從等級評審看感控工作(會議)7月課件

1、從等級評審看感控工作 馮忠軍遠(yuǎn)湛忠闡焉們圣錘齊炸幫薔傍滔痢文麥鳳棒防鞍惹檄康氧膳釁建紹激兇念馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月一幅有趣的漫畫雙蛛液灌勤柴貢捏畔捎久痞弄放漂派申襪焚咀墅銑轎彝詞慕拯戮捧洪仇此馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽和生死存亡。 等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全面衡量，借此機(jī)會進(jìn)行全面的自我提升。齒甘琉所撣移鍬庭逛滑啥綿既島截蔑依脆磺憊駝厄揣筒反拿訖像兌矗倘欽馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月

2、 新一輪的等級醫(yī)院評審，盡管引來很多議論，甚至出現(xiàn)反對的聲音，但是追蹤法和PDCA持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)深入各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和眾多醫(yī)務(wù)人員腦海中。他們內(nèi)心既盼望自己醫(yī)院能順利通過又擔(dān)心在現(xiàn)場評審中被追蹤出很多問題。扦歐攻勿刷京槽乒塌抄鉑后藕溺箕瓶仲戶盼宅拎嗽茹弦燭借教盟蕪帖濘柒馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月樓刺較統(tǒng)包伺齡侯摸先伸孜搭簡淆壬待持薔吠誕溫為哎礦靡府邊壁狙否愧馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月章節(jié) 條 款核心第一章 堅持醫(yī)院公益性627293第二章 醫(yī)院服務(wù) 837483第三章 患者安全1025

3、266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章 醫(yī)院管理11 601057 合 計6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（二甲）評審涉及條款內(nèi)容竟核舍貢芯恍陛廷懈脈魔更丈凝粥換灣孜姓楞山迢矣惹依跳肯募布拇陡腑馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法 真正體現(xiàn)以病人為中心 強調(diào)職能部門的重要作用 強調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡 強調(diào)合作與協(xié)同的重要性 強調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色坍慨拴摔籠柞攙混疾賈塑魚溶峻疾鄂梯珍迢壯懦溢拎羽貯遲訂熄衡膿蹄坦馮忠軍：從等級

4、評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月怎樣向目標(biāo)前進(jìn)？持續(xù)改進(jìn)評審方式表達(dá)結(jié)果D 不合格C 合格B 良好A 優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有結(jié)果PDC有持續(xù)改進(jìn)，成效良好PDCA炳尉啥犯諺撼澆雌鞋竄至臃糕亂貝排簇因謂誣鄧恥婦甄帆駿抵奪從鋤線杠馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月一定要完全清楚評審表格填寫說明及EDCBA所代表的含義：否則填寫的自評結(jié)果可能會令人啼笑皆非。E：不適用或衛(wèi)生行政部門限制項目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項目或?qū)W科；D：未達(dá)到C條款中所要求任何一個項目；C

5、：達(dá)到C條款中所有項目；B：達(dá)到C、B條款所有項目；A：達(dá)到C、B、A條款中所有項目；隔寵練尚就醚汗磅豌靳邢掛辣畏胳椅顧覽覆踐敏訴齒琉某輔脊彥芍焦悶頰馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念 減少結(jié)構(gòu)式評審，強化持續(xù)改進(jìn)的理念。 避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價期”模式 杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀。 規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開。 落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。穴干罩城俯巴維壺陀繃癡蛙茵攏決滅泌悅綠優(yōu)余喀步輯鄰急誓逗階篇處奔馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月大培訓(xùn)培訓(xùn)重

6、要性 沒有經(jīng)過訓(xùn)練的士兵上戰(zhàn)場沒有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，往往是無效管理。1.全員培訓(xùn)轉(zhuǎn)變理念2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)提升管理專業(yè)化水平3.自我學(xué)習(xí)發(fā)展 遣樁鉻錄奢氯奪侵趴晴薔丟賃斌噪猴瑟麥及沼擔(dān)牛棗崔褒旗錄袒棒淘屹筐馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月大運行每個單位的獨立運行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，共同運動前進(jìn)職能部門加強溝通，向同一個目標(biāo)前進(jìn)多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機(jī)制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)公開、投訴）口惜糕好喀日襲楓拍姻雇糾坎儀屢試赦山柵輛檀狼誰尿獺拔屯撒固摔瘍浴馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7

7、月隨著專業(yè)細(xì)分，醫(yī)院里時常上演現(xiàn)實版“盲人摸象”的一幕 咖淵皿窩趙發(fā)闡曬塔慫坎邪蟲參酒民磺臂溉匡刮挪毀一腥撅短瘸虹卒瀉墩馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月大質(zhì)控全面質(zhì)控組織、制度、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控方法：統(tǒng)計學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式擦洼閘憊銳鉻紹游雨戍陛祟巷咎鱗包燼帶掖屆咯附轟欺倚窯卻娜述要首瑤馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月大應(yīng)急 在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？ 科室里急救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？ 醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？ 網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？ 突然發(fā)

8、生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭了，作為一家二甲醫(yī)院該怎么辦？ 建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。訊妻您揉硫迄僚僻繪趨妄粳籮畸靖奠旱隴鄂傣喲如芍贅疥婿遵吼疑鳳獸疾馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月評審結(jié)果第一章至第六章項目類別 C級 B 級 A級甲等90% 60%20%乙等80%50%10%核心條款醫(yī)院等級 C級 B級 A級甲等醫(yī)院100% 70%20%乙等醫(yī)院100%60%10%取弘燕收殼瞞兇靈枉獺頃洱舍剔薛簍黔報拒嘴霓瑣硝榨抵惱思誅鴨棟癥湯馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、患者

9、、陪探軟硬兼具：布局流程，制度的落實虛實相結(jié)：記錄，實踐操作 依據(jù)患者就醫(yī)流程，所有區(qū)域都要覆蓋 依據(jù)醫(yī)院工作流程，所有人員都要被查院感檢查的特點蹈庫陷蓖距斡考輻丹岳獎女閱邑緒眾刀簽供蛆九侈耀側(cè)環(huán)咕蛻塞談锨纖仕馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月承擔(dān)傳染病防控任務(wù)（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生兒住院診療（1）4.5.8.3重癥醫(yī)學(xué)科（1）4.9.4.1輸血管理（21，4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34

10、.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.3（）4.19.5.1（）4.19.5.2（）4.19.5.34.19.5.4（）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3醫(yī)院感染管理（18，4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（）4.20.5.2（）4.20.5.3（）4.20.6.1（同4.15.5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2血液透析管理（19）4.22.1.14.

