防控血液透析感染-我們應(yīng)關(guān)注什么

1、防控血液透析患者感染應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？北京大學(xué)第一醫(yī)院 李六億2010年7月血液透析易發(fā)生哪些感染？ 病毒、細(xì)菌（一）經(jīng)血傳播疾病感染肝炎病毒：HBV、HCV、HIVEBVCMV弓形體 國外病毒感染情況 美國Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients慢性HBV感染患病率 年份 患病率（%） 1976年 7.8 1980年 3.8 1999年 0.9HBV感染為什么美國HBV感染下降？1977年美國CDC頒布了第一部血液透析中心控制乙型肝炎的指南；1980

2、年進(jìn)行了修改；1982年美國推薦對所有易感患者和工作人員注射乙肝疫苗。美國HCV感染1990年以來HCV抗體檢測發(fā)現(xiàn)，HCV年感染率為0.73%-3%,未輸血、吸毒。1999年，HCV感染患病率為8.9%, 高至40%。成人為10-36%,兒童18.5%。2007年某學(xué)者報道患病率為12% （580家,13664名患者,1590例HCV抗體陽性）。我國病毒感染現(xiàn)狀我國對血液透析引發(fā)感染的研究始于上世紀(jì)80年代末，但全國性的調(diào)查數(shù)據(jù)缺乏。大連市CDC 2003年檢測2所市級醫(yī)院、2所區(qū)級醫(yī)院、2所企事業(yè)醫(yī)院血液透析患者血清樣品223份，透析時間1月14.5年，透析次數(shù)4次2600次，檢測肝功能異

3、常者占4.7%，乙肝總感染率為78.0%， CMV、EBV感染率分別為74.9%、73.1%，未發(fā)現(xiàn)HIV感染。孫亞慧，戰(zhàn)賢梅.血液透析引發(fā)感染及原因探討J.中國公共衛(wèi)生管理，2006，22（2）：143144. 我國病毒感染現(xiàn)狀隨訪月數(shù)隨訪例數(shù)陽轉(zhuǎn)例數(shù)陽轉(zhuǎn)率（） 1-12月1086494.5 1324月421296.9 2548月1963517.9 4960月1143228.1 6172月772735.1 7384月572238.6 8596月321546.9 97108月16956.3 109126月11763.6 98.608.12某院血透患者抗-HCV 陽轉(zhuǎn)情況汪年松，盛曉華，張曉光.

4、維持性血液透析患者感染丙型病毒性肝炎126個月隨訪研究.中國血液凈化,2009，8(11)：593596. HCV感染特點(diǎn)隨著透析時間的延長，透析次數(shù)的增多，感染的風(fēng)險越高。有研究顯示，透析時間5年以上患者HCV感染患病率平均為37%，明顯高于透析時間低于5年的12%。 Kalantar-ZadehK,KilpatrickRD,McAllisterCJ,etal.HepatitisCvirusanddeath riskinhemodialysispatientsJ.JAmSocNephrol,2007,18:1584-1593.Niu MT, Coleman PJ, Alter MJ. Mul

5、ticenter study of hepatitis C virus infection in chronic hemodialysis patients and hemodialysis center staff members. Am J Kidney Dis 1993;22:568-73. （二）細(xì)菌感染情況美國CDC：年病死率為23%，其中15%死于感染，而死于敗血癥的占到10.9%。很多有關(guān)門診透析患者細(xì)菌感染的研究顯示，每月0.6%1.7%的患者發(fā)生菌血癥，1.3%7.2%發(fā)生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）。 （二）細(xì)菌感染情況法國：27所血液透析中心報告，230例感染患者中，3

6、3%為血管通路感染或菌血癥。血管通路部位感染發(fā)生率高，約占透析病人菌血癥的5080%，由此可致心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎和敗血癥。（三）其他感染情況透析器的重復(fù)處理不當(dāng)可致分支桿菌感染。如USA 85年，2.5%福爾馬林消毒透析器27人發(fā)生分支桿菌感染。90年，0.5%Rendin(過氧化氫/過氧乙酸)消毒透析器，5人感染分支桿菌，2人死亡。呼吸道感染如肺炎、上感。尿路感染等。（四）感染暴發(fā)09年3月：山西省醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名患者進(jìn)行血液透析，20名患者丙肝抗體陽性。09年11月安徽某醫(yī)院發(fā)生血透病人感染丙肝事件，在58名血液透析患者中，19名患者在醫(yī)院治療期間感染丙肝

