人衛(wèi)版外科學顱內壓增高和腦疝課件

1、第十七章 顱內壓增高和腦疝 第一節(jié) 概述第二節(jié) 顱內壓增高第三節(jié) 腦疝概述第一節(jié)顱內壓的形成顱腔、腦組織、腦脊液和血液是顱內壓形成的物質基礎顱縫閉合后顱腔的容積固定不變，約為14001500 ml顱腔內的上述三種內容物，使顱內保持一定的壓力，稱為顱內壓（intracranial pressure, ICP）成人的正常顱內壓為70200 mmH2O, 兒童為50100 mmH2O一、顱內壓的形成與正常值外科學（第9版）顱內壓的調節(jié)血壓和呼吸可引起顱內壓的小范圍波動 主要依靠腦脊液的分布和分泌的變化來調節(jié)顱內壓增高時，腦脊液的分泌較前減少而吸收增多 當顱內壓降低時，腦脊液的分泌增加，而吸收減少 顱

2、內容積超過5%的臨界范圍，會產(chǎn)生顱內壓增高 二、顱內壓調節(jié)與代償外科學（第9版）顱內體積/壓力曲線顱內壓增高的原因顱內占位性病變擠占了顱內空間，如顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。腦組織體積增大，如腦水腫。腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水。腦血流過度灌注或靜脈回流受阻，見于腦腫脹、靜脈竇血栓等。先天性畸形使顱腔的容積變小，如狹顱癥、顱底凹陷癥等。三、顱內壓增高的原因外科學（第9版）硬膜外血腫硬膜下血腫外科學（第9版）顱內血腫外科學（第9版）外科學（第9版）顱咽管瘤外科學（第9版）腦膜瘤外科學（第9版）畸胎瘤（4月齡兒）腦內膿腫外科學（第9版）腦結核瘤外科學（第9版）顱內寄生蟲

3、病腦囊蟲外科學（第9版）外科學（第9版）靜脈竇血栓外科學（第9版）動靜脈畸形（AVM）外科學（第9版）腦積水年齡病變擴張速度（顱內病變體積擴增與顱內壓上升呈現(xiàn)指數(shù)曲線） 病變部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身系統(tǒng)性疾病 （一）影響顱內壓增高因素四、顱內壓增高病理生理由于代償機制的存在，顱內壓最初不會升高當顱內壓已經(jīng)很高，很小的體積變化即可導致顱內壓明顯升高外科學（第9版）顱內體積/壓力關系曲線腦血流量的降低，造成腦缺血甚至腦死亡 腦移位和腦疝 腦水腫 庫欣（Cushing）反應 胃腸功能紊亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫 （二）顱內壓增高后果四、顱內壓增高病理生理腦血流量Low BP or ICPHig

4、h BPCPP = MAP - ICPCBF maintaineddespite腦灌注壓CPP變化但腦血流量維持不變外科學（第9版）顱內壓增高第二節(jié)彌漫性顱內壓增高：由于顱腔狹小或腦實質體積增大而引起，其特點是顱腔內各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差。 局灶性顱內壓增高：因顱內有局限的擴張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠處，造成顱內各腔隙間的壓力差，易形成腦疝。（一）根據(jù)顱內壓增高范圍可分為兩類 一、顱內壓增高類型外科學（第9版）急性顱內壓增高：見于急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓性腦出血等。其病情發(fā)展快，顱內壓增高所引起的癥狀和

5、體征嚴重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈。 亞急性顱內壓增高：病情發(fā)展較快，顱內壓增高的反應較輕，多見于顱內惡性腫瘤、轉移瘤及各種顱內炎癥等。 慢性顱內壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無顱內壓增高的癥狀和體征，多見于生長緩慢的顱內良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。 （二）根據(jù)病變進展速度，顱內壓增高可分為三類 一、顱內壓增高類型外科學（第9版）引起顱內壓增高的常見疾病 顱腦損傷 顱內腫瘤：腫瘤的大小、部位、性質和生長速度都會影響顱內壓的演進 顱內感染 腦血管疾病 腦寄生蟲病 顱腦先天性疾病 良性顱內壓增高 腦缺氧二、引起顱內壓增高的常見疾病 外科學（第9版）臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫意識障