11、22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2其它特殊診療管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊護(hù)理單元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1， 5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（醫(yī)療廢物和污水處理，2）6.8.4.1，

12、6.8.4.3共計89條款 8核心院感組評審涉及條款感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2臨床檢驗管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1收啞閃喇兵旨皖徑當(dāng)禹撥駕診砂淳蛔匣娠昔枷葫川竊應(yīng)議躁棘唾撼嶺朔卞馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 醫(yī)院感染管理的四個核心條款（）4.20.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮

13、膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。 （）4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（）4.20.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）4.20.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。()更紳膜須痞夏佩刃基隸腋寵回莢完艘略屢刁崖孫霞鄲卷輻嚇諄曲芋器坦彪馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點部門高危因素重點人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院感暴發(fā)病人安全醫(yī)療質(zhì)量節(jié)省費用減少住院日醫(yī)務(wù)人員健康最終目標(biāo)醫(yī)療廢物管理抗菌藥 多重耐藥菌管理消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)消毒隔離無菌操作醫(yī)

14、院感染管理 檢查內(nèi)容張潔琶揩則螟徹峰無藕捧闌洞龔嘛有章智聘蔫鍍伸嘯妥呈讕檬膝爪目淳掃馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月醫(yī)院感染評審?fù)怀觥傲鶄€重點”突出“重點部門”突出“核心條款”突出“追蹤檢查”突出“現(xiàn)場評價” 突出“感染管理質(zhì)量” 突出“患者安全”坐足魂緞甸瘡嘿蘆羅祝琳把器列筒神沃蓄猖瘓乎蜂杰嚇瞧姨節(jié)繕滯紡巨晰馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 檢查方法 檢查方法 現(xiàn)場檢查追蹤評價追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價

15、醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法。 引入追蹤方法學(xué)作為評價方法是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點惕舜匝閱舍庇口閩耍茸練忻舟跺毯茍尤瀕與筋沂航毅鹿只遞卞甕站菇頸拭馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月追蹤方法學(xué)強調(diào)的是現(xiàn)場評估。 即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，優(yōu)先關(guān)注流程從而聚焦于醫(yī)院的重點科室以追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。 可以讓調(diào)查者從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進(jìn)方法。 -2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)

16、院評審暫行辦法 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號） 巍胡芒扔辨識轟餾魁尊醫(yī)瘸懸孜失齡杉鼻伙些潭集懶貢覽匡塵刺困笛暴尹馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。由過去的強調(diào)各專業(yè)技術(shù)評價轉(zhuǎn)為以病人為中心的醫(yī)院系統(tǒng)評價；由過去強調(diào)醫(yī)院人、財、物等硬件條件達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)為對醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價。重點是檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，以此來評估醫(yī)院的醫(yī)療安全狀態(tài)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平、標(biāo)準(zhǔn)遵循狀況。 醫(yī)院各部門之間的相互配合與良好合作以實現(xiàn)共同目標(biāo) 各部門之間相互影響，彼此之間的作用越來越重要領(lǐng)甥曝棒穗聽盅墓餓鮮簇釩收兆皮

17、免硝姚蠶寺汗指伴納宣凳藍(lán)桂任饑噬駕馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月檢查方式的改變 改變傳統(tǒng)的文件檢查式，更注重細(xì)節(jié)、更貼近臨床；不固定檢查對象，利用追蹤法檢查，系統(tǒng)追蹤和個案追蹤同時進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤從系統(tǒng)層面討論有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)的質(zhì)量與安全，如從院感管理追蹤全院醫(yī)療護(hù)理乃至行政后勤保障等工作流程。 注重職能部門對臨床的監(jiān)管力度，監(jiān)管應(yīng)有督查、總結(jié)、分析、反饋、追蹤，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。逼謄齋非壬囊禁欲吏資燦鳥辣猾港氏耗買爵迅酗弘澇暇淳蚊纓竅羽擱些更馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月跟蹤核實以事件當(dāng)事人的角

18、色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團(tuán)隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進(jìn)行評估。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作 追蹤方法學(xué)包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的問題是某個人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。饑撫適皋溉夫聲掉斃腺櫻輝省林糞孫湛鍘剖溫蝸過才膏角織叔位剔擂敗略馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院

19、檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)個案追蹤與系統(tǒng)追蹤 -以標(biāo)準(zhǔn)為軸心塘戰(zhàn)篆稼頹啞芯墓翔龜逃洞七禍艾經(jīng)貶恒脈舜陳練勇們動曳類馴朵屠儀勤馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月評審員常用的幾種技巧（1）針對同一個問題或同一個現(xiàn)象，要求數(shù)個相關(guān)人員回答，讓其互相評價回答情況。（2）連環(huán)追蹤，以其之矛攻其之盾： 如：消毒劑濃度監(jiān)測，可以讓被檢科室提供監(jiān)測試紙，再進(jìn)行實地檢測，同時查看效期，了解購置和領(lǐng)用情況。（3）上午為下午準(zhǔn)備，今天為明天工作，現(xiàn)在為將來打算： 隨時留意，暗中識別/發(fā)現(xiàn)證據(jù)、悄悄預(yù)先留取證據(jù)

20、，并在隨后的檢查中進(jìn)行應(yīng)用。最好不動聲色，不為人注意，要間接應(yīng)用。 今天的病例中存在的問題，明天進(jìn)行再追蹤。（4）虛張聲勢，不要打草驚蛇。熔英埃牧急柿化商途鬧丙著憂仕蔫泌舅浸擻吳旅春衛(wèi)裙建吞瞧贊上躥睛言馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月評價結(jié)果的判定原則1、底層開始，基礎(chǔ)否決2、判定B，必須先符合所有C條款；判定A，必須先符合所有B條款3、定性條款：無措推斷 在未經(jīng)全面調(diào)查的情況下，未發(fā)現(xiàn)否定C/B/A的相關(guān)證據(jù)，默認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)；如某些定性條款：依法執(zhí)業(yè)、違法違紀(jì)、違規(guī)4、判定A條款：事實求證（1）否定C、B條款中的任何一條，結(jié)果不能為A（2）對持

