斷肢(指)再植教學(xué)課件

1、斷肢（指）再植基本概念 斷肢：肢體因外傷或手術(shù)造成完全或不完全斷離，必須吻合動脈才能存活的，稱斷肢。肢體再植：用手術(shù)方法將斷肢重新接回原位，亦稱斷肢再植。肢體移位再植：斷肢經(jīng)更換位置再植者。完全離斷：斷肢（指）的遠(yuǎn)側(cè)部分 完全離體，無任何組織相連，或斷 肢（指）只有少量損傷的組織與整 體相連，但在清創(chuàng)時，必須將這部 分組織切斷再植者。 不完全離斷：指傷指的斷面有骨折或 脫位，相連的軟組織少于該斷面總量 的1/4，主要血管斷裂或栓塞，傷肢 的斷面只有損傷的肌腱相連，殘留的 皮膚不超過周徑的1/8，其余組織包 括血管神經(jīng)斷裂，而傷肢（指）的遠(yuǎn) 側(cè)部分無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不接 血管將引起肢體（手指

2、）壞死者。斷肢再植 (一)斷肢患者的急救處理 1、現(xiàn)場急救： 如肢體被機(jī)器卷入，應(yīng)馬上停止機(jī)器的運轉(zhuǎn)，把機(jī)器拆開，將傷員搬下和肢體取出。對于失去肢體的殘端，應(yīng)采用多量敷料加壓包扎的方法止血，如有條件，可用止血鉗夾住血管斷端，禁止盲目鉗夾。對不全離斷的肢體，在運送前應(yīng)用夾板固定傷肢或上肢利用胸臂，下肢利用健側(cè)肢體的方法做臨時固定。完全離斷的肢體，一般用無菌或清潔敷料包好斷肢，外加不漏的塑料袋包裹，周圍放置冰袋或碎冰塊（圖1）。 不可與冰塊直接接觸 不可浸泡于任何液體 不能冷凍 圖1-斷肢的簡易保存法2、運送 盡快將病人連同斷離的肢體轉(zhuǎn)送有條件再植的醫(yī)院。3、急診室的處理醫(yī)生應(yīng)迅速了解受傷經(jīng)過，以

3、及肢體斷離至入院的間隔時間。如病人沒有嚴(yán)重的休克或危及生命的合并損傷，應(yīng)連同傷肢在內(nèi)拍攝線片，同時做好其它有關(guān)的化驗檢查及配血等，并送手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。(二)斷肢再植的適應(yīng)癥 斷肢再植應(yīng)考慮以下四個基本條件： 病人全身情況許可，能接受再植手術(shù)； 斷離后的肢體要有一定的完整性，血管床無嚴(yán)重破壞；切割傷壓榨傷撕脫傷 再植有一定的時限。一般在室溫20情況下，完全缺血68小時后，斷離肢體和各種組織，將先后發(fā)生不可回逆的變性。斷離平面越高，離斷肢體內(nèi)肌肉組織豐富，對缺血、缺氧耐受性差，再植時限短。 而斷腕、斷掌等肢體遠(yuǎn)端的離斷，肌肉組織很少，再植時限可適當(dāng)放寬。在寒冷的季節(jié)，斷離的肢體組織變性較慢，即使再

4、植時限超過6小時，只要經(jīng)過良好的急救處理和再植手術(shù)，仍可獲得存活。臨床上有缺血36小時的肢體離斷后再植成活的報道。 再植后的肢體有恢復(fù)一定功能的可能，如果接上去的肢體對功能不利，就不應(yīng)再植。(三)斷肢再植手術(shù)原則徹底清創(chuàng)：分兩組進(jìn)行，注意標(biāo)記 骨折內(nèi)固定：簡便迅速，根據(jù)血管神經(jīng)進(jìn)行短縮 縫合肌腱 吻合血管：動靜脈比例1:2，先靜脈再動脈 縫合神經(jīng) 閉合創(chuàng)口 包扎：分指包扎，功能位石膏固定多個斷肢（指）手術(shù)原則組織協(xié)調(diào) 多組人員同時進(jìn)行 先輕后重，先拇指后其它指 如有必要可異位再植多個斷肢（指）手術(shù)原則(四)斷肢再植術(shù)后處理三抗治療：抗痙攣、抗血栓、抗感染 抗痙攣：保溫（25）、止痛、嚴(yán)禁抽煙，

5、罌粟堿 抗血栓：低分子右旋糖酐、妥拉蘇林、阿斯匹林片 抗感染：徹底清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素 消腫：抬高患肢、甘露醇(四)斷肢再植術(shù)后處理定期觀察肢體血循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象 顏色 皮溫 毛細(xì)血管回流試驗 張力 指（趾）端側(cè)方切開放血 早期進(jìn)行功能鍛煉 (五)斷肢再植術(shù)后并發(fā)癥傷員創(chuàng)傷時的失血和長時間的手術(shù)，血循環(huán)恢復(fù)后肢體的灌注及術(shù)后創(chuàng)面滲血等，均可出現(xiàn)血容量不足而出現(xiàn)失血性休克。1.血容量不足由于血壓下降，周圍血管痙攣，引起血流變慢，血管吻合口容易栓塞，使肢體再植失敗。因此，必須密切觀察血壓、脈搏，及時有效地輸入全血，使血壓維持在收縮壓13.3kpa以上。1.血容量不足 急性腎功能衰竭是斷肢再