7、病毒，年丙肝感染率達(dá)到32.7%。09年12月，安徽某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的77名患者中，39人丙肝抗體陽性，其中15例初步確診為醫(yī)院感染。 發(fā)生感染的原因、問題？（一）病人的因素機(jī)體: 淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功能受損，免疫功能下降；營養(yǎng)不良，伴隨慢性貧血；感染狀況：透析前是否存在病毒感染、是否有潛在感染等；對血管反復(fù)穿刺，血液在體外循環(huán)反復(fù)大量交換透析液、血漿和血液置換液；（一）病人的因素感染的機(jī)會增多，患者對許多病原微生物特別易感；衛(wèi)生知識：血管通路部位無菌狀況的維持、衛(wèi)生習(xí)慣；經(jīng)濟(jì)水平：多方面的影響；流動的群體：醫(yī)院、家庭與社會，增加了感染的復(fù)雜性。（二）醫(yī)源性因素診療工作中易產(chǎn)生血液的暴露；

8、涉及環(huán)節(jié)多、復(fù)雜：血管通路的建立；透析機(jī)、透析器及其管路的管理；復(fù)用透析器的處理及管理；透析水的處理、透析液的制備；（二）醫(yī)源性因素各種指標(biāo)的監(jiān)測裝置；醫(yī)務(wù)人員的無菌操作、手衛(wèi)生；輸血及血制品；環(huán)境布局醫(yī)療廢物的管理等。（三）體制的因素醫(yī)療體制：是否開診、如何收費(fèi)；操作規(guī)范：診療工作是否有規(guī)范、是否落實；是否職責(zé)明確；監(jiān)測機(jī)制：是否建立了有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染的監(jiān)測，如透析液、熱源、透析水的監(jiān)測、醫(yī)院感染的監(jiān)測等；監(jiān)管機(jī)制：誰監(jiān)督、是否具備監(jiān)管能力；監(jiān)管的反饋與落實等。為了預(yù)防與控制血透感染，我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？手衛(wèi)生；消毒；復(fù)用透析器的處理與管理；隔離；醫(yī)院感染監(jiān)測與相關(guān)

9、檢測；我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？制度與管理；培訓(xùn)；病人的管理；其他。（一）手衛(wèi)生一切診療活動需要雙手完成；雙手在各種操作中易受血液污染；兩病人間更換手套與洗手,摘手套后洗手。（二）消毒病人床單位各種表面的消毒；透析機(jī)外表面的擦拭消毒；各種監(jiān)測裝置外表面的消毒；各種管路外表面的消毒；水處理系統(tǒng)的定期消毒。（二）消毒消毒是否達(dá)到效果：消毒劑的種類、濃度、時間；消毒是否徹底，如床單元、透析機(jī)表面；是否正確消毒：消毒方法、消毒要求等。（二）消毒透析機(jī)內(nèi)置管路的消毒：兩診療病人之間應(yīng)進(jìn)行消毒透析過程中若出現(xiàn)破膜現(xiàn)象，透析機(jī)內(nèi)置管路會被污染。尤其是那些使用透析液循環(huán)系統(tǒng)的透析機(jī)（例如再生透析液系統(tǒng)）。（二）消毒

10、透析機(jī)內(nèi)置管路的消毒：消毒應(yīng)合格，否則會致感染擴(kuò)散多數(shù)透析機(jī)的透析液單向流動，輸入和輸出管道不存在交叉，在整個透析過程中，輸入管道被污染的可能性較小。但在消毒內(nèi)部管路時，透析液輸入和輸出管道形成一個環(huán)路，使消毒劑充滿整個管路，循環(huán)消毒，這時如果消毒不合格，透析液輸入管道便被嚴(yán)重污染，后果比不消毒更可怕。 （二）消毒水處理系統(tǒng)的定期消毒：水處理系統(tǒng)應(yīng)定期消毒，供水系統(tǒng)應(yīng)無死腔；配制透析液，進(jìn)行無菌操作；水處理系統(tǒng)應(yīng)不停水、不停電。 自來水中污染物預(yù)防透析水,透析液的污染透析用水生產(chǎn)過程中的污染透析液存放過程中的污染透析液配制過程中污染透析液使用過程中的污染盛裝透析液容器的污染（三）復(fù)用透析器的處

11、理與管理嚴(yán)格復(fù)用：一次性使用的透析器和HBV標(biāo)志物陽性、HIV攜帶者或艾滋病患者、其他可能通過血液傳播傳染病患者使用過的透析器以及對復(fù)用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的透析器嚴(yán)禁復(fù)用。HCV標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器，在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器分開。 （三）復(fù)用透析器的處理與管理嚴(yán)格管理：透析器專人專用；透析器復(fù)用的處理應(yīng)遵循衛(wèi)生部頒布的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范中的復(fù)用程序和要求；（三）復(fù)用透析器的處理與管理嚴(yán)格管理：復(fù)用透析器必須經(jīng)過清洗、檢測、消毒處理并貼上標(biāo)簽，包括患者姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時間；透析器復(fù)用必須認(rèn)真記錄：包括患者姓名、性別、病案號、血液透析器