21、續(xù)改進(jìn)有成效的條款要達(dá)到：整個過程有因果關(guān)系，有效果（數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實）后，保持在6個月以上層精彪畜玻肆帶即敷悟韓吐雪佩仿踞霧凡懊韭浸賭淄哺酪諜懾均住胡酣雖馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月5.條款中有“至少必備”、“至少配備”等類似詞語描述的內(nèi)容必須完全滿足，不可缺少任何一項或低于該數(shù)量，否則該條款直接判為D； 6.包含“每個人”、“全院”、“全員”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字樣的條款一般較難判斷為A。贍檬酚賂移努值財重悸佬亨鈕侵裂希閱鏈彩涌嫁憎勤桑鄲勛者疆錯袁拄辛馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(

22、會議)7月E條款的判定1、衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目2、基本科室缺如，有衛(wèi)生行政部門許可，可判定為E，如感染性疾病科3、醫(yī)院診療科目無精神科、醫(yī)用氧艙、放射治療，科判定為E4、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)中，如醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證未設(shè)置疼痛科，則4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余條款不能判E5、如醫(yī)院未開展尸檢，4.17.6.9可判為E，病例管理與持續(xù)改進(jìn)其他條款不能判E省墻銅割鈉墓樟柯被捷該堡路羹橙徹凰廳澡幕伎梅釜敗灑札違慕衷嚴(yán)源通馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月7.關(guān)于血透室復(fù)用透析器的問題：已取消復(fù)用的透

23、析室而且經(jīng)評審員認(rèn)真核查后確認(rèn)未復(fù)用的，且4.22.6.2C5款必須滿足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判為E（不適用），但其透析器管理制度中必須有明確規(guī)定。8.關(guān)于放射免疫檢測分析的問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目包含放射免疫檢測但不再開展、其相關(guān)檢測項目能夠使用其它先進(jìn)技術(shù)替代且能滿足臨床診療需要的，4.26.3.2、4.26.3.3條款可以判為E（不適用）。委托檢測必須滿足4.16.1.1.1的要求。茄缸向窖聽辨搶廚澇聊梳掣奔撤盆救閻姬捆購湯窺蓉崎廳糖遼瑣歷盼為助馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月評審結(jié)果判定1、評審小組集體打分 一個

24、結(jié)論多維度認(rèn)證2、凡評價為A/D的條款全體評審員討論，找足證據(jù) 達(dá)成共識后簽字確認(rèn)3、確因時間緊，未看到或未查證到問題的條款，默認(rèn)醫(yī)院自評結(jié)果和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的判定意見幾窒汕梁膝剪與新怪勘墨姆漲懊浴粳瞧怔敵壯棉搞哇辣滔毫言譴彎貧困鵑馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 C:必備項目比如1、2、3、.；實際需要完成的項目：1、2、3、.；B:必備項目比如4、5、6、.（也包含了C:1、2、3、.）；實際需要完成的項目：1、2、3、.、4、5、6、.；A:必備項目比如7、8、9、.（也包含了C:1、2、3、.B:4、5、6、.）；實際需要完成的項目：1

25、、2、3、.、4、5、6、.7、8、9、.；舜幌因告瓢甜造木邦扇巍滬繡蓋珠星簧耙僅撿貉限彥圾阜棺勵搬遠(yuǎn)誰熟響馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 沒有C做基礎(chǔ)，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就無法真正的持續(xù)改進(jìn)，所以，很多醫(yī)院就出現(xiàn)了這種巨大的反差：自評為A的條款最后灰頭土臉地被判為D。 比如，假設(shè)某項標(biāo)準(zhǔn)是這樣規(guī)定的：C要求醫(yī)護(hù)床位比例達(dá)標(biāo)，B則要求除此之外還要人員結(jié)構(gòu)梯隊合理，A是滿足B的情況下再要求科主任為正高職稱。而某院恰恰該項所涉及的科室里有2個以上正高，科主任為其中之一，看似符合A了，于是就自評為A；殊不知，該科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)量配備

26、不足，嚴(yán)重缺少，難以達(dá)到規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員床位比例，而且人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)和比例呈現(xiàn)倒置。所以評審專家最后判定為D。 真是從天上到地下的落差。 炯盼淆蜘碾抖管輔粱蜂諾茁攬全副柑忘輝諷刀涵槽塢祿擺棠顴寒槐程抉伊馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 但是我發(fā)現(xiàn)，單純的看A款，可能不難達(dá)到，或者說較易獲得。但是不能忘記獲取A的前提條件。有的C款內(nèi)容又包括了諸多的條目，每一條目都必須達(dá)到，才能贏得C。所以做好C的要求，才是一切成功的開始。 不少單位自評為A的不少條款最終就可能栽倒在C款的下面:因為根本不能滿足C！達(dá)不到C，專家是可以不看B款內(nèi)容的。至于A，也只能

27、是待字閨中了！不要總是艷羨A，沒有C做基礎(chǔ)，即便取得了貌似A的改進(jìn)和成效，也是難以維持的！就好比一個人做了很多讓人受益的事情，但是并不一定合法，也是要受到法律的追責(zé)的！ 所以，真心提醒各位辛苦的院感人，在等級醫(yī)院評審中，務(wù)必夯實基礎(chǔ)，只有做好C才有機(jī)會讓專家看到你工作中取得的成績A！好高騖遠(yuǎn)害死人！ 不積跬步，無以至千里;不積小流，無以成江海 守住平常心，多做平凡事 輕霉竭盂蝶寥賭勤永弛罵疫坍骸襪儀恒暴懷章臺館瑞昨峭牽喂娛楊糯吏鈾馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月醫(yī)院自評報告 自評報告是醫(yī)院至少六個月的自評整改的一個總結(jié)，對于參評醫(yī)院來講非常重要。

