發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

1、關(guān)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位第一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位/發(fā)育不良（Develop-mental Dislocation of the Hip, DDH）舊稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位（Congenital Dis-location of the Hip, CDH），是發(fā)育過(guò)程中以髖關(guān)節(jié)在空間和時(shí)間上不穩(wěn)定為特征的一組病變的總稱，包括髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位和髖臼發(fā)育不良。它包括患兒出生時(shí)就已存在的髖臼發(fā)育不良、股骨頭的半脫位或全脫位，也包含了生長(zhǎng)發(fā)育逐漸出現(xiàn)髖臼發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不良伴股骨頭的半脫位或全脫位。 定 義第二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)1.先天性因

2、素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。2.遺傳因素：20%家族史，80%為第一胎。3.內(nèi)分泌因素：8090%女孩，我國(guó)男：女=1:4.75，雌激素。4.胎位：臀位產(chǎn)=10頭位產(chǎn)，剖腹產(chǎn)陰道順產(chǎn)。5.生活習(xí)慣、環(huán)境因素：背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高；預(yù)防措施：保持髖關(guān)節(jié)外展位。第三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基本概念1.Perkin象限：Perkin象限：兩側(cè)髖臼中心（y形軟骨）連一直線，稱為H線，再?gòu)捏y臼外緣向H線做垂線（p），將髖關(guān)節(jié)分為四個(gè)象限。髖臼指數(shù)：(髖臼角）從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角。（2025），步行后減小，12歲時(shí)15 第四張，PPT

3、共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基本概念CE角：中心邊緣角，即過(guò)股骨頭中心點(diǎn)的yy”垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點(diǎn)的連線所形成的夾角。髖臼發(fā)育不良或半脫位。(30；Perkins方格 正常位于內(nèi)下象限Shenton氏線 第二十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MRI：診斷并記錄閉合或開(kāi)放復(fù)位的頭臼關(guān)系。CT: CT平掃+三維重建，形態(tài)學(xué)，三維結(jié)構(gòu)，前傾角，頸干角。第二十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共四十六

4、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷和鑒別診斷二次骨化中心未出現(xiàn)前的DDH診斷依據(jù)： 髖臼指數(shù)增大 Shenton線中斷 股骨頸內(nèi)側(cè)緣距淚點(diǎn)的距離增大(4.3-5.1mm) 股骨近端距離Y-Y線的垂直距離減?。?.5-9.5mm） 第二十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷：1.先天性髖內(nèi)翻 跛行，患肢短，屈髖自如，外展受限，Allis征陽(yáng)性，Trendelenburg試驗(yàn) 陽(yáng)性，x線示頸干角明顯變小，股骨頸近股骨頭內(nèi)下方有一三角形骨塊，大轉(zhuǎn)子高位，可確診。2.病理性髖脫位 新生兒或嬰兒期髖部感染史，嬰兒急性骨骺骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，x線見(jiàn)股骨頭骨骺缺如。3.麻痹性或痙攣性髖脫位 前者

5、為嬰兒麻痹后遺癥，肢體癱瘓史，肌萎縮，肌力低，x線多為半脫位。后者多為早產(chǎn)或生后窒息及有腦病史者，半身癱或截癱，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。4.多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮合并髖脫位 。第二十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一、治療原則： 1、早診斷、早治療； 2、方法因年齡而異，其結(jié)果亦因年齡而不同，不能期望某種手術(shù)方法可以解決DDH中存在的廣泛病理變化，而是依據(jù)每一例具體情況，恰當(dāng)選擇、合理應(yīng)用、取長(zhǎng)補(bǔ)短，加以發(fā)揮和改進(jìn)，才能保證預(yù)期效果。 3、術(shù)后有計(jì)劃的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練對(duì)治療結(jié)果甚為重要。 4、治療的最終目的是恢復(fù)股骨頭與髖臼間穩(wěn)定的同心圓關(guān)系，恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能。第三十張，PPT共

