灌溉與排水工程施工質(zhì)量評(píng)定通用表

1、工程表 1.1工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評(píng)定表工程項(xiàng)目名稱項(xiàng)目法人（建設(shè)單位）工程等級(jí)設(shè)計(jì)單位建設(shè)地點(diǎn)監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期年月日 -年月日評(píng)定日期年月日單元工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分部工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)單位序號(hào)單位工程名稱個(gè)數(shù) /其中優(yōu)良數(shù)優(yōu)良率個(gè)數(shù)其中優(yōu)良數(shù)優(yōu)良率工程備注個(gè)/ 個(gè)/ 個(gè)/ 個(gè)/ 個(gè)/%質(zhì)量等級(jí)12345加者為主6要單位工程78910單元工程、分部工程合計(jì)本項(xiàng)目由單位工程個(gè)，質(zhì)量全部合格。其中優(yōu)良單位工程個(gè)，優(yōu)良評(píng)定結(jié)果% ，主要建筑物單位工程優(yōu)良率%率觀測(cè)資料分析結(jié)論監(jiān)理意見項(xiàng)目法人（建設(shè)單位）意見質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：總監(jiān)理工程師

2、：法定代表人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位：（蓋公章）項(xiàng)目法人（建設(shè)單位） ：質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)： （蓋公章）年月日（蓋公章）年月日年月日工程表 1.2單位工程質(zhì)量評(píng)定表工程項(xiàng)目名稱施工單位單位工程名稱施工日期年月 日 -年月日單位工程量評(píng)定日期年月日序號(hào)分部工程名稱質(zhì)量等級(jí)序號(hào)分部工程名稱質(zhì)量等級(jí)合格優(yōu)良合格優(yōu)良172839410511612分部工程共個(gè)，其中優(yōu)良個(gè)，優(yōu)良率% ，主要分部工程優(yōu)良率%外觀質(zhì)量應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率%質(zhì)量事故處理情況觀測(cè)資料分析結(jié)論施工單位自評(píng)監(jiān)理單位復(fù)核項(xiàng)目法人（建設(shè)單位）工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)等級(jí)：等級(jí)：認(rèn)定等級(jí)：核定等級(jí)：評(píng)定人：復(fù)核人：復(fù)核人：核定人：項(xiàng)目經(jīng)理 :總監(jiān)或副總監(jiān)：

3、單位負(fù)責(zé)人：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）年 月日年 月 日年 月 日年 月 日工程表 1.2.1單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料核查表單位工程名稱施工單位核定日期序號(hào)項(xiàng)目份數(shù)核查情況1水泥出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告2鋼筋、管材出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告3水泥外加劑出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)4粉煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)5防水材料出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告6原材料止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告7土工合成材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告8裝飾材料出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能資料9防滲土工膜、水泥復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料10鋼筋、管材復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料11其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能資料

4、12砂、石骨料及水試驗(yàn)資料13石料試驗(yàn)資料14中間產(chǎn)品混凝土試件統(tǒng)計(jì)資料15砂漿試件統(tǒng)計(jì)資料16混凝土預(yù)制件（塊）檢驗(yàn)資料17閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件18攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件19啟閉機(jī)出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件20壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件21金屬結(jié)構(gòu)閘門、攔污柵壓力鋼管安裝測(cè)量記錄22及啟閉機(jī)金屬結(jié)構(gòu)防腐蝕質(zhì)量檢測(cè)記錄23啟閉機(jī)安裝測(cè)量記錄24焊接外觀檢查記錄及控傷報(bào)告25焊工資質(zhì)證明材料（復(fù)印件）26施工期運(yùn)行試驗(yàn)記錄續(xù)表 1.2.1序號(hào)項(xiàng)目份數(shù)核查情況27產(chǎn)品出廠合格證，廠家提交的安裝說明書及有關(guān)資料28機(jī)電設(shè)備重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料29泵站主機(jī)泵機(jī)組安裝測(cè)量記錄30

5、變電、電氣設(shè)備安裝測(cè)試記錄31焊縫探傷報(bào)告及焊工資格證明32機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄33泵站水力機(jī)械輔助設(shè)備試驗(yàn)記錄34電氣設(shè)備試驗(yàn)記錄35管道試驗(yàn)記錄3672 h 運(yùn)行記錄37灌漿記錄、圖表38造孔灌注樁施工記錄、圖表39沉入樁施工記錄40沉井制作、下沉施工記錄41防滲板樁施工記錄42重要隱蔽工防滲鋪膜施工記錄43程施工記錄基礎(chǔ)排水工程施工記錄44其它重要施工記錄45質(zhì)量事故調(diào)查及處理報(bào)告，重大缺陷處理檢查記錄46工程試運(yùn)行期觀測(cè)資料47綜合資料工序、單元工程質(zhì)量評(píng)定表48分部工程、單位工程質(zhì)量評(píng)定表施工單位自查意見監(jiān)理單位復(fù)查結(jié)論自查：填表人： ( 簽名 )質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人(簽名并蓋公章)復(fù)查：監(jiān)