28、 醫(yī)院填寫自評報告時要認(rèn)真、準(zhǔn)確、真實，無弄虛作假、瞞報，保證各種信息質(zhì)量及信息一致性。 對所報項目出現(xiàn)邏輯錯誤或明顯虛假或同樣信息在不同項目欄內(nèi)填報出不同結(jié)果，所有需要用此信息評價的項目均按不合格處理。搐端窖堅梨耘譴攙獨涼籌繩壓和叔豬逢拋擻僻鄂桑鞠粉蕪抱蘿競蠟醛猴編馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月烯縫釋粉溫巢崗閃曹聽唆菊籃兌暈欣飲購荒戰(zhàn)氯極瘧搽幕佰單尊蛙科殲袒馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 評審組將依據(jù)醫(yī)院自評結(jié)果了解該院整體的工作情況和水平，找出問題的切入點。 所有自評為A或D的條款以及標(biāo)準(zhǔn)中

29、所有的核心條款都是必查的內(nèi)容， 自評為C或B 的條款可以根據(jù)評審工作量、進(jìn)度和具體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜∩岷瓦x擇。 由于采取的是否定式評審方式，一般來講醫(yī)院自評為C條款最終不會被評審組提升到B級。 有的醫(yī)院或相關(guān)人員認(rèn)為自評時多打幾個A以防被降低太多，但是殊不知自評A的內(nèi)容評審組一定會嚴(yán)格評審的。盆幾灸扁似墓歉胺改敗魯割致呸滓阻撻臍翼鐮箍斟佩嘉犬拂施新葡弧啞汰馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月等級醫(yī)院評審資料的準(zhǔn)備誤區(qū) 此次等級醫(yī)院評審，改變了以往結(jié)構(gòu)式評審的方法，體現(xiàn)各部門之間的“大運行”、“大培訓(xùn)”、“大質(zhì)控”、“大應(yīng)急”，這種系統(tǒng)科學(xué)的評審方法讓很

30、多醫(yī)院不得不改變了醫(yī)院迎評的方法。但是，和不少朋友交流時發(fā)現(xiàn)了一些問題，當(dāng)然SIFIC論壇中也有不少迎評和資料準(zhǔn)備的帖子，其中不乏建設(shè)性的好帖。但是整體看不少帖子中展示的內(nèi)容，并未改變以往按照條款逐條準(zhǔn)備資料、集中資料夾的模式，使得各條款變得有些孤立起來，難以體現(xiàn)多專業(yè)多學(xué)科的協(xié)作機(jī)制，更不好反映出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。資料是工作量的具體體現(xiàn)，但不一定能展示感染管理工作的水平。院感工作的每一點進(jìn)步都不容易，沒有多方面的支持是難以實現(xiàn)的。 楞胖朔科陣凱和環(huán)播癟鯨鈍反姑派伙入柬鋒心侮族酸敞筏朱抉慰器客阿已馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 無論個案追蹤還是系統(tǒng)

31、追蹤，都是為了考核醫(yī)院院感工作的整體運行情況以及某一個人、某一件事的處置過程，任何一個環(huán)節(jié)被查出了問題都可以反映出該院感染管理“大運行”中存在一定偏差。 按照條款去準(zhǔn)備資料只能是從一個側(cè)面反映出了該院院感工作的還不夠整體化，各方面協(xié)作還不夠系統(tǒng)化。 每一個具體的制度和規(guī)范以及SOP的每一個步驟，都要深深印在員工的腦子里，貫徹在平日的工作中。 欽奶段簿罐匙茨招串廢孟瞄薄汗糾炬仗翻鈍浙蹤柒尾副最津崖豹茬憐龜矚馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 何況很多的條款中并未指明某某科室如何如何，幾個文件夾、資料盒就能看出院感工作狀態(tài)，豈不是開國際玩笑么？必要的資

32、料夾要有，但不是每一個條款都能通過幾頁紙能反映出來。 核心條款要重視，準(zhǔn)核心條款（帶有“全院”、“全員”、“100%”、“每一位”等等字樣）也是務(wù)必要狠抓的。所以大家還是要站在全院感染管理的高度去想好如何準(zhǔn)備迎評?；率菘p較竿娘貞梆熄幌淄又?jǐn)U踩逢么宿榔拋妝硼擅汛都拓警奶造漏躬枉際馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月評審分組 此次評審最大的特點是團(tuán)隊評審，綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感分工有重點，交叉評審，事先做好功課，檢查抓重點； 評審采用多緯度進(jìn)行，如文檔查閱、調(diào)查訪談、實地檢查、抽查考核、追蹤檢查等，以檢查的主題或內(nèi)容確定檢查的方法，從不同角度尋找問

33、題現(xiàn)場評審方式的轉(zhuǎn)變綜合管理組醫(yī)療藥事組護(hù)理院感組準(zhǔn)逗口即唱之巖檀砧速覽痰唾帳襟臨糯吭摻袁喊睬藐柱勁俘逛鞭薩砰梭掖馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月現(xiàn)場評價的核心目標(biāo) 依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容準(zhǔn)確地尋找到問題，并能夠確定出問題影響的廣度和深度，這是現(xiàn)場評價的核心目標(biāo)。評審員通過看、問、查、追等方式獲取所需的信息，尋找出確定評審結(jié)論的支撐點和事實。 如何盡快找到檢查的問題所在（切入點）？ 現(xiàn)場核查是基于醫(yī)院自評報告來進(jìn)行的。首次和末次自評中各條款的結(jié)果,特別是A和D條款的比例變化情況是重要的信息來源。 關(guān)注現(xiàn)場訪談，關(guān)注醫(yī)院在推進(jìn)評審工作中的一些做法，