6、四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、治療年齡與預(yù)后： 1、年齡與預(yù)后分析： 新生兒可期望獲得完全正常的關(guān)節(jié)發(fā)育 1歲以內(nèi) 90%以上可獲得正常的關(guān)節(jié)功能 12歲 保守治療的最后時(shí)間段，可獲正常的關(guān)節(jié)功能 28歲 髖關(guān)節(jié)重建性手術(shù)，大多數(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)正常 8歲以上 積極治療，髖關(guān)節(jié)補(bǔ)救性手術(shù)，相當(dāng)比例的病人關(guān)節(jié)活動(dòng)受限第三十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒和小于6月的嬰兒：Pavlik吊帶:適應(yīng)癥：新生兒期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，16個(gè)月髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位。如Ortolani征陽(yáng)性，Pavlik吊帶維持髖關(guān)節(jié)屈曲100110，外展2050。24小時(shí)維持。禁脫位動(dòng)作（包括檢查）。定期B超檢查

7、，間隔12周。動(dòng)態(tài)調(diào)整吊帶，治療13周患髖穩(wěn)定，繼續(xù)穿戴6周。然后使用外展支具至髖臼指數(shù)20。禁忌癥：主要肌群失衡，如脊髓脊膜膨出；主要關(guān)節(jié)僵硬如多關(guān)節(jié)攣縮癥；韌帶松弛如Ehles-Danlos綜合征；吊帶治療34周，髖關(guān)節(jié)未能復(fù)位者。并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（髖關(guān)節(jié)過(guò)度外展）、向下脫位或股神經(jīng)麻痹（過(guò)度屈曲）、臂叢神經(jīng)麻痹、皮膚感染。第三十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Pavlik是一位捷克斯洛伐克的骨科醫(yī)師，發(fā)明并推廣布吊帶治療小嬰兒DDH。1958年他首次報(bào)告治療效果。介紹1912例DDH用吊帶治療。目前這種方法已成為全球標(biāo)準(zhǔn)療法。第三十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于202

8、2年6月治療嬰幼兒期（6月2歲）：治療目標(biāo)：整復(fù)和維持復(fù)位，同時(shí)不損傷股骨頭。2歲以內(nèi)，很少需要髖臼或股骨方面手術(shù)。髖臼發(fā)育潛能大，持續(xù)到術(shù)后48年。1.牽引：復(fù)位前23周牽引，減輕肌群攣縮，輕柔、安全閉合復(fù)位，降低復(fù)位后頭臼壓力，降低股骨頭壞死發(fā)生率（Salter：30%降低到15%，吉世?。?7%降低到6.3%）。23歲采用骨牽引。牽引重量：1kg/歲。第三十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.復(fù)位：A 閉合復(fù)位（1）全麻（2）蛙式位石膏：導(dǎo)致內(nèi)收肌、腘繩肌、股四頭肌緊張，股骨頭壞死。 人字石膏：安全范圍（外展、外旋90 起，逐漸至發(fā)生脫位的角度，選擇其中間值）與內(nèi)收肌攣縮程度

9、有關(guān)。內(nèi)收肌切斷增大安全范圍。如外展、外旋90 ，內(nèi)收至60 度時(shí)脫位，安全范圍為30 ，則人字石膏為外展、外旋75。固定6月。（3）不可反復(fù)手法復(fù)位，股骨頭壞死。B 切開(kāi)復(fù)位 內(nèi)收肌切斷Ferguson手術(shù)（旋股內(nèi)動(dòng)脈走行與內(nèi)收肌和髂腰肌之間，蛙式位時(shí)此動(dòng)脈受壓）-股骨頭壞死和內(nèi)收肌攣縮。切除圓韌帶和臼內(nèi)纖維脂肪墊，松解橫韌帶和髂腰肌。SmithPetersen入路改良前外側(cè)切口。第三十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月幼兒期（2歲）:常需開(kāi)放復(fù)位,股骨短縮截骨是重要部分（避免股骨近端承受過(guò)大壓力，降低近端生長(zhǎng)紊亂幾率）。第三十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)治療

10、：術(shù)前應(yīng)了解的情況： 雙髖X線平片、CT及三維重建; 測(cè)量：髖臼指數(shù)、CE角、前傾角、頸干角、脫位的高低； 股骨頭形態(tài)、血運(yùn)情況，有無(wú)缺血壞死； 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度； 復(fù)位的難易程度； 正確估計(jì)頭臼之間的關(guān)系； 髖臼與股骨頭、頸的塑形能力： 5歲以下塑形能力強(qiáng)，8歲接近極限。第三十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)中需要考慮的問(wèn)題： 1、髂腰肌一定要松解，否則復(fù)位困難，且影響股骨頭血運(yùn)； 2、徹底松解關(guān)節(jié)囊周圍粘連肌肉，尤其臀肌，否則有向上脫位的趨勢(shì)； 3、肥厚的圓韌帶切除； 4、解決盂唇內(nèi)翻：不同點(diǎn)的放射狀切開(kāi)或部分修薄。不能全部切除，避免降低對(duì)頭的包容。 5、徹底松解下關(guān)節(jié)囊或行

