2022年醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核制度

1、第PAGE10頁共NUMPAGES10頁2022年醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核制度病歷等各種醫(yī)療文書是我院各級醫(yī)務人員從事醫(yī)療活動的真實記錄。它不僅在科研、教學、法律取證等方面起著重要的作用，而且，反映了各級各類醫(yī)務人員在診療活動中的行為規(guī)范化水平，也體現(xiàn)了醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)和工作作風。為了進一步全面提高我院醫(yī)療、醫(yī)技、護理文書書寫水平，使我院文書質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)責任得以落實，嚴把“書寫關(guān)”“出科關(guān)”“歸檔關(guān)”，切實做好質(zhì)量的檢查考核工作，使我院醫(yī)療文書質(zhì)量持續(xù)改進，特制定本制度。1.明確責任(1)臨床醫(yī)師的“規(guī)范書寫”責任。從患者入院至出院全過程的有關(guān)文書書寫，主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師要嚴格按病歷書寫規(guī)范

2、按時保質(zhì)完成，出現(xiàn)病歷缺陷，按醫(yī)療科室綜合目標責任制考核方案和醫(yī)療質(zhì)量考核方案中的有關(guān)規(guī)定進行扣分，責任人為主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師。(2)科主任、科室質(zhì)控小組嚴格“審閱出科”責任?？浦魅?、科室質(zhì)控小組按診療常規(guī)、臨床路徑和各項制度規(guī)定完成查房、審批、醫(yī)療安全等診療要求，同時_病歷質(zhì)量(環(huán)節(jié)質(zhì)量)，糾正病歷中存在的缺陷，如實評定病歷等級，并做好記錄，按時送交病案室。若出科病歷中有重度缺陷，責任人為質(zhì)控小組成員，包括科主任，連帶主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師。1(3)病案質(zhì)控專家組“再審閱上架”責任。病案室收集病歷，由院病案質(zhì)控專家組再次嚴格_病歷，做好缺陷記錄，填寫“病歷缺陷改正通知單”送回各科室改正。改正

3、不配合，科主任、護士長和主管醫(yī)生、護士負責。如歸檔病歷出現(xiàn)中、重度缺陷，由質(zhì)控專家負責，連帶科主任、護士長。(4)“處方_”責任。門診醫(yī)生按處方書寫要求完成處方書寫，門診藥房做好各自處方的審核工作，藥劑科每月抽查處方質(zhì)量在醫(yī)療例會上通報并上報醫(yī)療副院長、醫(yī)療考核組，若出現(xiàn)處方質(zhì)量中、重度缺陷，門診藥師及處方醫(yī)師負同等責任。(5)醫(yī)技文書質(zhì)量_責任。醫(yī)技申請單書寫要規(guī)范，各醫(yī)技科室要做好審核申請單工作，同時按要求書寫報告單，否則環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和終末質(zhì)量檢查查出缺陷，醫(yī)技科室報告者負主要責任，連帶科主任(醫(yī)技科室)。(6)醫(yī)院病案管理委員會“抽查病歷”責任，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會定期抽查病歷，并做好缺陷

4、記錄和改正工作，若病歷中仍有嚴重缺陷，主管醫(yī)生、護士、科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、護士均負連帶責任。2.考核標準(1)病歷書寫基本規(guī)范(2)住院病歷質(zhì)量評價標準(醫(yī)療部分)(3)護理文書質(zhì)量評價標準(4)各項醫(yī)療文書書寫規(guī)范2(5)_省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療缺陷判定標準(6)醫(yī)療科室綜合目標責任制考核方案3.實施方案(1)各級質(zhì)控小組，相關(guān)科室、委員會應嚴格按標準進行質(zhì)量檢查。(2)目標要求臨床醫(yī)師時刻按規(guī)范要求書寫每一份病歷、每一張?zhí)幏?、每份申請單以及其它醫(yī)療文書。各科科主任、質(zhì)控小組每月做好環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每月匯總一次，報送醫(yī)務科進行考核。院病案質(zhì)控專家組做好回收病歷的終末質(zhì)量檢查，每月匯總，及時報送醫(yī)

5、院醫(yī)療考核組進行考核。醫(yī)療考核組每月_人員定期、不定期下科室進行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每季度進行一次病歷質(zhì)量大檢查，做好匯總，作為考核依據(jù)。藥劑科、各醫(yī)技科室質(zhì)控小組，每日對處方、各種檢查申請單進行審核，每月匯總報送醫(yī)療考核組進行考核。醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會每季度定期活動，做好病歷質(zhì)量抽查、匯總，進而總結(jié)、提高。4.責任處罰(1)醫(yī)療考核組每季度對各臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量缺陷問題進行匯總、分析、評價和打分，達重度缺陷處罰_元人民幣、中度缺陷處罰_元人民幣、輕度缺陷處罰_元人民幣。處罰結(jié)果報財務科3考核辦，從績效工資中扣除。處罰總額按主要責任承擔_%和連帶責任承擔_%扣除。(2)對于一季度連續(xù)三次出現(xiàn)

6、中、重度病歷缺陷，或一次主要文書(病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、術(shù)前談話、手術(shù)同意書、輸血治療同意書、手術(shù)記錄、輸血前檢查、手術(shù)記錄、疑難危重死亡病歷討論、重癥護理記錄單、手術(shù)護理記錄、一般護理記錄單等)出現(xiàn)嚴重缺陷者，離崗培訓一個月。由科教科負責培訓，離崗期間只發(fā)基礎(chǔ)工資。(3)離崗培訓期滿后，經(jīng)醫(yī)療考核組考核，合格者上崗工作，仍不合格者、責令其轉(zhuǎn)崗。2022年醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核制度（二）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實施標準化醫(yī)

7、療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。一、指導思想(一)、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運行中不斷修訂完善。(三)、強化各項醫(yī)療技術(shù)細節(jié)控制，認真落實各項醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。(四)、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二

8、、醫(yī)療質(zhì)量管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理_組成。(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室(醫(yī)務部)作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(1)、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。(2)、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時

9、制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。(6)、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(1)、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(2)、定期_會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。(4)收集門診和病案質(zhì)控組反

10、饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。(5)、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(6)、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：(1)、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員_人組成。(2)、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3)、定期_各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(4)、參加醫(yī)

11、療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(一)過程控制指標如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應。a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應。a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪恕?11)按病情需要，注明特殊入院方式。車

12、送或陪護。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院_分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人_小時、危重病人_小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)_小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。(9

13、)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在_小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)

14、入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院_周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，_小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)_或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普

15、通病人要求_小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應隨時查房；每周_全科查房_次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院_周未確診病例，_科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7)_術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師_的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、其他：(1)、急診搶救病人院后開始處置時間_分鐘。(2)、院內(nèi)急會診到位時間_分鐘。(3)、急診檢查一般項目報告出結(jié)果時間_小時。平診檢查一般項目報告時間_小時。(二)終末控制指標如下：1、出入院診斷符合率_%2、急重癥搶救成功率_%3、無菌甲級愈合率_%，無菌切口感染率_%4、病床使用率_%5、院內(nèi)感染率_%，漏報率為06、傳染病漏報率為07、合理使用抗生素8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。9、平均門診人次醫(yī)療費用。10、單病種人均住院費用。11、病歷質(zhì)量甲級率_%，不能出現(xiàn)丙級病