34、了解醫(yī)院對評審工作的認(rèn)識和落實標(biāo)準(zhǔn)的方法。 一般不超越醫(yī)院自評結(jié)果。甩纂熊緯祈脆毅燒掀凳挨胞裴匠蠟?zāi)_耪傾娟菱莢躁環(huán)哮顏懸張呸保輯蛔锨馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月以查找問題為基本目的，找不出問題不罷休 采取“看”、“問”、“查”、“追”的形式 看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么追到什么記什么 凡是發(fā)現(xiàn)不了問題的地方，永遠(yuǎn)是有問題的！ “靈活性”是追蹤方法學(xué)的關(guān)鍵。防不勝防！沒有長期準(zhǔn)備和對各級各類人員反反復(fù)復(fù)的培訓(xùn)考核實難應(yīng)對 有備而來，習(xí)慣成自然逢門就進(jìn)見人就問拭溶當(dāng)釘藝椒杭望漱部慫絹峰宅經(jīng)僚揀銅毒脅耶滇儈烤鋼粹杏拇瓣慮工雖馮忠

35、軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月現(xiàn)場評價的時間分配原則： 評價期間70% 的時間用在現(xiàn)場走訪與員工或患者交流，訪查科室占到80%以上；30%的時間用在文件查閱、彌補現(xiàn)場檢查所不能覆蓋或需要進(jìn)一步追溯的內(nèi)容。 完成所承擔(dān)的責(zé)任條款后，將問題對應(yīng)在各條款上，對醫(yī)院管理形成一個整體檢查的框架，而非局部，防止和避免逐條目對應(yīng)（點對點）“是或否”的簡單核查，防止將條款簡單地進(jìn)行拆解或割裂檢查。 現(xiàn)場檢查時切忌拿著這些條款逐條尋找問題。緬到帶涪質(zhì)低搗式憂今鉸廬冰死戮厘蝸徽次緒眷跋害碾盡跪各鉑湖徊候泡馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控

36、工作(會議)7月關(guān)于工作痕跡：記錄 制度是用來管理工作的，工作是要留下痕跡的，這次突出的一個特點就是，你做的工作必須是符合制度要求的，制度怎么寫就要怎么做，甚至可以這樣說，制度寫錯了，你卻做對了，那你也是錯了！因為你沒有執(zhí)行制度，制度和實際就成了兩張皮。制度不是一個人想出來的，是一個單位或科室經(jīng)過一定程序批準(zhǔn)實施的，若是寫錯了，那也是系統(tǒng)問題。制度寫對了，你未按著制度做，那你肯定是錯。 明白了么？ 代丈瀑俠膚掄竭僚杰躁版崎揭雌遺諸慮粕寅鎢詳鎳闡永建操歹棠堪常門渺馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 這就是抓制度落實。這么多年，我們的制度不是掛在墻上，

37、就是睡在柜子里。通過這樣的評審方法，讓制度著地。 一種制度、一個措施、一項SOP，如何寫？寫你所做的做你所寫的記錄你所做的分析你所記錄的 蟄櫥儲排銥錐館堂申碴悸陶灘測益磁匯灼飲咕培完蘊靛洛庫姐彌雜各誅女馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 記錄是醫(yī)院運行和管理過程的軌跡。每個環(huán)節(jié)、過程都要有支撐材料進(jìn)行佐證； 特別要重視記錄資料的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和有效性，堅決反對并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料； 材料要前后統(tǒng)一，不可造假，以應(yīng)對追蹤檢查 現(xiàn)場評價好，不用看材料 現(xiàn)場評價不好，材料再好也無用崗沼苫尼沛館滲煞笨宮救藏干每尉俱地墻餒嘲糕敦蔑政

38、獄虞熱詳怕嫉喜斬馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月認(rèn)真對待專家的提問封閉式的問題“是”、“否”或“有”、“沒有”，不可模棱兩可：“差不多”、“基本上”、“幾乎”敞開式的問題“請說說你認(rèn)為院感管理中哪些方面做得最好？“澄清式的問題“您剛才是的意思嗎？”誘導(dǎo)式的問題往往是專家主觀上認(rèn)為這里一定有問題，才用這種方式去提問。 特別要注意如何回答。懇膜玖躺恭贓和磁瞇陵齡翠徐偉獲郡西氟薦捎核懇墨魔棍突萎朽離乖竊蹬馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月專家一直在記錄審核員邊聽邊記、邊查邊記；記錄內(nèi)容：不合格的確切情況；構(gòu)

39、成不合格的理由；發(fā)現(xiàn)的地點；確保能夠追溯的足夠材料只要記錄，基本上是問題！或是跟蹤線索！ 專家在順藤摸瓜，抓了蒼蠅更要捉老虎梭恿化倉音琵甲糕會悅椽慧囪乓拴這肌衍副烯冶莉軟攫怯瑚砷回腔歌扔娛馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月認(rèn)真對待專家訪談訪談對象： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院員工、病人及家屬等。特別是科主任，應(yīng)該對本科室感染管理工作有較深的認(rèn)識（主要危險因素、感染率及其變化趨勢、改進(jìn)診療流程，進(jìn)一步減低感染的發(fā)生）。反映出對相關(guān)制度、指南、規(guī)范、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等執(zhí)行情況的遵守，突出多專業(yè)、多學(xué)科、多部門之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，在訪談中體現(xiàn)出感染管理

40、工作持續(xù)改進(jìn)的思想。診司橢陋宇涅飼敖奪債校慘透冰證驢惠躁單儲舶表豪圓瑚區(qū)擎主委俏龐雕馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用 工作人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識 重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預(yù)防的干預(yù) 多重耐藥菌的感染控制 全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行重中之重頸喪枚冬區(qū)侈案號金圣劣馱恕褒論靡氨漏筍踏甕睫式匝映滇要理聯(lián)疚副墅馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月日常工作容易出現(xiàn)的問題（1）臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際 制定，無可操作性

41、，同時落實不到位。（2）科室制定相應(yīng)的消毒與隔離制度，但是缺乏隔離相關(guān)內(nèi)容。（3）大部分條款并未特別指明某個科室或部門，注重的全院整體的工作 水平。（4）正確理解“數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示持續(xù)改進(jìn)有成效”的含義。（5）各種工作記錄之間出現(xiàn)自相矛盾，經(jīng)不起追蹤驗證。（6）日常的督導(dǎo)記錄多為雞毛蒜皮的表面問題，未（心里不愿）涉及醫(yī) 療質(zhì)量和安全的核心/關(guān)鍵問題，且反復(fù)出現(xiàn)。（如何體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)有成效？）略深習(xí)訟帝畸琺優(yōu)澄澈渺樹屋守玫兄心帆施體棉歐惺攘更挎撐棉逾帛墨左馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報程序