6、理工程師：監(jiān)理單位(簽名 )（公章）年月日年月日工程表 1.3明（暗）渠工程外觀質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工日期主要工程量評(píng)定日期年月日評(píng)定得分項(xiàng)次項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分/ 分備注目一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)/ 分100%90%70%0123456789101112131415外觀質(zhì)量評(píng)定組成員外部尺寸10輪廓線順直10表面平整度10曲面與平面連接3扭面與平面連接3渠坡、渠底襯砌10變形縫、結(jié)構(gòu)縫6渠頂路面及排水溝8渠頂以上邊坡6戧臺(tái)及排水溝5沿渠小型建筑物5梯步3棄渣堆放5渠道綠化10原狀巖土面完整性3合計(jì)應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率%單位單位名稱職稱簽名項(xiàng)目法人監(jiān)理設(shè)計(jì)施工運(yùn)行管理核定意見：核定人：（簽名，加蓋公章）質(zhì)量

7、監(jiān)督機(jī)構(gòu)年月日工程表 1.4引水（渠道）建筑物工程外觀質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工日期主要工程量評(píng)定日期年月日評(píng)定得分項(xiàng)次項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分/ 分備注/ 分一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)100%90%70%01外部尺寸122輪廓線103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面與平面連接87扭面與平面連接88梯步49欄桿4（ 6）10燈飾2（ 4）11變形縫、結(jié)構(gòu)縫312砌體6（ 8）13排水工程314建筑物表面515混凝土表面516表面鋼筋割除417水工金屬結(jié)構(gòu)表面618管線（路）及電氣設(shè)備419房屋建筑安裝工程6（ 8）20綠化8合計(jì)應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率%單位單位名稱職稱簽名項(xiàng)目法人外觀質(zhì)監(jiān)理量評(píng)定設(shè)計(jì)組

8、成員施工運(yùn)行管理核定意見：質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定人：（簽名，加蓋公章）年月日注：量大時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)分采用括號(hào)內(nèi)數(shù)值。工程表 1.5輸配水管道、道路、林床土地平整工程外觀質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工日期主要工程量評(píng)定日期年月日評(píng)定得分項(xiàng)次項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分/ 分備注/ 分一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)100%90%70%0一輸配水管道301管道軸線順直82管槽回填表面平整度73沿線小型建筑物表面平整度15（閥門井、檢查井）二道路351外部尺寸52路面輪廓線順直53路面平整度54平曲線（圓曲線、曲線半徑）105沿線小型建筑物10（過水涵洞、涵管等）三林床、土地平整251林床幾何尺寸52林床平整度53林床灌溉設(shè)施5（小型渠溝、管道系統(tǒng)

9、）4土地平整10四環(huán)境保護(hù)101建筑垃圾廢棄物等52自然地貌恢復(fù)5合計(jì)單位應(yīng)得單位名稱分，實(shí)得職稱分，得分率簽名%項(xiàng)目法人外觀質(zhì)監(jiān)理量評(píng)定設(shè)計(jì)組成員施工運(yùn)行管理核定意見：核定人：質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)（簽名，加蓋公章）年月日工程表1.6分部工程施工質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱分部工程名稱分部工程量施工單位施工日期評(píng)定日期年月日 -年月日年月日項(xiàng)單元工程種類工程量單元工程個(gè)數(shù)合格個(gè)數(shù)其中優(yōu)良數(shù)備注次123456合計(jì)重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單元工程施工單位自評(píng)意見監(jiān)理單位復(fù)核意見項(xiàng)目法人（建設(shè)單位認(rèn)定意見）本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。認(rèn)定意見：優(yōu)良率為%，重要隱蔽單元工程及現(xiàn)場(chǎng)代表：關(guān)鍵部位單元工程個(gè)，優(yōu)

10、良率復(fù)核意見：年月日為%。原材料質(zhì)量，中間產(chǎn)技術(shù)負(fù)責(zé)人：品 質(zhì) 量，主要設(shè)備及產(chǎn)品質(zhì)分部工程質(zhì)量等級(jí)：( 公章）量。監(jiān)理工程師：年月日質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況：年月日分部工程質(zhì)量等級(jí)：總監(jiān)或副總監(jiān)：評(píng)定人：( 公章）項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日（公章）年月日工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備意見：核備人：年月日負(fù)責(zé)人：年月日工程表 1.7重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證表單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位施工單位自評(píng)意見監(jiān)理單位抽查意見聯(lián)合小組核定意見保留意見備查資料清單單元工程量施工單位施工日期年月日自評(píng)意見：自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：終檢人員：（簽名）年月日抽查意見：監(jiān)理工程師：（簽名）年月日核

11、定意見：質(zhì)量等級(jí)：年月日保留意見人：年月日(1)地質(zhì)編錄(2)測(cè)量成果(3)影像資料口檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）(5)其他（）單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人（建設(shè)單位）聯(lián)合監(jiān)理單位小組設(shè)計(jì)單位成員施工單位運(yùn)行單位注 1：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參加。注 2：備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)項(xiàng)目應(yīng)在“”內(nèi)打“”，如有其他資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的名稱。工程表 1.8灌溉與排水工程質(zhì)量缺陷備案表編號(hào)：工程施工質(zhì)量缺陷備案表施工質(zhì)量缺陷所在單位工程：缺陷類別：備案日期：年月日1.質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的部位（主要說明具體部位、缺陷描述并附示意圖）。2.質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的主要原因：3.對(duì)工程安全性、使用功能和運(yùn)行影響分析：4.處理方案，或不處理原因分析：5.保留意見（保留意見應(yīng)說明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：保留意見人：（簽名）（或保留意見單位及負(fù)責(zé)人，簽字蓋公章）6.參建單