人衛(wèi)版外科學(xué)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷課件

1、第四十六章 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷第一節(jié) 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀第二節(jié) 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的器械檢查和影像學(xué)檢查方法泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀第一節(jié)1.腎和輸尿管痛由腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻、擴(kuò)張引起的疼痛為腎絞痛。其特點(diǎn)是絞痛，呈陣發(fā)性，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安，大汗，伴惡心、嘔吐（一）疼痛2.膀胱痛3.前列腺痛4.陰囊痛5.陰莖痛 外科學(xué)（第9版）1.刺激癥狀（1）尿頻：病人感到有尿意的次數(shù)明顯增加，嚴(yán)重時(shí)幾分鐘排尿一次，每次尿量?jī)H

2、幾毫升 （2）尿急：一種突發(fā)的、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿。每次尿量很少，常與尿頻同時(shí)存在 （3）尿痛：排尿時(shí)感到尿道疼痛，可以發(fā)生在排尿初、中、末或排尿后。疼痛呈燒灼感，與膀胱、尿道或前列腺感染有關(guān)。尿痛常與尿頻、尿急相伴隨，三者同時(shí)出現(xiàn)，稱(chēng)為膀胱刺激癥狀 （二）下尿路癥狀2.梗阻癥狀（1）排尿困難：包含排尿躊躇、費(fèi)力、不盡感、尿線(xiàn)無(wú)力、分叉、變細(xì)、滴瀝等（2）尿流中斷（3）尿潴留外科學(xué)（第9版）3.尿失禁（1）持續(xù)性尿失禁：又稱(chēng)真性尿失禁，是指尿液持續(xù)地晝夜從膀胱或泌尿道瘺中流出，幾乎沒(méi)有正常的排尿，膀胱呈空虛狀態(tài) （2）充溢性尿失禁：又稱(chēng)假性尿失禁，是指膀胱功能完全失代償

3、，膀胱呈慢性擴(kuò)張，并且從未完全排空，當(dāng)膀胱過(guò)度充盈后，尿液會(huì)不斷溢出 （3）急迫性尿失禁：嚴(yán)重的尿頻、尿急而膀胱不受意識(shí)控制就開(kāi)始排尿 （4）壓力性尿失禁：當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高（咳嗽、噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)等）時(shí)，尿液不隨意地流出 4.遺尿除正常自主性排尿外，睡眠中出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的排尿 外科學(xué)（第9版）1.尿量正常人24小時(shí)尿量為10002000ml 尿量100ml/24h為無(wú)尿；尿量400ml/24h為少尿；尿量達(dá)30005000ml/24h為多尿；完全性無(wú)尿?yàn)槟蜷] （三）尿液改變外科學(xué)（第9版）2.尿的觀察（1）血尿：尿液中含有紅細(xì)胞，分為肉眼血尿和鏡下血尿 肉眼血尿?yàn)槿庋勰芤?jiàn)到血色的尿，通常在1000

4、ml尿中含1ml血液即肉眼可見(jiàn) 鏡下血尿?yàn)樾迈r尿離心后尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞3個(gè) （2）混濁尿：尿液混濁，常見(jiàn)有晶體尿、磷酸鹽尿、膿尿、乳糜尿等。膿尿是由于尿液中含大量白細(xì)胞，是泌尿系感染的表現(xiàn)。一般認(rèn)為，新鮮尿液離心后，尿沉渣鏡檢每高倍鏡視野白細(xì)胞5個(gè)提示尿路感染或炎癥 （3）氣尿：排尿同時(shí)有氣體與尿液一起排出 外科學(xué)（第9版）男性性功能障礙表現(xiàn)為性欲低下、勃起功能障礙、射精障礙（早泄、不射精和逆行射精）等 勃起功能障礙：持續(xù)或反復(fù)不能達(dá)到或維持足夠陰莖勃起以完成滿(mǎn)意性生活 早泄：2014年國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)早泄的定義為：從初次性交開(kāi)始，射精往往或總是在插入陰道1分鐘左右發(fā)生（原發(fā)性早泄），或