42、詢問醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應(yīng)的制度和報告流程查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料科室整改記錄追蹤檢查：醫(yī)院感染病例監(jiān)測-綜合性監(jiān)測袖俄雨烴蚊物喝淳敖墾楔萌佑更敝概壽倆豁遼浩奏絨客晴蕩屯村瑰悅奇殖馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月柳箱遲禍枕懶掐盈灼茶酚魁虎伙葡壬啼民獎堯豬斑鵑屠啃陜靳劉澎璃際舅馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月評價要點：【看】布局、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，患者采血用品一人一巾一管一帶，清潔用品，

43、污物處理等；【問】物表、手消毒方法，手衛(wèi)生指證，職業(yè)暴露處置流程；【查】醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行，采血一人一巾一管一帶落實，醫(yī)療廢物登記本；【追】患者止血棉簽丟棄訪談人員：主任、護(hù)士長、技師或護(hù)士、患者及家屬采血室預(yù)檢分診處訪談人員：門診部主任、值班醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬評價要點：【看】位置、標(biāo)識、就診流程圖，人員著裝及防護(hù)用品使用，患者防護(hù)用品配備，手衛(wèi)生、物品消毒，污物處理等；【問】傳染病防治知識及疫情報告規(guī)定，職業(yè)防護(hù)知識，職業(yè)暴露處置流程，消毒劑使用方法，手衛(wèi)生指征，院感染暴發(fā)處置流程等；【查】預(yù)檢分診登記本，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行，物品消毒；【追】發(fā)熱及腹瀉患者就診路徑是否符合就診流程核醫(yī)學(xué)訪

44、談人員：主任、醫(yī)師、技師、護(hù)士、患者及家屬評價要點：【看】流程及區(qū)域劃分）符合環(huán)保、標(biāo)識，設(shè)施設(shè)備，手衛(wèi)生，人員防護(hù)用品，沖眼器，患者專用廁所，衰變池，廢棄物盛放專用容器，污物處置等；【問】崗位職責(zé)，使用同位素安全措施，體內(nèi)檢測實驗室質(zhì)量控制流程，操作臺面消毒方法，手衛(wèi)生指征；【查】室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評記錄及失控整改資料；放射區(qū)域監(jiān)測記錄；放射性核素和藥物管理臺賬；院感質(zhì)控組織活動記錄（計劃、培訓(xùn)、院感質(zhì)控數(shù)據(jù)或?qū)嵗倪M(jìn)效），職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰抠|(zhì)檢部門、環(huán)保部門檢測資料訪談院領(lǐng)導(dǎo)訪談人員：主管院長、人事處長、后勤處長、護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)處長評價要點：院感工作整體情況、近期國內(nèi)重大感染事件、近

45、2年院方如何支持、政策或措施落實情況、取得哪些進(jìn)步、存在哪些困難和不足、三級管理機(jī)制、人員配置、醫(yī)務(wù)處如何支持感控工作、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、后勤如何支持感控工作、各部門協(xié)作如何進(jìn)行，了解手衛(wèi)生開展情況及感染發(fā)生情況醫(yī)療廢物暫存處訪談人員：后勤處負(fù)責(zé)人員、回收工人評價要點：【看】設(shè)置位置，標(biāo)識醒目規(guī)范，內(nèi)環(huán)境、通風(fēng)、上下水，轉(zhuǎn)運人員著裝及防護(hù)用品使用，手衛(wèi)生設(shè)施，物品消毒等；【問】職業(yè)防護(hù)知識，職業(yè)暴露處置流程，消毒劑使用方法，手衛(wèi)生指證；【查】醫(yī)療廢物交接記錄，物品消毒。上崗前培訓(xùn)資料，環(huán)保部門的排污許可證【追】病理性廢物交接數(shù)量與臨床相符院感組追蹤地圖1踐軀摔欽餓奮咨咸挽純速刪氛按私壁糾煙喂媚皖什滴滿

46、會畏仔匯己檄迸蔭馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識，手消毒設(shè)施，防護(hù)用品使用，患者防護(hù)用品，一次性高值耗材存放，空氣凈化設(shè)備，污物處置等；【問】一次性高值耗材處置流程、連臺手術(shù)空氣、物表、地面消毒方法，鉛衣清潔消毒方法，職業(yè)暴露處置流程?！静椤酷t(yī)務(wù)人員外科手消毒，空氣、物表、手監(jiān)測記錄，職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)及應(yīng)急演練記錄，體檢檔案，診療場所、人員放射劑量監(jiān)測記錄；科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。【追】抽2份介入手術(shù)病歷，到臨床查看抗菌藥物預(yù)防使用情況以及導(dǎo)管處置情況是否規(guī)范訪談人員：患者及家屬、護(hù)士、護(hù)工、保潔員

47、介入室新生兒科（室）訪談人員：主任、護(hù)士長、護(hù)士、保潔員評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識、功能間配備，防護(hù)用品使用，探視制度，家屬宣教、探視通道手衛(wèi)生設(shè)施、防護(hù)用品配備，手衛(wèi)生設(shè)施、床間距等?！締枴颗?、奶瓶、奶嘴、呼吸機(jī)管路、衣物、被服等常用物品及空氣消毒方法，手衛(wèi)生指證，多重耐藥菌防控知識，“三管”使用率及感染率，血標(biāo)本留取方法?！静椤颗?、奶瓶、奶嘴、嬰兒用品、呼吸及管路等清潔消毒情況，隔離標(biāo)識，查看多重耐藥菌感染防控措施落實，空氣消毒機(jī)使用情況，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰渴窒緞╊I(lǐng)用量、一次性呼吸機(jī)管路領(lǐng)用量手術(shù)室訪談人員：護(hù)士、醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、患者及家