12、型號、每次復(fù)用的日期和時間、復(fù)用次數(shù)、復(fù)用工作人員的簽名或編號以及血液透析器功能和安全性測試結(jié)果；（三）復(fù)用透析器的處理與管理嚴(yán)格管理：透析結(jié)束后透析器的預(yù)處理肉眼觀察血液透析器有無嚴(yán)重凝血纖維 透析器的運(yùn)送 透析器復(fù)用前應(yīng)該封堵各端口，在擦拭外表面后應(yīng)分別按丙肝陽性和陰性存放 清洗 清洗完成后，應(yīng)進(jìn)行透析膜完整性試驗。（三）復(fù)用透析器的處理與管理嚴(yán)格復(fù)用過程管理 (復(fù)用設(shè)備,用水,消毒劑)復(fù)用設(shè)備應(yīng)確保：使透析器處于反超狀態(tài)能反復(fù)沖洗血室和透析液室；能完成血液透析器性能及膜的完整性試驗。復(fù)用用水和消毒劑符合要求，包括復(fù)用用水細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml，干預(yù)限度為50 cfu/ml；內(nèi)毒素含量

13、 2 eu/ml，干預(yù)限度為1 eu/ml。（三）復(fù)用透析器的處理與管理遵守復(fù)用次數(shù)的要求根據(jù)血液透析器整體纖維容積(TCV)、膜的完整性試驗和外觀檢查決定血液透析器可否復(fù)用，任一項不符合要求，不復(fù)用。一般情況：半自動復(fù)用程序，低通量血液透析器應(yīng) 5次，高通量血液透析器 10次；自動復(fù)用程序，低通量血液透析器 10次，高通量血液透析器 20次。（三）復(fù)用透析器的處理與管理消毒消毒前須測試消毒劑是否達(dá)到應(yīng)有的濃度水平；血液透析器血液出入口和透析液出入口均應(yīng)消毒，然后蓋上新的或已消毒的蓋；應(yīng)注意透析器外表面的消毒；消毒程序不能影響血液透析器的完整性；下一次透析治療前的處理：消毒劑殘余。（四）隔離經(jīng)

14、血傳播疾病陽性的病人應(yīng)隔離透析：分區(qū)或?qū)ｉT房間透析，診療面積滿足規(guī)定要求；護(hù)士相對固定；專機(jī)透析；（四）隔離經(jīng)血傳播疾病陽性的病人應(yīng)隔離透析：每個病人間透析機(jī)內(nèi)置管路應(yīng)嚴(yán)格消毒；急診透析病人按陽性病人對待；HBV、HIV陽性病人的透析器不得復(fù)用。（五）醫(yī)院感染監(jiān)測與相關(guān)檢測醫(yī)院感染病例的監(jiān)測,非常重要；透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，透析器入口的細(xì)菌菌落總數(shù)為200cfu/ml以下；（五）醫(yī)院感染監(jiān)測與相關(guān)檢測透析液每3個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml ；醫(yī)院

15、感染暴發(fā)的監(jiān)測：及時發(fā)現(xiàn)，及時控制；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（六）制度與管理建立透析室有關(guān)醫(yī)院感染防控的規(guī)章制度，包括：醫(yī)院感染管理制度；消毒隔離制度；透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度；相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；手衛(wèi)生制度；（六）制度與管理透析室的管理制度；加強(qiáng)監(jiān)督，提高執(zhí)行力；定期自查并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 關(guān)鍵在執(zhí)行，不是擺設(shè)?。ㄆ撸┡嘤?xùn)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，包括醫(yī)師、護(hù)士、消毒員的培訓(xùn)，尤其是消毒員的培訓(xùn)；病人及其家屬的培訓(xùn)；培訓(xùn)的內(nèi)容：手衛(wèi)生、經(jīng)血傳播病毒、細(xì)菌和其他病原體的傳播方式及相應(yīng)的預(yù)防措施、血液透析特有的感染控制措施，診療、護(hù)理中的感染控制技術(shù)、銳器傷的預(yù)防等。（八）病人的管理透析前和透析中病人的抗體檢測：病人首次透析前，常規(guī)檢查乙肝標(biāo)志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）、丙肝抗體（抗HCV）、AIDS抗體及梅毒螺旋體抗體；維持性血液透析的患者應(yīng)每半年進(jìn)行1