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文檔簡介

1、血液和體液暴露上報表當(dāng)事人： 發(fā)生日期： 年日 發(fā)生時間： 時 分本人聯(lián)系電話（手機）：1、事故發(fā)生部門：3、工作類型（職稱）：5、可否識別病人源：6、涉及哪種體液：口血液 口痰液口羊水 口唾液;2 、本人工作部門：;4、暴露地點：7是口否口腦脊液口胸膜液 口尿液腹膜液口嘔吐物 口其他7、暴露部位為（檢查所有適用的項目）：口無損的皮膚口眼 口口腔口受損的皮膚口鼻 口其他8、血液或體液是否（檢查所有適用的項目）：口接觸未保護的皮膚口滲透屏障或防護衣口接觸防護衣內(nèi)側(cè)的皮膚口滲透衣物9、事故發(fā)生時是否穿戴保護用具（多選）口塑料圍裙口實驗室工作服、衣服口其他實驗室工作服口其他口單幅手套口帶側(cè)面防護罩的

2、眼鏡口兩幅手套口眼鏡口防護鏡口外科手術(shù)用口罩口護面罩口外科手術(shù)服10、暴露的原因（請詳述）：11、如果為設(shè)備故障：設(shè)備名稱：型號：12、體液/血液接觸時間：口 5 ; 口5-15 ; D15 -1h ; 口 1h; 口 其他13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量：口少量（5ml） 口中量（50ml）口 大量（ 50ml）14、暴露位置：15、描述暴露過程（不少于20字）：日期:科主任或護士長確認簽字:16、暴露源已知情況： 已檢測，已知源 口未能檢測，已知源 口未知源17、跟蹤記錄：項目首次檢驗第一次復(fù)檢第二次復(fù)檢第三次復(fù)檢第四次復(fù)檢時間結(jié)果粘貼暴露源與暴露者的檢驗報告單處18、暴露源的病原體：乙肝 丙肝 HIV 梅毒 口其他（請詳述）19、如果暴露源HIV檢測成陽性，在暴露前是否接受過以下治療：AZT 3TC未知 ddC IDC其他20、在暴露之前醫(yī)務(wù)工作者是否接種過乙肝疫苗：接種過一次口 二次 口 三次 口 未接種 口

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