6、植最嚴(yán)重的并發(fā)癥。斷肢再植術(shù)后引起急性腎功能衰竭的主要原因有：長時間的低血壓，肢體的擠壓傷，斷離肢體缺血時間長，清創(chuàng)不徹底，肢體并發(fā)感染，血管收縮性升壓藥的濫用等。2.急性腎功能衰竭在發(fā)病機(jī)制上多由腎缺血與腎毒素二種因素綜合而引起。 急性腎功能衰竭重在預(yù)防，為防止其發(fā)生，應(yīng)必須注意如下幾個要領(lǐng)：2.急性腎功能衰竭 (1)高位廣泛而嚴(yán)重擠壓傷的肢體離斷，肢體缺血時間長而又未經(jīng)妥善處理，估計再植后并發(fā)癥較多的決不能勉強(qiáng)再植。 (2)傷后應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，預(yù)防和糾正休克，保證腎血流量。 (3)術(shù)中徹底清創(chuàng)，清除一切失活組織，特別是失活的肌肉。離斷肢體最好用肝素生理鹽水灌洗，盡量沖凈肢體微循環(huán)內(nèi)部的陳

7、舊血液。 (4)保證肢體有良好的血液循環(huán)，減少肢體腫脹，防止筋膜間隔區(qū)綜合征發(fā)生，如有肢體腫脹，應(yīng)及早進(jìn)行預(yù)防性筋膜切開減壓術(shù)，清除壞死肌肉。 (5)除一般血液生化檢查外，還應(yīng)檢查血磷、血非蛋白氮、血尿素氮與血肌酐，并計算其比值。 (6)為了使體內(nèi)有毒物質(zhì)加速排泄，應(yīng)在心腎功能尚能負(fù)擔(dān)的情況下，給予適量補(bǔ)液，同時給予血管擴(kuò)張，利尿合劑靜脈滴入，速尿注射及腎囊封閉等解除或預(yù)防腎血管痙攣，以改善腎循環(huán)，增加尿量。 (7)急性腎功能衰竭的早期表現(xiàn)是胃納不佳，嘔吐，呃逆，腹脹，煩燥不安，要嚴(yán)密觀察，特別要注意尿量、尿常規(guī)、血生化的變化，如已發(fā)生急性腎功能衰竭，出現(xiàn)了醬油色尿，為搶救傷員生命，應(yīng)考慮行再

8、植肢體的截除。3.血管危象為了使再植肢體能夠順利成活，患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察和護(hù)理，斷肢再植后患者病房應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離，并保持室內(nèi)一定溫度（20）、濕度與適當(dāng)?shù)耐L(fēng)，嚴(yán)禁吸煙。常用的觀察指標(biāo)如下：(1)皮膚顏色及指腹的形態(tài)；(2)肢體位置改變時的皮膚顏色；(3)皮膚靜脈網(wǎng)充盈情況；(4)皮膚溫度測定；(5)脈搏測定； (6)針刺與切開；(7)超聲波測定肢體血液循環(huán)動脈危象：指甲顏色蒼白，指腹癟陷，皮膚皺紋加深，肢體抬高時皮膚出現(xiàn)花斑，皮膚溫度下降，脈搏減弱或消失，毛細(xì)血管充盈時間延長，指端滲血減少或不出血，超聲波Doppler信號音量減弱或消失。靜脈危象：指甲顏色發(fā)紫，指腹豐滿膨脹，皮膚皺紋不明顯或

9、消失，肢體抬高皮膚不出現(xiàn)花斑，皮膚溫度下降，脈搏存在，毛細(xì)血管充盈時間縮短，指端滲血較多且為紫色，超聲波Doppler信號音量減弱或消失。出現(xiàn)血管危象可在短時間內(nèi)（12小時）密切觀察，應(yīng)針對原因，積極處理，處理后無效，則早期探查，否則延誤時機(jī)，造成失敗。4.再植肢體腫脹 斷肢再植后，再植肢體可能發(fā)生進(jìn)行性腫脹。如肢體腫脹不斷增加，會首先壓迫毛細(xì)血管和靜脈，引起組織缺氧。靜脈回流受阻，更促使腫脹增加，形成惡性循環(huán)。再植肢體組織間隙的壓力增高至與動脈壓相等時，則動脈血不能再灌流組織，嚴(yán)重影響肢體的存活。所以，手術(shù)后應(yīng)密切注意腫脹的發(fā)展，針對原因作相應(yīng)的處理 。4.再植肢體腫脹(1)靜脈回流不足(2)壞死組織存留：(3)血腫： (4)斷離組織缺氧： (5)創(chuàng)面感染：(6)體位不當(dāng)：5.再植傷口感染的處理創(chuàng)面感染主要在于預(yù)防。術(shù)前重視斷肢的保存與殘端的保