5、者射精潛伏時(shí)間有顯著縮短，通常少于三分鐘（繼發(fā)性早泄）；總是或幾乎總是不能延遲射精；消極的身心影響，如苦惱、憂(yōu)慮、沮喪和（或）躲避性生活等 （四）性功能障礙外科學(xué)（第9版）泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查第二節(jié)泌尿生殖系統(tǒng)的體格檢查采用視、觸、叩、聽(tīng)四種基本檢查方法 腎雙合診：病人仰臥位，檢查者用一只手置于肋脊角并向上托起脅腹部，另一只手在同側(cè)肋緣下進(jìn)行深部觸診。觸診過(guò)程中囑病人慢慢地深呼吸。腎隨呼吸上下移動(dòng) 檢查陰莖時(shí)需注意有無(wú)以下情況： 包莖：包皮外口過(guò)小，緊箍陰莖頭部，不能向上外翻者 包皮過(guò)長(zhǎng)：不能使陰莖頭外露，但包皮可以翻轉(zhuǎn)者 包皮嵌頓：包皮前口太小，一旦包皮向后越過(guò)陰莖頭后不能恢復(fù)到覆蓋陰莖

6、頭的狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致包皮充血和水腫 （一）體格檢查外科學(xué)（第9版）陰囊腫塊應(yīng)進(jìn)行陰囊透照試驗(yàn)，即將手電筒光源放置在腫物后方，可在暗室內(nèi)進(jìn)行。如透照出紅光提示腫塊為囊性、充滿(mǎn)液體，而不能透照出紅光提示為實(shí)性腫塊 直腸指檢：病人胸膝位或站立彎腰體位。檢查者在手指套上涂上足夠的潤(rùn)滑劑，并注意緩解病人的緊張情緒，輕柔、緩慢地將示指放入病人肛門(mén)、直腸進(jìn)行檢查。正常前列腺如栗子大小、較平，質(zhì)地韌、有彈性，后面能觸及中間溝，表面光滑 前列腺按摩：檢查前病人先排空膀胱，檢查者作直腸指檢，自前列腺兩側(cè)向中間溝，自上而下縱向按摩二、三次，再按摩中間溝一次，將前列腺液擠入尿道，并由尿道口滴出，直接收集前列腺液送驗(yàn) 外科

7、學(xué)（第9版）腎雙合診前列腺按摩外科學(xué)（第9版）1.尿液檢查2.腎功能檢查3.血清前列腺特異性抗原檢測(cè)具有前列腺組織特異性。血清PSA正常值為04ng/ml 4.前列腺液檢查5.精液分析包括精液顏色、量、pH、稠度、精子狀況及精漿生化測(cè)定 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）參數(shù)參考值下限精液體積（ml）1.5（1.41.7）精子總數(shù)（106）39（3346）精子濃度（106/ml）15（1216）總活力（PR+NP，%）40（3842）前向運(yùn)動(dòng)（PR，%）32（3134）存活率（%）58（5563）正常形態(tài)精子（%）4（34）精液常規(guī)參數(shù)外科學(xué)（第9版）1.導(dǎo)尿管用于引流尿液、解除尿潴留、測(cè)定殘余

8、尿、注入造影劑確定有無(wú)膀胱損傷等 2.尿道探條主要用于放置膀胱鏡前的準(zhǔn)備，治療尿道狹窄和膀胱頸攣縮 3.膀胱尿道鏡 可在尿道、膀胱內(nèi)進(jìn)行全面的檢查；用活檢鉗取病理學(xué)檢查標(biāo)本；經(jīng)雙側(cè)輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢；亦可進(jìn)行輸尿管套石術(shù)或放置輸尿管雙J管作內(nèi)引流 尿道狹窄、膀胱炎癥或膀胱容量過(guò)小不能作此檢查 （三）器械和內(nèi)鏡檢查外科學(xué)（第9版）4.輸尿管鏡和腎鏡 可直接窺查輸尿管、腎盂內(nèi)有無(wú)病變，亦可直視下取石、碎石，切除或電灼腫瘤，取病理學(xué)檢查標(biāo)本。禁忌證為未糾正的全身出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全、未控制的泌尿道感染、病變以下輸尿管梗阻及其他膀胱鏡檢查禁忌者等 5.前列腺