11、部分切除 6、臼橫韌帶松解或切除：一般脫位后均存在臼橫韌帶攣縮，若不解決，股骨頭不能中心復(fù)位； 7、冗余關(guān)節(jié)囊切除：外上方關(guān)節(jié)囊需要緊密縫合，以消滅囊腔、防止再脫，尤其對(duì)于關(guān)節(jié)松弛癥患者； 8、糾正前傾角：脫位后臼對(duì)頭失去約束、股骨近端前傾加大，可達(dá)70度；另一方面頭對(duì)臼沒(méi)有刺激、髖臼前緣發(fā)育差。 9、股骨短縮：易于復(fù)位且可減少股骨頭的壓力、降低缺血壞死發(fā)生率。短縮長(zhǎng)度以頭骺中心至髖臼中心之距0.5cm為最適宜。 10、髖臼成形：髖臼指數(shù)大、頭臼包含不佳，均是再脫位的原因之一。故需行髖臼成形術(shù)。第三十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、髖關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)(Pemberton)： （一

12、）目的：為矯正髖臼前外側(cè)發(fā)育不良而于1955年設(shè)計(jì)，以Y型軟骨為旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊周圍不完全的髂骨截骨術(shù)。 （二）Pemberton手術(shù)技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、剝離髂骨翼前方至坐骨切跡； 3、關(guān)節(jié)內(nèi)清理徹底； 4、截骨：范圍：關(guān)節(jié)囊上方0.51cm，自髂前上棘稍前方開(kāi)始、向后方呈弧形至坐骨大切跡前方。技巧：骨刀進(jìn)入骨皮質(zhì)后，即沿髖臼向下至Y型軟骨的髂坐骨支中心。截骨后髖臼矯正的方向，以髂骨截骨的后部?jī)?nèi)側(cè)皮質(zhì)的位置不同來(lái)控制：位置偏前、臼頂向前旋轉(zhuǎn)就少；相反則臼頂前旋轉(zhuǎn)就多，前緣缺損矯正的程度就大。第三十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Salter截骨術(shù)：

13、概述：1958年Salter首先描述，屬髂骨完全性截骨，遠(yuǎn)截骨端以恥骨聯(lián)合為軸心，向前、下、外旋轉(zhuǎn)，矯正臼的方向。而髖臼的結(jié)構(gòu)和形狀保持不變。 （二）、適應(yīng)癥：1、年齡：1.57歲；青少年半脫位。 Salter于1981年提出1215歲或更大。2、髖臼指數(shù)少于40度（Salter截骨只能矯正15度）。3、關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，尤其屈曲活動(dòng)。第四十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）、手術(shù)技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、剝離髂骨翼骨膜時(shí)將其骨骺一同推向內(nèi)側(cè)； 3、截骨線自坐骨切跡到髂前上、下棘之間； 4、注意：巾鉗夾住截骨遠(yuǎn)端向外提拉出0.5cm，然后向前向下向外旋轉(zhuǎn)，

14、可避免截骨端分離而影響髖臼指數(shù)矯正的效果。 5、截骨端嵌入一塊楔形髂骨，固定克氏針勿穿入關(guān)節(jié)內(nèi)。第四十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)： 概述：通過(guò)髖臼上緣骨盆內(nèi)移截骨，使髖臼面積擴(kuò)大，達(dá)到充分覆蓋和包容股骨頭，減少了股骨頭單位面積的負(fù)荷應(yīng)力；其次由于股骨頭相應(yīng)的重心內(nèi)移，增加了臀肌的相對(duì)長(zhǎng)度，使其杠桿力矩相對(duì)增長(zhǎng)，減小關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善臀肌步態(tài)。適應(yīng)癥：1、適應(yīng)于大齡、髖臼指數(shù)較大的髖脫位。2、其它術(shù)式失敗者。第四十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 三）、手術(shù)技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、截骨線起點(diǎn)盡量靠近髖臼的上緣，切勿過(guò)高以避