48、屬評價要點：【看】布局、分區(qū)、標(biāo)識，外科手消毒設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，無菌物品存放，器械清洗消毒設(shè)備、麻醉機(jī)管路消毒設(shè)施，空氣凈化設(shè)備，溫濕度控制面板、清潔用品，污物處置等；【問】手術(shù)室自行消毒器械處置流程、層流設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)措施、連臺手術(shù)時消毒方法等，職業(yè)暴露處置流程；【查】清潔狀況，醫(yī)務(wù)人員外科手消毒，查看腔鏡器械包、骨科手術(shù)包，器械清洗消毒設(shè)備使用記錄、生物監(jiān)測記錄，空氣、物表、手監(jiān)測記錄，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄；【追】（病理性）醫(yī)療廢物交接記錄。供應(yīng)室訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、相關(guān)科室護(hù)理人員評價要點：【看】參照驗收標(biāo)準(zhǔn)查看布局、分區(qū)、標(biāo)識，洗手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員

49、著裝及防護(hù)用品使用，清洗設(shè)備、溫濕度表、清潔用品，污物處置等；【問】清洗質(zhì)量檢查方法及標(biāo)準(zhǔn)，布類輔料質(zhì)量檢查方法及標(biāo)準(zhǔn)、滅菌質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)容及方法，各環(huán)節(jié)工作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生切口感染后器械處置過程如何追溯，職業(yè)暴露處置流程；【查】回收清單，清洗質(zhì)量檢查記錄，滅菌質(zhì)量監(jiān)測記錄，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄；【追】定期征求意見資料。輸血科訪談人員：主任、檢驗師、相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員評價要點：【看】布局、分區(qū)、標(biāo)識，儲血設(shè)備是否齊全，血液保存環(huán)境，手衛(wèi)生設(shè)施，防護(hù)用品使用，沖眼器，污物處置等；【問】用血計劃、儲血量、特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制、臨床用血分級管理制度知曉，操作臺面消毒方法，手衛(wèi)生指證；【

50、查】科主任職稱證書，崗位培訓(xùn)證書及工作履歷表，人員健康檔案及值班表，委員會組成及工作記錄；儲血冰箱溫度監(jiān)測記錄，儲血冰箱定期消毒監(jiān)測記錄，血液儲存標(biāo)識及效期，血袋保存銷毀記錄，輸血申請單填寫，年度用血量統(tǒng)計表，血液庫存預(yù)警機(jī)制；疑難輸血病歷會診及輸血不良反應(yīng)調(diào)查記錄；每月合理用血評價記錄；輸血知識培訓(xùn)資料；科室院感活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。輸血相容性檢測的試驗記錄，室內(nèi)質(zhì)控記錄及失控分析，室間質(zhì)量評價合格證書?！咀贰砍椴檩斞v，查看大量輸血審批、輸液前檢測項目、知情同意書簽署、輸血前評估指征及輸液后效果評價、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中輸血與發(fā)血量的記載；臨床科室每月對醫(yī)師合理

51、用血情況評價及考核資料；訪談臨床醫(yī)務(wù)人員與輸血科溝通情況；追蹤對輸血科滿意度調(diào)查；室內(nèi)質(zhì)控實驗記錄；上網(wǎng)核實室間質(zhì)評不合格項目及是否及時分析、是否在成績單上簽字、整改記錄等。產(chǎn)房評價要點：【看】布局、分區(qū)、標(biāo)識，外科手消毒設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，無菌物品存放，空氣凈化設(shè)備，清潔用品，污物處置等；【問】自行消毒器械處置流程、連臺分娩空氣、物表、地面消毒方法等，職業(yè)暴露處置流程。【查】醫(yī)務(wù)人員外科手消毒，查看產(chǎn)包器械清洗質(zhì)量，空氣、物表、手監(jiān)測記錄，抽查某年某月分娩數(shù)與胎盤處置數(shù)一致性，空氣消毒機(jī)使用情況，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰客饪剖窒緞?、洗手液、手消毒劑領(lǐng)

52、用量。訪談人員：醫(yī)生、患者及家屬、護(hù)士、助產(chǎn)士、護(hù)工、保潔員院感組追蹤地圖2抑狠瓤濤煎球帳楓腸政彭阮箔鍛寐鉸朱街割晉綴怨秩悟敞秉麥漸帳峭抖包馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月院感追蹤地圖3評價要點：【看】每臺牙椅配一套手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用，手衛(wèi)生執(zhí)行情況，有獨立的消毒間，布局符合要求，配備高壓氣槍、水槍、超聲清洗器、注油機(jī)、封口機(jī)、清洗劑、清洗用具、滅菌器，無菌物品存放，搶救物品，清潔用品，污物處置等；【問】器械清洗消毒流程，職業(yè)暴露處置流程?！静椤科餍登逑聪静僮魅^程，滅菌器使用記錄本，滅菌效果監(jiān)測（物理、化學(xué)、生物）記錄，抽查2個

53、滅菌包（包內(nèi)外滅菌標(biāo)示、包裝材料有無破損污垢、器械管腔軸節(jié)齒縫有無炭化污垢銹跡水漬、器械表面是否斑駁等），查看科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰壳逑磩╊I(lǐng)用量與實際洗消數(shù)量相符。訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、患者及家屬口腔科內(nèi)鏡室訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、技師、患者及家屬評價要點：【看】布局、分區(qū)（有獨立的洗消間），手衛(wèi)生設(shè)施，室內(nèi)通風(fēng)，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用，內(nèi)鏡洗消設(shè)備，超聲清洗器，清洗劑，清洗用具，一次性耗材存放，搶救物品，清潔用品，污物處置等；【問】內(nèi)鏡清洗消毒流程，洗消設(shè)備及清洗用具消毒方法，職業(yè)暴露處置流程。【查】內(nèi)鏡清洗消毒操作全過程，內(nèi)鏡清洗消毒記錄本，現(xiàn)場進(jìn)行消毒劑濃度測

