陷引起慢性腹瀉的機制免疫缺陷:不能抵御病原微生物的侵襲；過敏性:對原本應耐受的食物中的各種抗原產(chǎn)生免疫反應；病例學習 女4歲1個月，來自農(nóng)村。以“反復腹瀉、消瘦1年伴多飲多尿1月余”入院。入院前1年患兒因患水痘后出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃稀樣，每日大便28次，每次量多，無粘液及膿血，不伴發(fā)熱、嘔吐、腹痛，無里急后重等。服思密達、腸道益生菌

13、制劑后可暫時好轉。病后食欲明顯減少（僅相當于平時的1/4），伴進行性消瘦,體重從13 Kg 下降到入院前8Kg。病程中有3次發(fā)熱、咳嗽，在當?shù)蒯t(yī)院均按“肺炎”診治好轉（具體用藥不詳）。1個月前患兒出現(xiàn)多飲及多尿。查體：神志清楚，發(fā)育營養(yǎng)差，體重8kg。輕度貧血貌。無脫水。口腔有較多的白色膜狀物。雙肺有散在粗濕羅音。心臟、腹部查體無異常。 輔助檢查：大便常規(guī)陰性，無真菌菌絲及孢子，大便培養(yǎng)3次均無致病菌生長。痰液3次找抗酸桿菌（-）,口腔膜狀物涂片找到真菌菌絲及孢子。血常規(guī)提示有輕度貧血，白細胞4.6 l09 /L， 中性粒細胞，淋巴細胞，血小板221 l09 /L。CRP（-），血結核抗體（+

14、）。肝功能正常。腹部B超正常。胸部CT示：雙肺廣泛淺淡小片樣，呈玻璃樣密度增高影，肺組織充氣不均，似有網(wǎng)點樣及毛玻璃樣改變。結論：雙肺間實質病變，以上肺為主，性質特殊。全消化道鋇餐：未見明顯器質性病變。腹部B超（-），電子胃鏡（-） 患兒入院后按腹瀉、肺炎予以抗感染、對癥及支持治療，病情無明顯好轉。入院后追問病史發(fā)現(xiàn)患兒父親2年前因“慢性腹瀉”死亡，確切死因不明。入院前患兒曾反復鵝口瘡及肺炎在當?shù)刂委煙o好轉。輔助檢查：CD4陽性T細胞為1%，CD8陽性T細胞72%，CD4/CD8小于。患兒及其母親抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體確認實驗均為陽性。Western blot檢測患兒帶型與母親完全一

15、致。提示AIDS?；純鹤≡?天，了解病情后，主動要求出院治療。最后診斷：艾滋病、慢性腹瀉、營養(yǎng)不良、肺炎、鵝口瘡.小兒急性腹瀉的并發(fā)癥急性腹瀉脫水電解質紊亂酸堿平衡紊亂小兒慢性腹瀉并發(fā)癥慢性腹瀉小腸細菌過度生長粘膜萎縮繼發(fā)性雙糖酶缺乏牛奶蛋白不耐受營養(yǎng)不良貧血、體重減輕、低蛋白血癥、各種維生素缺乏腹瀉病的診斷思路診斷思路分析-1完整的腹瀉病診斷：應包括腹瀉的診斷、腹瀉合并癥(水、電解質、酸堿失衡的性質和程度)的診斷、腹瀉病因及病原的診斷、系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)的診斷。診斷思路分析-2確定腹瀉診斷依病程分為急性或慢性確定病因診斷思路分析-3急性腹瀉水樣便：秋末冬初，便鏡檢無紅細胞、白細胞，應考慮病毒性病毒和空腸彎曲菌的可能，并進行輪狀病毒和空腸彎曲菌病原