6、礙及生命體征變化 其他癥狀和體征三、顱內壓增高的臨床表現(xiàn)顱內壓增高典型表現(xiàn)，稱為顱內壓增高“三主征”外科學（第9版）視乳頭水腫診斷當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內壓增高診斷可以確診。小兒反復嘔吐及頭圍迅速增大，成人進行性劇烈的頭痛、進行性癱瘓及視力進行性減退等，都應考慮到有顱內病變可能。 對于臨床疑診病例，應及時選擇恰當?shù)妮o助檢查 四、顱內壓增高的診斷外科學（第9版）輔助檢查電子計算機線斷層掃描（CT） 磁共振成像（MRI） 數(shù)字減影血管造影（DSA） 線攝片 腰椎穿刺 顱內壓監(jiān)測 四、顱內壓增高的診斷外科學（第9版）治療原則一般處理病因治療藥物治療降低顱內壓激素亞低溫冬眠療

7、法腦脊液體外引流巴比妥治療過度換氣對癥治療：鎮(zhèn)痛、抗癲癇、鎮(zhèn)靜五、顱內壓增高的治療原則外科學（第9版）一般處理凡有顱內壓增高的病人，應留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化。符合顱內壓監(jiān)測指征者，宜通過監(jiān)測指導治療。頻繁嘔吐者應暫禁食，以防吸入性肺炎。補液應量出為入，補液過多可促使顱內壓增高惡化，補液不足可引發(fā)血液濃縮。用輕瀉劑來疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內壓驟然增高。對昏迷的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術，防止因呼吸不暢而使顱內壓更加增高。 五、顱內壓增高的治療原則外科學（第9版）腦疝第三節(jié)腦組織在壓力梯度驅使下，被擠入小腦幕裂孔、枕骨大孔、

8、大腦鐮下間隙等生理性間隙或病理性孔道中，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓，從而出現(xiàn)一系列臨床綜合征，稱為腦疝。一、解剖學基礎外科學（第9版）小腦幕切跡處的局部解剖關系（由幕下向上看時所見）常見病因各種顱內血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內血腫大面積腦梗死顱內腫瘤顱內膿腫、顱內寄生蟲病及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素，如對顱內壓增高病人進行腰椎穿刺，使顱腔和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔壓力差增大，進而促發(fā)腦疝二、病因及分類外科學（第9版）分類：根據(jù)移位的腦組織或其通過的硬腦膜間隙/孔道進行命名顳葉鉤回疝或小腦幕切跡疝為顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下小腦扁桃體疝或枕骨大孔疝為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕

9、骨大孔推擠向椎管內扣帶回疝或大腦鐮下疝一側半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側二、病因及分類外科學（第9版）大腦鐮下疝（上）、小腦幕切跡疝（中）和枕骨大孔疝（下）示意圖病理學小腦幕切跡疝：移位的腦組織疝入小腦幕切跡下方，腦干受壓移位。由于同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱，同側動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣，導致枕葉皮層缺血壞死。枕骨大孔疝：延髓直接受壓，病人可迅速出現(xiàn)呼吸驟停。腦疝發(fā)生時，腦脊液循環(huán)通路進一步受阻，加劇了顱內壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。 三、病理學外科學（第9版）小腦幕切跡疝顱內壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，

10、與進食無關的頻繁嘔吐。頭痛程度進行性加重伴煩躁。瞳孔改變：病初患側瞳孔變小，對光反射遲鈍，隨病情進展患側動眼神經(jīng)麻痹，患側瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失。影響腦干血供時，由于腦干內動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側瞳孔散大，對光反射消失，此時病人多已處于瀕死狀態(tài)。運動障礙：表現(xiàn)為病變對側肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。意識改變：由于腦干內網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。生命體征紊亂：腦干內生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常四、臨床表現(xiàn)外科學（第9版）枕骨大孔疝由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內壓增高病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識障礙出現(xiàn)較晚因腦干缺