9、細(xì)針穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。適用于DRE發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)或PSA異常的病人 6.尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定測(cè)定尿路輸送、儲(chǔ)存、排出尿液的功能，為分析排尿障礙原因、選擇治療方式及評(píng)定療效提供客觀依據(jù)。目前臨床上主要用于診斷下尿路梗阻性疾病（如良性前列腺增生）、神經(jīng)源性排尿功能異常、尿失禁以及遺尿癥等 外科學(xué)（第9版）1.B超廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病的篩選、診斷和隨訪(fǎng)，亦用于介入治療 臨床上可用于確定腎腫塊性質(zhì)、結(jié)石和腎積水；測(cè)定殘余尿、測(cè)量前列腺體積等。亦用于檢查陰囊腫塊。在B超引導(dǎo)下，可行穿刺、引流及活檢等 近年超聲造影逐步開(kāi)展，由于不用有腎毒性的造影劑，可用于腎衰竭病人，亦用于禁忌作靜脈尿路造影

10、或不宜接受X線(xiàn)照射的病人。但超聲檢查有時(shí)受骨骼、氣體等的干擾而影響診斷的正確性 （四）影像學(xué)檢查外科學(xué)（第9版）2.X線(xiàn)檢查（1）尿路平片：可顯示腎輪廓、位置、大小，腰大肌陰影，不透光陰影以及骨性改變 （2）排泄性尿路造影：即靜脈尿路造影，能顯示尿路形態(tài)是否規(guī)則，有無(wú)擴(kuò)張、推移、壓迫和充盈缺損等；同時(shí)可了解分側(cè)腎功能。造影前應(yīng)作碘過(guò)敏試驗(yàn)。妊娠及腎功能?chē)?yán)重?fù)p害為禁忌證 （3）逆行腎盂造影：經(jīng)膀胱尿道鏡行輸尿管插管注入有機(jī)碘造影劑來(lái)顯示輸尿管和腎集合系統(tǒng)。適用于靜脈尿路造影顯示尿路不清晰或禁忌者 （4）順行腎盂造影：在B超指引下經(jīng)皮穿刺入腎盂，注入造影劑以顯示上尿路情況。適用于上述造影方法失敗或

11、有禁忌而懷疑梗阻性病變存在者 外科學(xué)（第9版）（5）膀胱造影：采用導(dǎo)尿管置入膀胱后注入造影劑，可顯示膀胱形態(tài)及其病變?nèi)鐡p傷、畸形、瘺管、神經(jīng)源性膀胱及膀胱腫瘤等 （6）血管造影（7）淋巴造影（8）精道造影（9）CT：適用于鑒別腎囊腫和腎實(shí)質(zhì)性病變，確定腎損傷范圍和程度，腎、膀胱、前列腺癌及腎上腺腫瘤的診斷和分期 外科學(xué)（第9版）3.磁共振成像能顯示被檢查器官組織的結(jié)構(gòu)和功能，并可顯示臟器血流灌注情況。對(duì)分辨腎腫瘤的良、惡性，判定膀胱腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁的深度、前列腺癌分期，確診偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊等，可以提供較CT更為可靠的依據(jù) 有起搏器或金屬支架的病人不宜行MRI 外科學(xué)（第9版）4.放射性核素顯

12、像（1）腎圖：是在兩個(gè)腎區(qū)測(cè)得的放射性核素活度與時(shí)間的函數(shù)曲線(xiàn)圖，可測(cè)定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無(wú)梗阻 （2）腎顯像：分靜態(tài)和動(dòng)態(tài)顯像。靜態(tài)顯像顯示核素在腎內(nèi)的分布圖像，而動(dòng)態(tài)顯像顯示腎吸收、濃集和排出核素顯像劑的全過(guò)程。能顯示腎形態(tài)、大小及有無(wú)占位病變，可了解腎功能、測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率和有效腎血流量 （3）腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像： 對(duì)腎上腺疾病有診斷價(jià)值，尤用于腎上腺占位性病變?nèi)缡茹t細(xì)胞瘤 （4）陰囊顯像：放射性核素血流檢查可判斷睪丸的存活及其能力，并可與對(duì)側(cè)的血流灌注相比較，如常用于懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)或精索內(nèi)靜脈曲張等 （5）骨顯像：可顯示全身骨骼系統(tǒng)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，如腎癌、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移 外科學(xué)（第9版）腎臟B超正常腎臟尿路平片雙腎結(jié)石以下是幾種常用的影像學(xué)檢查的結(jié)果，可幫助同學(xué)們更直觀地了解不同病變的影像學(xué)表現(xiàn)。排泄性尿路造影左腎盂腎盞積水?dāng)U張，考慮腎