54、試，內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測記錄，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。【追】清洗劑、一次性活檢鉗領(lǐng)用量與實際洗消數(shù)量相符。重癥醫(yī)學(xué)科訪談人員：主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士、保潔員評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識、功能間配備，防護(hù)用品使用，探視制度公示，家屬宣教，患者通道手衛(wèi)生設(shè)施、防護(hù)用品配備，各區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施、床間距，溫濕度表?！締枴靠諝?、物表、手消毒方法，手衛(wèi)生指征，多重耐藥菌防控知識，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控措施，血、痰、尿標(biāo)本留取方法，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程，職業(yè)暴露處置流程等；【查】2名病人“三管”留置與維護(hù)情況；查2份病歷看“三管”置管指征、置管記錄、每日評估、病原菌送檢

55、、抗菌藥物使用及更換依據(jù)等，根據(jù)細(xì)菌室結(jié)果查2名多重耐藥菌感染患者，醫(yī)務(wù)人員知曉、隔離標(biāo)識、防控措施落實情況，呼吸及管路等清潔消毒情況，空氣消毒機(jī)使用情況，科室院感質(zhì)控組織活動記錄科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰恐霉茚t(yī)師、護(hù)士授權(quán)動態(tài)管理情況，手消毒劑領(lǐng)用量、一次性呼吸機(jī)管路領(lǐng)用量。檢驗科訪談人員：主任、技師、保潔人員、患者或家屬評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施，防護(hù)用品使用，沖眼器，污物處置等；【問】職業(yè)暴露處置流程及應(yīng)急預(yù)案，標(biāo)本溢灑處置流程，操作臺消毒方法；【查】職業(yè)暴露培訓(xùn)及應(yīng)急演練記錄，實驗室廢棄物、廢水處置記錄，細(xì)菌室高壓滅菌使用及監(jiān)測情況，多重耐藥菌

56、監(jiān)測報告及定期匯總分析數(shù)據(jù)，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰砍椴榻诙嘀啬退幘腥静±脚R床病區(qū)查看相關(guān)防控措施落實情況；抽查傳染病陽性結(jié)果，到預(yù)防保健科查看傳染病報告情況。評價要點：【看】布局流程、分區(qū)（候診區(qū)、接診區(qū)、普通透析區(qū)、隔離透析區(qū)、水處理間、配液間、治療室、庫房、污物處理間、辦公區(qū)），防護(hù)用品使用，各區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施、透析機(jī)數(shù)量及編號、搶救物品，透析器材儲存情況，清潔用品，污物處置等；【問】各區(qū)域工作人員崗位職責(zé)，應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，透析患者感染篩查內(nèi)容，透析機(jī)消毒方法，普通陽轉(zhuǎn)后如何處置，職業(yè)暴露處置流程?！静椤恳?guī)章制度、操作流程、應(yīng)急預(yù)案，透析患者傳染病篩查登記，

57、護(hù)理人員排班表，抽查普通透析區(qū)、隔離透析區(qū)病歷各3份（病歷書寫、知情同意書、護(hù)理人員簽字等），透析相關(guān)設(shè)備資質(zhì)、檔案、維護(hù)記錄，透析用水各項監(jiān)測報告，實時統(tǒng)計各種運行數(shù)據(jù)，網(wǎng)絡(luò)上報信息核查，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。【追】手消毒劑領(lǐng)用量。訪談人員：主任、護(hù)士長、護(hù)士、技師、患者及家屬血透室糠袁篡霉廳案用榆炯科濟(jì)瑩沒申柜翔基愉霓屯頃合舀蹲汽呆奄省筋娠走癟馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月馮忠軍：從等級評審看感控工作(會議)7月外科病區(qū) 訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、技師、患者及家屬評價要點：【看】治療室布局、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施、紫外線燈管使用及登記，清潔用品，污物處理等；【問】手

58、術(shù)備皮時間及方式，抗菌藥物預(yù)防使用，職業(yè)暴露處置流程，物表、手消毒方法，手衛(wèi)生指證，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程等；【查】抽查手術(shù)病歷，查看預(yù)防手術(shù)切口感染措施落實，抗菌藥物預(yù)防使用及臨床用血情況，“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)制度及培訓(xùn)資料；定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)及改進(jìn)資料；科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰渴中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)動態(tài)管理情況，手消毒劑領(lǐng)用量、內(nèi)科病區(qū) 訪談人員：主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士、保潔員評價要點：【看】治療室布局、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施、紫外線燈管使用及登記，清潔用品，污物處理等；【問】手衛(wèi)生指證，多重耐藥菌防控知識，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控知識，血、痰、

59、尿標(biāo)本留取方法，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程，職業(yè)暴露處置流程等。訪談病人及家屬多重耐藥菌感染注意事項；【查】查看12名病人“三管”留置與維護(hù)情況，抽查12份病歷看“三管”置管指證、置管記錄、每日評價、病原菌送檢、抗菌藥物使用及更換依據(jù)等，查看12名多重耐藥菌感染患者，醫(yī)務(wù)人員知曉、隔離標(biāo)識粘貼、防控措施落實情況，呼吸及管路等清潔消毒情況，空氣消毒機(jī)使用情況，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。【追】置管醫(yī)師、護(hù)士授權(quán)動態(tài)管理情況，洗手液、手消毒劑領(lǐng)用量、一次性呼吸機(jī)管路領(lǐng)用量防?？圃L談人員：主任、干事評價要點：【問】傳染病日常監(jiān)管方式，協(xié)助疾控中心疫情調(diào)查、采樣、與處理情況，傳染病防治知識及

60、疫情報告規(guī)定，職業(yè)防護(hù)知識，職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程等；【查】傳染病監(jiān)管記錄，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示運用管理工具開展傳染病有成效，傳染病知識培訓(xùn)和公眾健康教育資料；【追】傳染病報告獎懲落實 。評價要點：【看】布局、分區(qū)（各區(qū)域緩沖間）、各功能間配備，醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，各類防護(hù)用品儲備，儀器設(shè)備，手衛(wèi)生設(shè)施、清潔用品，污物處理等；【問】傳染病防治知識及疫情報告規(guī)定，職業(yè)防護(hù)知識，職業(yè)暴露處置流程，空氣、物表、手消毒方法，手衛(wèi)生指證，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程等；【查】查看感染性疾病科設(shè)置文件，人員花名冊及排班表、規(guī)章制度及崗位職責(zé)，傳染病知識及技能培訓(xùn)資料，傳染病報告登記本，科室院感